Обзор
Человеческий организм не может быстро адаптироваться к низкому давлению, низкой кислородной среде в районе плато, и симптомы заболевания разнообразны, часто появляются одышка, кашель, откашливание белой или пенистой мокроты, учащенное сердцебиение, головокружение, головная боль и т.д. Постельный режим, кислородная терапия, снижение высоты над уровнем моря в сочетании с медикаментозным лечением, несвоевременное лечение может привести к смерти, большинство своевременных методов лечения можно вылечить!
Определение
Под болезнью плато понимается группа заболеваний, при которых гипоксия является ярким проявлением, возникающим вследствие недостаточной адаптации к условиям плато у людей, мигрирующих с равнин на плато и находящихся там непродолжительное время.
Высокогорную болезнь можно разделить на острую высокогорную болезнь, хроническую высокогорную болезнь, причем первую можно разделить на три типа, которые могут пересекаться или сосуществовать друг с другом: острая высокогорная реакция, высокогорный отек легких и высокогорный отек головного мозга.
Высотный отек легких (ВООЛ) — это серьезное заболевание плато с острым началом, быстрым развитием и летальным исходом, которое в большинстве случаев развивается на фоне острой реакции высокогорья и представляет собой разновидность некардиогенного отека легких, который обычно развивается в течение 1-3 дней после быстрого попадания в зону плато (часто называемую более 3000 м над уровнем моря) [ 1,2 ].
Платообразный отек легких начинается с острой высотной болезни, сопровождающейся такими типичными симптомами, как тахикардия, диспноэ, усиление сухого кашля и откашливание розовой пенистой мокроты.
Чем быстрее происходит набор высоты и чем выше достигнутая высота, тем чаще начинается заболевание и тем тяжелее симптомы.
Заболеваемость
Частота высокогорного отека легких (ВОДЛ) составляет от 0,6 до 6% на высоте 4500 м над уровнем моря и от 2 до 15% на высоте 5500 м над уровнем моря.
У пациентов, ранее перенесших HAPE, частота рецидивов достигает 60% [ 1 ].
Этиология.
Основной причиной высокогорного отека легких является острая гипоксия, а патогенез сложен.
Причины заболевания
Заболевание может развиться у любого человека, отправившегося на плато, из-за неспособности быстро адаптироваться к среде с низким давлением и низким содержанием кислорода [ 3 ]. Предрасполагать к развитию заболевания может избыточное потребление соли, быстрый подъем на высоту, перенапряжение, холод, респираторные инфекции, прием снотворных препаратов, а также наличие в прошлом высокогорного отека легких.
Патогенез
Патогенез платообразного отека легких сложен.
Вследствие снижения атмосферного давления и парциального давления кислорода в районе плато при попадании организма в район плато с равнины возникает гипоксия. Для того чтобы приспособиться к среде с низким содержанием кислорода, организму необходимы адаптивные изменения. Однако способность человека адаптироваться к гипоксии в условиях плато ограничена, и гипоксия может легко возникнуть при слишком большой высоте над уровнем моря и слишком быстром наборе высоты.
Острая гипоксия вызывает спазм мелких легочных артерий, а продолжающийся спазм мелких артерий приводит к увеличению сопротивления легочного кровообращения, заметному повышению давления в легочных капиллярах, увеличению проницаемости сосудистой стенки, усилению экссудации плазмы и возникновению легочной артериальной гипертензии, вызывающей отек легких на плато.
Из-за препятствия коагуляционному и фибринолитическому механизмам в мелких легочных артериях и капиллярах образуются микротромбы, блокирующие кровоток, в результате чего вся кровь легких перемещается в непроходимую область, что приводит к резкому увеличению кровотока и давления в местных капиллярах, а вода экссудируется в интерстиций и альвеолы.
Кроме того, острая гипоксия может вызывать повреждение альвеолярной стенки и легочных капилляров, уменьшение количества активных веществ на поверхности альвеол, высвобождение вазоактивных веществ, усугубление повреждения и утечки эндотелия легочных капилляров и способствовать усугублению отека легких [ 4-7 ].
Симптомы.
Когда пациенты попадают в зону плато, у них сначала возникают проявления острой реакции плато, а типичные симптомы платообразного отека легких появляются в основном в течение 1~3 дней, а у небольшого числа людей могут развиться и через 10 дней [ 4-5 ].
Острая реакция плато
Могут возникать головокружение, двойная боль в лобной области, короткое или слегка ускоренное сердцебиение, чувство сдавленности в груди, одышка, анорексия, тошнота, рвота, утомляемость. У некоторых людей появляются синяки на губах и ногтях.
Легкие случаи обычно проходят через 24-48 часов пребывания на плато и исчезают через несколько дней.
У некоторых людей может развиться платообразный отек легких и/или платообразный отек головного мозга.
Типичные симптомы
Основные симптомы
Одышка
Начиная с ранней стадии, когда появляется чувство стеснения в груди и одышка, постепенно усиливается до появления одышки, которая становится более явной после подъема на склон и быстрой ходьбы.
По мере ухудшения состояния постепенно развивается одышка в покое. Пациентам часто приходится садиться на край кровати или на стул, чтобы облегчить одышку.
Кашель
На ранних стадиях заболевания это может быть легкий сухой кашель, в основном при подъеме или быстрой ходьбе; при ухудшении состояния сухой кашель может появляться и в состоянии покоя.
Из-за изменения климата в высокогорье его часто принимают за кашель, вызванный инфекцией верхних дыхательных путей.
По мере прогрессирования заболевания откашливается белая мокрота, а в тяжелых случаях — розовая пенистая кровянистая мокрота.
Учащенное сердцебиение
На поздних стадиях заболевания может развиться тяжелая гипоксемия, вызывающая компенсаторную тахикардию — стойкое учащенное сердцебиение, которое может сопровождаться значительным увеличением частоты сердечных сокращений и даже чувством паники.
Другие симптомы
У некоторых пациентов может развиться низкоградусная лихорадка, при этом температура тела обычно не превышает 38°С.
Возможно усиление таких симптомов, как усталость, головная боль, головокружение, а в тяжелых случаях — потеря реакции, сонливость или даже кома.
Осложнения
Острая горная болезнь
Также известна как острая высотная болезнь.
Доля пациентов с острой горной болезнью в сочетании с платообразным отеком легких может достигать 50% [1].
В основном у пациентов наблюдаются головная боль, утомляемость, потеря аппетита, тошнота или рвота [8].
Обычно он проходит через 24-48 часов пребывания на плато.
Платообразный отек головного мозга
Также известен как нейрогенная высотная болезнь.
Около 14% пациентов с платообразным отеком легких могут осложниться платообразным отеком головного мозга [1].
В основном у пациентов наблюдаются сильная головная боль, непрекращающаяся рвота, затруднение движений, ригидность, сонливость, нарушение сознания и даже кома, которая в тяжелых случаях может быть опасной для жизни [9].
Обращение за медицинской помощью
При раннем начале острой высотной болезни рекомендуется обратиться к врачу, не дожидаясь появления типичных симптомов высотного отека легких.
Медицинский факультет
Респираторная медицина
При появлении на больших высотах головокружения, головной боли, стеснения в груди и других подозрительных на острую высотную болезнь реакций рекомендуется своевременно обратиться в отделение респираторной медицины.
Отделение неотложной помощи
При появлении таких симптомов, как сильное головокружение или головная боль, затрудненное дыхание или потеря сознания, рекомендуется своевременно обратиться в отделение неотложной помощи или позвонить по телефону экстренной помощи 120.
Подготовка к оказанию медицинской помощи
Подготовка к лечению: регистрация, подготовка документов, общие проблемы
Советы по оказанию медицинской помощи
Для облегчения прохождения медицинских осмотров и обследований рекомендуется носить свободную одежду и избегать ношения одежды из металла.
Пациентки, которые беременны или готовятся к беременности, должны своевременно сообщить об этом врачу.
Список для подготовки
Контрольный список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.
Какие дискомфортные ощущения возникают сейчас? Какие симптомы наиболее серьезны?
Есть ли головокружение, головная боль, стеснение в груди, паника, одышка, хуже ли в положении лежа, есть ли отеки обеих нижних конечностей? Имеется ли значительная корреляция с повышением высоты?
Имеется ли кашель? Как долго присутствует кашель? Что его усиливает или облегчает?
Есть ли мокрота? Как выглядит мокрота?
Есть ли другие неприятные ощущения, такие как лихорадка, недомогание, тошнота, потеря аппетита?
Контрольный список истории болезни
Была ли в последнее время поездка из района с низкой высотой над уровнем моря в район с высокой высотой над уровнем моря? Возникало ли подобное состояние во время предыдущих поездок в высокогорные районы?
Испытывали ли Вы ранее дискомфорт при нахождении на низкой высоте?
Имеются ли ранее хронические заболевания дыхательных путей, такие как ХОБЛ, бронхиальная астма?
Любые хронические сердечно-сосудистые заболевания, например, сердечная недостаточность, гипертония?
Недавно подвергались воздействию холода?
Контрольный список
Результаты анализов за последнюю 1 неделю, которые можно принести на прием к врачу
Лабораторные исследования: анализ крови, тропонин, мозговой натрийуретический пептид, коагуляционная функция.
Визуализационные исследования: рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки, УЗИ грудной клетки, эхокардиография.
Электрокардиограмма.
Список медикаментов
Лекарства, использовавшиеся в течение последней 1 недели, иметь при себе, если они имеются в коробке или упаковке
Блокаторы кальциевых каналов: например, нифедипин, амлодипин и т.д.
Глюкокортикостероиды: например, дексаметазон, гидрокортизон и т.д.
Диуретики: например, гидрохлоротиазид, таблетки спиронолактона, фуросемид и др.
Диагностика
В процессе диагностики высотной болезни необходимо расспросить анамнез, наблюдать за признаками и симптомами, провести ряд необходимых медицинских обследований, а также обратить внимание на дифференциацию.
Основа диагностики
Анамнез
Пациент недавно (чаще всего в течение 10 дней) прибыл на большую высоту (чаще всего более 3000 м) с небольшой высоты.
Клинические проявления
Симптомы
Кашель, одышка, головокружение, головная боль, учащенное сердцебиение.
Физикальные признаки
При аускультации выявляются распространенные влажные хрипы в легких с обеих сторон, часто сопровождающиеся выделением мокроты, которая нередко маскируется хрипами.
Частота сердечных сокращений заметно увеличена, у некоторых пациентов отмечается ветродуйный систолический шум I-III степени в области трехстворчатого клапана и при аускультации легочного клапана.
На губах, мочках ушей, лице, языке и ногтях появляются различной степени выраженности кровоподтеки.
В очень редких случаях у тяжелых пациентов отмечается налет в яремной вене, гепатомегалия и двусторонние отеки нижних конечностей.
Лабораторные тесты
Обычные анализы крови
Может наблюдаться умеренный лейкоцитоз.
При длительном течении заболевания количество эритроцитов может превышать 7,0 х 1012/л, концентрация гемоглобина — более 180 г/л, гематокрит — более 60%.
Тропонин
В основном используется для определения того, привела ли гипоксия к повреждению миокарда вследствие ишемии и гипоксии.
У пациентов с повреждением миокарда тропонин в сыворотке крови может быть повышен.
Мозговой натрийуретический пептид
Используется в основном для оценки функции сердца.
У пациентов может быть повышен уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) и предшественника мозгового натрийуретического пептида (pro-BNP) в сыворотке крови, что свидетельствует о наличии сердечной недостаточности.
Визуализация грудной клетки
Рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки является наиболее часто используемым скрининговым методом.
На рентгенограммах грудной клетки пациентов с высокогорным отеком легких видны диффузные пестрые или мутные тени в легочных полях с обеих сторон, а также точечные или узловатые тени.
Наиболее выраженные участки распространения теней прилегают к холмикам легких, которые веерообразно расширяются кнаружи по типу «крыла летучей мыши» или «бабочки», в то время как верхушки и основания легких вовлекаются редко.
В легких случаях или на ранних стадиях заболевания может наблюдаться только утолщение легочного рисунка, в тяжелых случаях — плевральный выпот.
КТ грудной клетки
КТ грудной клетки позволяет более четко выявить лоскутно-стекловидные и солидные тени в легких, используется в основном для идентификации с другими заболеваниями и не является рутинным исследованием.
УЗИ грудной клетки
УЗИ грудной клетки обычно используется для выявления высокогорного отека легких в отдаленных районах, где визуализация грудной клетки недоступна.
При УЗИ грудной клетки выявляется «знак хвоста кометы» (веерообразное распространение с поверхности легких), что подтверждает диагноз высокогорного отека легких.
Электрокардиография
Электрокардиограмма (ЭКГ) обязательна при платообразном отеке легких для оценки частоты сердечных сокращений, ишемии миокарда и гипоксии.
У пациентов могут наблюдаться различные изменения ЭКГ, включая синусовую тахикардию, отклонение электрической оси вправо, блокаду ветвей правого пучка, легочную Р-волну или Р-волну с зубцом, инвертированную Т-волну, уменьшение сегмента S-T.
По мере улучшения или разрешения клинических симптомов ЭКГ приходит в норму.
Эхокардиография
С помощью эхокардиографии можно определить сердечную функцию пациента, наличие или отсутствие повышенного давления в легочной артерии и аномального движения межжелудочковой перегородки.
Диагностические критерии
Диагноз высотной болезни может быть поставлен при наличии следующих условий
Начало заболевания после выхода на большую высоту или плато.
Наличие типичных симптомов, описанных в предыдущих параграфах, причем симптомы четко связаны с высотой, скоростью подъема и отсутствием периода акклиматизации.
Исключение сопутствующих заболеваний, напоминающих проявления высотной болезни.
Очевидна эффективность кислородотерапии или эвтаназии.
Дифференциальный диагноз
Болезнь следует дифференцировать от пневмонии, плато-бронхита, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта легкого, пневмоторакса и других причин отека легких (например, фармакологического или нейрогенного отека легких), только две из которых перечислены ниже.
Инфекции легких
Сходства
У обоих пациентов могут наблюдаться такие клинические проявления, как кашель, мокрота, одышка и лихорадка.
При обследовании может выявляться гипоксемия, повышенное количество лейкоцитов в обычном анализе крови, а при визуализации грудной клетки — лоскутное изображение легких.
Различия
У пациентов с пневмонией может наблюдаться высокая лихорадка (температура >39°C), часто сопровождающаяся кашлем с желтой мокротой.
У пациентов с пневмонией более выражено повышение уровня лейкоцитов в крови, а также могут быть значительно повышены такие маркеры воспаления, как кальцитониноген и С-реактивный белок.
Присутствуют признаки патогенеза, например, культура мокроты, положительные результаты теста на нуклеиновые кислоты.
Эмпирическая антибиотикотерапия часто оказывается эффективной.
Тромбоэмболия легочной артерии
Сходства
Оба заболевания могут сопровождаться болью в груди, учащенным сердцебиением и одышкой.
Различия
Пациенты с тромбоэмболией легочной артерии часто испытывают сильную боль в груди.
Сывороточный D-димер значительно повышен.
На рентгенограмме грудной клетки нет явной лоскутной тени легкого, лишь у небольшого числа пациентов с инфарктом легкого можно увидеть клиновидные очаги поражения.
КТ легочных артерий позволяет предположить локальные дефекты наполнения в пораженных легочных артериях. Ультразвуковое исследование вен обеих нижних конечностей часто позволяет предположить тромбоз.
Лечение
Цель лечения: улучшение симптомов, устранение отека легких, профилактика осложнений и снижение смертности.
Принципы лечения: раннее распознавание, раннее лечение, абсолютный постельный режим, активная оксигенотерапия, снижение высоты над уровнем моря, комбинированная лекарственная терапия, направленная на снижение давления в легочной артерии и улучшение отека легких [4-5,9-10].
Общее лечение
Покой и тепло
Абсолютный постельный режим, полусидячее положение или положение с высокой подушкой.
Уделяйте внимание поддержанию тепла и избегайте переохлаждения.
Кислородная терапия
Кислородная терапия является первой линией лечения отека легких в высокогорье. Все пациенты должны получать кислород, часто через лицевую маску.
При тяжелой гипоксии можно использовать высокопоточный непрерывный кислород (10 л/мин), обычно не более 24 часов, а затем перейти на низкопоточный непрерывный кислород (2-4 л/мин), чтобы избежать кислородной токсичности [5].
Для тех, кто совершает пешие прогулки или походы на большой высоте, портативная гипербарическая камера, имеющая небольшой вес, более удобна, чем обычные баллоны со сжатым кислородом. Она может эффективно облегчить состояние.
Перевод на меньшую высоту
Снижение высоты над уровнем моря не является необходимой мерой для лечения.
Однако в отдаленных районах, где кислородная терапия недоступна, при подозрении на высокогорный отек легких рекомендуется быстро переместиться в район ниже 3 000 м, где кислородная терапия доступна.
При неэффективности кислородной терапии также рекомендуется немедленный перевод на более низкую высоту.
Препараты
Нифедипин
У пациентов, которых невозможно своевременно транспортировать, сублингвальный или пероральный прием нифедипина может снизить давление в легочной артерии и улучшить оксигенацию, тем самым уменьшая симптомы.
Инъекция аминофиллина
Вводится путем медленной равномерной внутривенной инъекции.
Известно, что аминофиллин снимает бронхоспазм, обладает кардиотоническим, диуретическим действием и значительно снижает давление в легочной артерии.
Глюкокортикоиды
К часто используемым препаратам относятся гидрокортизон и дексаметазон.
Они вводятся внутривенно капельно, и длительность лечения должна контролироваться.
Диуретики
Таблетки гидрохлоротиазида или спиронолактона могут назначаться перорально в легких случаях, а в тяжелых случаях чаще всего используется внутривенное введение фуросемида.
Они позволяют уменьшить объем крови, снизить нагрузку на сердце и улучшить его работу.
Другие препараты
При наличии быстро развивающейся фибрилляции предсердий применяют дигиталис и антитромбоцитарные препараты (аспирин, дипиридамол, тиклопидин или цилостазол).
Прогноз
Прогноз у разных пациентов не одинаков и зависит от ряда факторов.
Лечение
Высокогорный отек легких протекает остро, тяжело и характеризуется высокой смертностью. Показано, что без активного лечения погибает до 50% пациентов с высокогорным отеком легких. При активном лечении смертность может быть снижена примерно до 14% [1].
Прогностические факторы
На прогноз платообразного отека легких влияет целый ряд факторов, улучшить прогноз можно с помощью следующих факторов, среди которых решающее значение имеют раннее распознавание и раннее лечение.
Раннее распознавание и лечение.
Менее тяжелое течение заболевания.
Отличное стационарное лечение.
Опытные врачи.
Хорошее сотрудничество пациента с лечащим врачом.
Daily
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Легкая и легкоусвояемая диета, отказ от таких продуктов, как жирное мясо, бекон, жареная пища, шоколад и т.д., которые могут усугубить симптомы тошноты и рвоты.
Образ жизни
Абсолютный постельный режим и отказ от физических нагрузок.
Избегать простудных заболеваний.
Сохранять стабильное настроение, избегать гнева и нетерпения.
Мониторинг заболевания
Наблюдайте за тем, улучшаются ли синяки на губах и во рту, глядя в зеркало, и непосредственно наблюдайте за тем, как цвет ногтей постепенно возвращается к красному.
Самостоятельно проследите, улучшаются ли такие симптомы, как головокружение, головная боль и одышка.
Обращайте внимание на изменения насыщения крови кислородом.
Профилактика
Профилактика высокогорного отека легких очень важна, и следующие меры помогут снизить риск развития заболевания.
Перед выходом на плато необходимо пройти строгий медицинский осмотр, а лицам с серьезными сердечно-сосудистыми или респираторными заболеваниями не следует выходить на плато.
Относитесь к высотной болезни серьезно, но не бойтесь ее чрезмерно.
Заранее узнайте высоту места назначения и контролируйте скорость выхода на плато. Если есть достаточно времени, рекомендуется не превышать 300 м/сутки.
В течение недели после выхода на плато избегайте напряженных физических нагрузок и постепенно увеличивайте их количество.
Достаточно отдыхайте и не допускайте переутомления.
Держите тепло и избегайте холода.
Носите с собой портативный кислородный баллон.
Если в прошлом наблюдался платообразный отек легких, вероятность его повторения высока, можно использовать профилактические средства, препаратами выбора являются дексаметазон, ацетазоламид, нифедипин и др.
При возникновении острой реакции плато необходимо незамедлительно провести лечение, чтобы избежать усугубления платообразного отека легких.