Цель лечения артериовенозных мальформаций мозга — предотвратить кровотечение, уменьшить или исправить «обкрадывание мозга», улучшить кровоснабжение тканей мозга, облегчить неврологический дефицит, контролировать эпилепсию и улучшить жизнь пациента. Современные методы лечения включают консервативное лечение, микрохирургическую резекцию, эндоваскулярную интервенционную эмболизацию и стереотаксическую радиотерапию, а также комбинацию этих методов.
Консервативное лечение: Консервативное лечение следует использовать для тех, кто старше, имеет только эпилептические симптомы или локализацию в важных функциональных областях мозга и глубокие поражения мозга или обширные поражения, которые не подходят для операции. Основными целями консервативного лечения являются предотвращение или остановка кровотечения и повторного кровотечения, контроль эпилепсии и облегчение симптомов.
(1) Поддерживайте нормальный режим дня: избегайте напряженных физических нагрузок, перепадов настроения и перенапряжения, следите за работой кишечника, при гипертонии адекватно снижайте артериальное давление. Для тех, у кого наблюдается кровотечение, необходим абсолютный постельный режим на срок от 1 до 6 недель.
(2) Противоэпилептическое лечение: Выберите противоэпилептические препараты в соответствии с типом эпилепсии и придерживайтесь регулярного приема лекарств в течение длительного времени, чтобы контролировать приступы. Фенитоин натрия, фенобарбитал или парацетамол могут быть предпочтительными при больших и ограниченных припадках, фенитоин натрия, карбамазепин, нитразепам и вальпроат натрия — при психомоторных припадках, а этосуксимид, вальпроат натрия и клоназепам — при мелких припадках. Постепенное снижение дозы лекарств обычно рассматривается только после 2-3 лет полного контроля приступов.
(3) Симптоматическое лечение: больных с кровоизлиянием можно лечить симптоматически как субарахноидальное кровоизлияние. Тем, у кого повышено внутричерепное давление, можно давать обезвоживающие средства, такие как маннитол, чтобы снизить внутричерепное давление. Если гематома большая и повышение внутричерепного давления сильное, целесообразно хирургическое удаление гематомы. Выбор различных препаратов для симптоматического лечения в соответствии с симптомами пациента для облегчения симптомов пациента и т.д.
(4) Профилактика повторного кровотечения: для профилактики повторного кровотечения можно попробовать использовать коагулянтные препараты, такие как аминометилбензойная кислота и аминогексановая кислота, однако их эффективность нуждается в дальнейшем подтверждении.
2. Микрохирургическая резекция: Применение микрохирургических методов значительно улучшило показатели полной хирургической резекции церебральных АВМ. На сегодняшний день хирургическая резекция остается одним из лучших методов полного лечения этого заболевания.
Отбор случаев хирургической резекции АВМ.
① Лица с историей внутричерепного кровоизлияния и церебральной ангиографией, показывающей АВМ от 1 до 3,5 класса, включая те, которые расположены в функциональном мозге, медиальной стороне мозга, боковой щели, мозолистом теле, боковых желудочках, паравентрикулярной, интрастриарной капсуле таламуса, полушариях мозжечка и червях мозжечка, должны быть рассмотрены для хирургической резекции. Однако к поражениям, расположенным в гипоталамусе, стволе мозга и понтоцеребеллярном роге мозжечка и вокруг них, следует относиться с осторожностью; выжить после кровоизлияния достаточно непросто, а хирургическая травма может иметь крайне серьезные последствия.
(② Нет истории внутричерепного кровоизлияния, расположенные в поверхностных нефункциональных областях мозга, передней и средней лобной, теменной и медиальной затылочной долях и т.д., с avm <5 см в диаметре, могут быть удалены хирургическим путем как вариант. (iii) отсутствие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния, но наличие следующих симптомов: трудноизлечимая эпилепсия, которую не удается контролировать с помощью лекарств, или тяжелые прогрессирующие неврологические нарушения и т.д. Удаление поражения может помочь улучшить симптомы. ④ Крупные АВМ с высоким кровотоком с резекцией поражения в течение 1-2 недель после эндоваскулярного вмешательства для эмболизации части основной кровоснабжающей артерии. ⑤ Пациенты с острым внутричерепным кровоизлиянием должны быть срочно прооперированы, если внутримозговая гематома привела к образованию угрожающей жизни мозговой грыжи, и, как правило, основной целью является удаление гематомы и снижение внутричерепного давления для спасения жизни, если только перед операцией не была проведена церебральная ангиография и не может быть рассмотрена возможность резекции АВМ. Резекция АВМ обычно проводится после улучшения и стабилизации общего состояния и неврологической функции, а дальнейшая церебральная ангиография должна проводиться при соответствующей подготовке. 3D-КТА в настоящее время является важным инструментом для определения местоположения и размера поражений АВМ в острой фазе кровотечения и может помочь при удалении гематом. (6) В качестве противопоказаний следует рассматривать пожилых пациентов, пациентов с сердечно-легочной функцией, не переносящих анестезию и операцию, а также пациентов с другими серьезными системными заболеваниями, у которых резекция АВМ не поможет улучшить качество или продолжительность выживания. (vii) Возможные осложнения и последствия процедуры, которые могут повлиять на профессию пациента, особенно в случае АВМ, которые не кровоточат и иногда обнаруживаются без каких-либо клинических проявлений, пациенту и его родственникам необходимо дать полностью понять цель и последствия процедуры и сделать выбор лечения после взвешивания всех "за" и "против". 3. Эндоваскулярная интервенционная эмболизация: Эндоваскулярное лечение началось в 1960-х годах и в основном используется для глубоких АВМ, которые трудно поддаются хирургическому лечению, так что поражение уменьшается в размерах или полностью окклюзируется, чтобы облегчить операцию или радиотерапию. Однако в качестве самостоятельного метода лечения АВМ эндоваскулярное лечение имеет существенные ограничения, и лишь в некоторых случаях с небольшим количеством простых структур в артериях кровоснабжения можно вылечиться только с помощью эмболизации. Процент излечения только с помощью эмболизации составляет около 10-15%, а еще 50% поражений уменьшаются до такой степени, что их можно лечить с помощью радиотерапии или хирургии. Поэтому эмболизация часто используется в качестве дополнения к хирургическому вмешательству или радиотерапии. Основными рисками эндоваскулярного лечения являются. (i) интраоперационное кровотечение, которое возникает в 7-11% случаев, часто во время катетеризации или в результате неточного позиционирования эмболизационного материала для эмболизации вены; в этом случае часто требуется экстренная операция. (ii) Существует риск вовлечения нормальной кровоснабжающей артерии во время эмболизации, что может привести к ишемическим осложнениям. (iii) Реканализация после лечения. (iv) Интраоперационный вазоспазм, приводящий к затрудненному извлечению, прилипанию катетера к сосуду и его отсоединению, требующий экстренного хирургического вмешательства. Развитие технологии суперселективных катетеров и применение различных новых методик привело к постоянному повышению эффективности эндоваскулярного лечения, особенно в плане профилактики ишемических осложнений. 4, стереотаксическая радиотерапия: лучевая терапия - это терапия, проводимая в последние 20 лет, с важными γ-ножом, χ-ножом, пучком протонов, линейным ускорителем и т.д. Это использование современных передовых стереотаксических и компьютерных систем для внутричерепных целей, используя высокую дозу облучения, излучение с нескольких направлений, нескольких углов, чтобы точно собрать цель, вызывая радиобиологический ответ, чтобы лечить болезнь методом. Однако клинические наблюдения последних лет показали, что частота окклюзии после радиотерапии увеличивается год от года, при этом частота окклюзии составляет 32%, 50% и 80% на 2-й, 3-й и 4-й годы после радиотерапии соответственно. Принято считать, что скорость окклюзии после лечения АВМ тесно связана с объемом АВМ в головном мозге и полученной дозой облучения. Продолжительность этого периода очень важна для оценки ее эффективности, так как возможность кровоизлияния и радиологической реакции ткани мозга во время полной окклюзии порочного сосудистого образования после лучевой терапии все еще остается основным фактором, ограничивающим ее применение. Радиотерапия не эффективна при поражениях >3 см и имеет высокий процент осложнений, поэтому в настоящее время она используется в основном при авм диаметром <3 см, глубоком и агрессивном расположении, поражениях основных функциональных зон, не поддающихся оперативному лечению или при затрудненном эндоваскулярном лечении, а также для дополнительного лечения остаточных поражений после краниотомии и эндоваскулярной эмболизации. Радиотерапия легко принимается пациентами, поскольку не требует краниотомии и имеет короткий срок пребывания в больнице. Однако менее 25% всех церебральных АВМ полностью подходят для радиотерапии. 5, комплексное лечение: микрохирургия, внутрисосудистая интервенционная эмболизация и стереотаксическая радиохирургия широко используются для лечения церебральных АВМ, но для больших, гигантских АВМ или поражений, расположенных в важных структурах или глубоко в мозге, сложнее достичь идеальных результатов с помощью одного метода лечения. В последние годы исследования комбинированного применения двух или трех методов лечения показали, что они значительно улучшают показатели излечения и снижают показатели инвалидности и смертности при АВМ. Небольшие (<3 см в диаметре) и поверхностные АВМ лечатся хирургически, а небольшие (<3 см в диаметре) и глубокие поражения - радиохирургически. При АВМ диаметром >3 см сначала проводится эндоваскулярная эмболизация. Если АВМ полностью исчезает, дальнейшего лечения не требуется, но необходимо наблюдение; если диаметр по-прежнему >3 см, поражения с высоким хирургическим риском временно лечатся консервативно, а радиотерапия не рекомендуется; поражения, которые уменьшились в размерах и <3 см в диаметре, могут быть хирургически резецированы поверхностно, а глубокие поражения лечатся радиохирургически. (1) Интервенционная эмболизация плюс хирургическая резекция: сочетание этих двух методов наиболее широко используется в настоящее время. Предоперационная эмболизация уменьшает размер АВМ, снижает кровоток и приводит к меньшему интраоперационному кровотечению, особенно при обструкции глубокой питающей артерии, что облегчает отделение сосудистой массы и полную резекцию. Предоперационная поэтапная внутрисосудистая эмболизация имеет большее значение для предотвращения интраоперационной и послеоперационной церебральной гипоперфузии. Принято считать, что хирургическое вмешательство наиболее целесообразно через 1-2 недели после эмболизации, в то время как реваскуляризация при эмболизации НБЦА чаще происходит через 3 месяца, поэтому хирургическое вмешательство может быть отсрочено соответствующим образом. В заключение следует отметить, что эндоваскулярная интервенционная эмболизация стала важным дополнением к хирургической резекции АВМ до операции. (2) Интервенционная эмболизация плюс стереотаксическая радиотерапия: Применение стереотаксической радиохирургии, γ-ножа и χ-ножа (далее - радиотерапия) для лечения церебральных АВМ имеет преимущества неинвазивности, низкого риска и короткого пребывания в больнице, но эффективность одной радиотерапии уступает комбинированному лечению двумя методами. Внутрисосудистая эмболизация перед радиотерапией может уменьшить размер АВМ, снизить дозу облучения и уменьшить лучевую реакцию в окружающей ткани мозга, что может улучшить процент излечения. Эндоваскулярная эмболизация также может окклюзировать аневризмы и крупные артериовенозные фистулы, связанные с АВМ, снижая риск повторного кровотечения во время наблюдения за радиотерапией. Однако эмболизация перед радиотерапией может сделать остаточную массу АВМ более неправильной формы, что затрудняет точную оценку целевого объема АВМ и расчет дозы облучения. (3) Стереотаксическая радиотерапия плюс микрохирургическая резекция: Большие церебральные АВМ также можно лечить с помощью стереотаксической радиотерапии в качестве дополнения перед хирургической резекцией. После радиотерапии тромбоз внутри массива АВМ уменьшается в размерах, количество сосудов сокращается, а интраоперационное кровотечение является низким. Преобразование крупных АВМ в очаги поражения с низким уровнем осложнений облегчает хирургические манипуляции и повышает процент успеха операции. Хирургия, в свою очередь, удаляет крупные АВМ, которые не могут быть окклюзированы радиотерапией, улучшая процент излечения.