Даже физически и психически нормальные пары не гарантируют рождения «нормального» потомства. Исследования показали, что частота самопроизвольных абортов на ранних сроках беременности составляет 10-20%, а частота врожденных пороков развития — 2-3%; образ жизни оказывает значительное влияние на исход беременности, и было доказано, что курение, алкоголь, чрезмерное употребление кофе и плохое питание во время беременности могут оказать неблагоприятное воздействие на плод; а ожирение до беременности может повысить риск развития дефектов нервной трубки у плода. Кроме того, психические расстройства во время беременности являются независимым фактором риска врожденных пороков развития плода и перинатальной смертности.
На самом деле, пороки развития плода, вызванные лекарствами, составляют около 5% от всех пороков развития плода. Возможные пороки развития, вызванные наркотиками, включают основные пороки развития (первый триместр), неонатальную токсичность (второй триместр), а также долгосрочные неврологические эффекты и увеличение проблем с физическим здоровьем в зрелом возрасте.
Безопасность психотропных препаратов во время беременности не может быть определена из-за невозможности проведения проспективных контролируемых исследований на людях. Поэтому выбор психотропного лечения во время беременности основывается на ограниченной информации, в основном из-за отсутствия контроля над тем, что является причиной — само заболевание или препарат, предвзятости отчетов о случаях и отсутствия информации об испытаниях на людях. В случае с некоторыми новыми препаратами ранее зарегистрированные неблагоприятные исходы могут повторяться или не повторяться, а риски и преимущества прекращения или продолжения приема препарата основываются на так называемой оценке наилучшего предположения. Даже для препаратов, которые используются в течение многих лет, имеется мало информации о долгосрочных последствиях.
Кроме того, поскольку беременность повышает риск развития и рецидива психического заболевания, то, как пациенты и их семьи воспринимают плюсы и минусы медикаментозного лечения, имеет решающее значение, а иногда является ключевым фактором при принятии решения терапевтами.
I. Обсуждение вариантов лечения беременных женщин
Для беременной женщины с психическим заболеванием необходимо провести тщательное обсуждение с пациенткой и ее опекунами, прежде чем принимать решение о выборе медикаментов. Если возможно, лучше всего предоставить индивидуальный письменный материал для объяснения рисков. Следует вместе обсудить абсолютные и относительные риски приема лекарств. Для выражения рисков следует использовать естественные вероятности, а не проценты, например, 1 к 10, а не 10%. В целом, обсуждение должно охватывать следующее.
(i) способность беременных женщин справляться с нелеченными или подпороговыми симптомами расстройства.
(ii) потенциальное воздействие нелеченных психических расстройств на плод или ребенка.
(iii) Риски, связанные с резким прекращением приема лекарств.
(iv) тяжесть предыдущих эпизодов болезни, реакция на медикаменты и личные предпочтения в отношении лечения.
⑤ Для беременных женщин без психических расстройств каков риск врожденных пороков развития у плода.
(vi) возможные риски приема лекарств во время беременности и в послеродовой период, включая риски, вызванные передозировкой, и некоторые неопределенные риски.
(vii) Для женщин, принимающих лекарства и находящихся в состоянии беременности, прекращение приема лекарств не устраняет риск пороков развития плода.
II. Основные принципы назначения психотропных препаратов во время беременности
(1) Для всех женщин детородного возраста с психическими расстройствами: ① Возможность беременности должна часто обсуждаться с ними (поскольку многие беременности являются незапланированными). (2) Им следует посоветовать по возможности избегать лекарств, которые противопоказаны при беременности (особенно вальпроат и карбамазепин). Если эти препараты назначены, пациентка должна быть проинформирована об их тератогенных свойствах, даже если она не собирается беременеть.
(2) Для беременных женщин с недавно диагностированными психическими расстройствами: (i) В первом триместре (период формирования основных органов) следует избегать приема всех лекарственных препаратов, если только польза не перевешивает вред. (ii) При необходимости применения лекарств следует использовать наименьшую эффективную дозу препарата.
(3) Для тех, кто принимает психотропные препараты и собирается забеременеть: ① Если пациентка в настоящее время чувствует себя хорошо и вероятность рецидива мала, можно рассмотреть возможность прекращения приема препаратов. (2) Для пациентов с тяжелым психозом и высоким риском рецидива прекращение приема лекарств не является разумным решением. Можно рассмотреть возможность перехода на препарат, который оказывает меньшее воздействие на плод, но при этом следует предупредить, что такой переход может повысить риск рецидива.
(4) Для тех, кто принимает антипсихотики и беременных: (1) У пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями и высокой частотой рецидивов не стоит резко прекращать прием лекарств. Рецидив будет более вреден для матери и ребенка, чем продолжение эффективного медикаментозного лечения. (ii) Рекомендуется поддерживать текущую эффективную медикаментозную терапию и не менять легко медикаменты или свести к минимуму сокращение медикаментов для уменьшения воздействия на плод.
(5) Для курящих пациентов: рекомендуется никотинозаместительная терапия.
(6) Для всех беременных женщин: ① Обеспечьте участие обоих родителей во всех решениях. (ii) использовать наименьшую эффективную дозу препарата, которая наименее вредна для беременной женщины и плода. (3) Сведите количество видов лекарств к минимуму. (iv) Корректировать дозу лекарств в зависимости от течения беременности. Общее количество крови в организме увеличивается почти на 30% во втором триместре, что часто требует увеличения дозы лекарств. Полезен мониторинг уровня крови. Важно отметить, что активность ферментов печени значительно изменяется во время беременности, при этом активность CYP2D6 увеличивается почти на 50%, а активность CYP1A2 снижается более чем на 70% во втором триместре. ⑤ Рассмотрите возможность направления в службу перинатальной медицины. (vi) Обеспечить необходимый мониторинг плода и знать о проблемах, которые препарат может оказать на плод при рождении. (vii) Информировать акушера об употреблении пациенткой психотропных препаратов и возможных осложнениях. (viii) Наблюдать за младенцем на предмет признаков синдрома отмены после родов. (ix) Вести запись всего процесса принятия решения пациентом.
III. Беременность и послеродовой психоз
Беременность увеличивает частоту возникновения и рецидивов психических расстройств. В общей популяции женщин вероятность развития перинатального психического расстройства составляет 0,1% — 0,25%, а относительный риск развития психического расстройства увеличивается в 20 раз (до 30% — 50%) в течение месяца после родов. У людей с предыдущим послеродовым психозом вероятность повторения после вторых родов составляет от 50% до 90%. Нелеченый перинатальный психоз у беременных женщин может иметь серьезные последствия. Поэтому для людей с тяжелыми заболеваниями необходимо медикаментозное лечение.
1. антипсихотические препараты
(1) Антипсихотики первого поколения (АПП), как правило, считаются препаратами с наименьшим тератогенным риском. Большая часть информации получена на основе данных о применении фенотиазинов в низких дозах при первичной эклампсии беременности (которая имеет повышенный риск врожденных пороков развития), при этом некоторые исследования свидетельствуют о повышенном риске врожденных пороков развития, однако кластеризации врожденных пороков развития (скопления) не происходит. Этот результат позволяет предположить, что тяжесть материнской эклампсии может оказывать большее влияние на пороки развития, чем терапевтические препараты. Галоперидол может вызывать деформацию конечностей, но даже если это так, вероятность этого довольно низка. Кроме того, имеются сообщения о неонатальной дискинезии, вызванной ФГА, и неонатальной желтухе, вызванной фенотиазинами. Таким образом, до сих пор не ясно, являются ли ФГА полностью безвредными для плода и его последующего роста и развития. Однако результаты десятилетий применения этих препаратов говорят о том, что любой риск незначителен, и большинство исследований подтверждают эту гипотезу.
(2) Информация об антипсихотиках второго поколения (SGA) накапливается, причем относительно больше исследований посвящено оланзапину и клозапину. Одно исследование показало, что оланзапин может вызвать низкий вес при рождении и увеличить вероятность поступления новорожденного в отделение интенсивной терапии, а также может привести к рождению крупного ребенка, что может быть связано с повышенным риском развития гестационного диабета при приеме оланзапина. Хотя оланзапин относительно безопасен в плане возникновения врожденных пороков развития у плода, сообщалось, что он вызывает дисплазию тазобедренного сустава, менингеальное выпячивание, спайки краев век и дефекты нервной трубки. Из них дефекты нервной трубки, скорее всего, связаны с ожирением до беременности, а не с воздействием лекарств. Самое важное, что оланзапин не был признан причиной врожденных пороков развития с аггравацией.
Клозапин, по-видимому, не повышает риск пороков развития плода, хотя может наблюдаться повышенная частота гестационного диабета и неонатальных судорог. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) рекомендует переводить беременных женщин на другие антипсихотики. Однако у большинства беременных женщин, принимающих клозапин, после смены препарата происходит рецидив. Поэтому, исходя из имеющейся информации, рекомендуется продолжать прием клозапина.
Ограниченная информация свидетельствует о том, что рисперидон и кветиапин не оказывают значительного тератогенного действия на человека. Данные исследований по другим антипсихотикам второго поколения на сегодняшний день отсутствуют.
2. Резюме рекомендаций по антипсихотическому лечению беременных женщин
(1) Для женщин с историей психоза, которые продолжают принимать антипсихотики, планирование беременности должно обсуждаться как можно раньше.
(2) Следует отметить, что вызванная лекарствами гиперпролактинемия может привести к бесплодию. В этом случае следует рассмотреть возможность перехода на другой препарат.
(3) У женщин с историей психоза, особенно с рецидивирующими эпизодами, рекомендуется поддерживать прием антипсихотических препаратов во время беременности, чтобы избежать необходимости увеличения дозировки или комбинации препаратов в случае рецидива, тем самым уменьшая воздействие лекарств на плод.
(4) Имеется больший опыт применения хлорпромазина (который может вызвать запор и седативный эффект), трифлуоперазина, галоперидола, оланзапина и клозапина (оба этих SGA могут вызвать гестационный диабет). Если пациент принимает другие лекарственные препараты, за основу следует взять последние рекомендации по дозированию, и, возможно, нет необходимости или целесообразности легко менять схему лечения.
(5) NICE не рекомендует использовать средства длительного действия и антихолинергические препараты у беременных женщин.
(6) Некоторые эксперты рекомендуют прекратить прием антипсихотических препаратов за 5-10 дней до родов, однако это может привести к синдрому отмены как у матери, так и у ребенка. Смешанный режим кормления (грудь/молоко) может уменьшить симптомы абстиненции у младенца. Если пациент принимает антипсихотические препараты второго поколения, нет необходимости прекращать их прием.
IV. Депрессия во время беременности и в послеродовой период
Многочисленные исследования показали, что около 10% беременных женщин страдают депрессивными расстройствами, 16% имеют самоограничивающиеся депрессивно-подобные реакции, а большинство послеродовых депрессий развивается в дородовой период. В первом триместре наблюдается значительное увеличение числа новых психических расстройств, не менее 80% из которых составляют расстройства настроения (в основном депрессивные эпизоды). У тех, у кого в прошлом были депрессивные эпизоды, риск возникновения эпизода во время беременности или в послеродовой период значительно выше, а риск рецидива наиболее высок при биполярном расстройстве. Действительно, применение антидепрессантов во время беременности — обычное дело. В Нидерландах до 2% беременных женщин принимают антидепрессанты на ранних сроках беременности (первый триместр) (Ververs et al., 2006); в США около 10% беременных женщин принимают антидепрессанты во время беременности, и эта доля растет (Alwan et al., 2011), причем наиболее широко используются препараты класса SSRIs. Частота рецидивов после прекращения приема антидепрессантов высока у пациентов с депрессией, и Cohen et al. (2006) обнаружили, что у женщин, которые хорошо лечились антидепрессантами, частота рецидивов составила 68% и 26% для тех, кто прекратил прием антидепрессантов во время беременности, и тех, кто не прекратил.
Некоторые исследования показали, что антидепрессанты могут повышать риск самопроизвольного аборта (хотя эти исследования не контролировали другие сбивающие факторы). Кроме того, антидепрессанты могут повышать риск преждевременных родов, респираторного дистресса у новорожденных, низкой оценки по шкале Апгар при рождении и госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных. Некоторые антидепрессанты могут быть связаны с определенными специфическими врожденными пороками развития, но это случается очень редко, и большинство этих результатов не было воспроизведено. Влияние продолжительности приема антидепрессантов на плод показало противоречивые результаты, а о влиянии антидепрессантов на неврологическое развитие до сих пор сообщалось в немногочисленных исследованиях.
1. трициклические антидепрессанты (ТЦА)
(1) Большинство исследований показали, что ТЦА не наносят существенного вреда плоду и поэтому широко используются во время беременности.
(2) Ограниченные данные свидетельствуют о том, что применение ТЦА во время беременности не влияет на их будущий рост.
(3) В некоторых исследованиях сообщалось о повышенном риске преждевременных родов при приеме ТЦА во время беременности и неонатальной реакции отмены при приеме на поздних сроках беременности, но симптомы, как правило, легкие и самоограничивающиеся.
(4) Некоторые эксперты рекомендуют использовать нортриптилин и норэтиндрон, которые обладают более слабым антихолинергическим и антигипертензивным действием.
2. селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRIs)
Некоторые данные свидетельствуют о том, что класс SSRIs не вызывает значительной тератогенности. Хотя большинство исследований показывают, что флуоксетин безопасен, Thormahlen et al. (2006) сообщили, что пароксетин может вызывать пороки сердца. Впоследствии Berard et al. (2007) также обнаружили повышенный риск после приема высоких доз пароксетина на ранних сроках беременности (725 мкг/день). Однако этот результат может быть воспроизведен только в последующих исследованиях. Вместе взятые, SSRI могут вызвать следующие проблемы: они могут привести к сокращению срока беременности (среднее сокращение на одну неделю), самопроизвольному аборту и низкой массе тела при рождении (средняя потеря веса 175 г); чем дольше плод подвергается воздействию препаратов внутриутробно, тем выше вероятность рождения ребенка с низкой массой тела и дыхательной недостаточностью; три группы симптомов наблюдаются у новорожденных, когда SSRI принимаются на поздних сроках беременности: связанные с серотониновой токсичностью, связанные с отменой антидепрессантов и преждевременные роды. Сертралин на поздних сроках беременности может вызвать низкие показатели по шкале Апгар у новорожденного, а пароксетин, например, может вызвать неонатальные осложнения, предположительно связанные с быстрой отменой препарата; другие SSRI имеют аналогичные, но менее серьезные эффекты.
Нульман и др. (2002) предполагают, что неблагоприятное воздействие самой депрессии на рост и развитие плода может быть более значительным, чем влияние лекарств.
3. другие виды лечения антидепрессантами
Имеющаяся ограниченная информация свидетельствует о том, что венлафаксин не является потенциально тератогенным, но может привести к неонатальным реакциям отмены, что венлафаксин, принимаемый в середине беременности, может привести к преждевременным родам, что бупропион и миртазапин могут увеличить частоту самопроизвольных абортов, и что воздействие бупропиона на плод может увеличить риск развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности в детстве. Поскольку информации о безопасности этих препаратов для беременных женщин и плода мало, в настоящее время они не рекомендуются для применения у беременных женщин. Во время беременности следует избегать приема ингибиторов моноаминоксидазы, так как они могут повысить риск врожденных пороков развития и гипертонического криза. Хотя общая анестезия все еще несет определенный риск для беременной женщины и плода, нет доказательств того, что электросудорожная терапия (ЭСТ) во время беременности вредна для матери или плода. Поэтому при рефрактерной депрессии NICE рекомендует использовать ЭСТ до или вместо комбинированных препаратов. омега-3 жирные кислоты могут быть использованы в качестве терапевтического средства, хотя нет достаточной информации из исследований об их эффективности и безопасности.
4. краткое изложение рекомендаций по лечению антидепрессантами во время беременности
(1) Для пациенток, принимающих антидепрессанты и имеющих высокий риск рецидива, лучше всего поддерживать прием препаратов до и после беременности.
(2) Для пациенток с умеренной или тяжелой депрессией во время беременности следует применять лечение антидепрессантами.
(3) Имеется больший опыт применения амитриптилина, мипрамина и флуоксетина. Из них амитриптилин и мипрамин могут вызывать запоры и седативный эффект, а также могут привести к синдрому отмены; флуоксетин может повысить риск преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела. Если беременные женщины уже принимают другие антидепрессанты, им следует ознакомиться с последними рекомендациями по дозировке. По мере накопления опыта применения других препаратов, возможно, нет необходимости и неразумно менять схемы лечения. Пароксетин может быть менее безопасным, чем другие SSRI.
(4) Для облегчения симптомов абстиненции у новорожденных можно сначала сохранить грудное вскармливание, а затем перейти на смешанное питание.
(5) Применение SSRIs на поздних сроках беременности может увеличить риск развития стойкой легочной гипертензии у новорожденного.
V. Биполярное расстройство при беременности и в послеродовой период
Многочисленные исследования пациентов с биполярным расстройством показали, что: (1) риск рецидива увеличивается, если прекратить прием стабилизаторов настроения во время беременности, а продолжительность болезни на момент рецидива увеличивается. (ii) Существует повышенный риск рецидива после родов, причем частота рецидивов в течение одного месяца после родов увеличивается в восемь раз. (iii) Психическое состояние матери может повлиять на здоровье плода, роды, рост и развитие новорожденного. ④ Неустойчивое душевное состояние матери может нарушить ее способность заботиться о себе, отсутствие акушерской помощи и самоповреждения; в то же время это может привести к таким последствиям, как пренебрежение ребенком или даже детоубийство.
1. лечение литием
(1) Хотя риск врожденных пороков развития вследствие воздействия лития на плод в настоящее время может быть переоценен, следует избегать приема солей лития во время беременности, предпочтительно с постепенным снижением дозы лития и окончательным прекращением приема до беременности, поскольку резкое прекращение приема может привести к рецидиву. Прекращение приема лития до беременности было связано с частотой послеродовых рецидивов до 70%. Если прекращение приема препарата во время беременности не дало результатов, его следует ввести снова.
(2) Прием лития во время беременности может привести к пороку трехстворчатого клапана сердца (синдром Эбштейна, аномалия Эбштейна) (относительный риск в 10-20 раз выше, чем в контроле, но абсолютный риск 1:1000) (Cohen et al., 1994). Период наибольшего риска для плода при приеме лития приходится на период от 2 до 6 недель после зачатия, когда многие женщины могут не знать, что они беременны. Также при использовании солей лития может быть повышен риск дефектов межпредсердной и желудочковой перегородки.
(3) Продолжение терапии литием во время беременности должно сопровождаться ультразвуковым исследованием высокого разрешения и эхокардиографией на 6-й и 18-й неделях беременности.
(4) Во втором триместре, в связи с увеличением общего количества жидкости в организме, дозы лития в это время необходимо увеличить для поддержания уровня лития в крови, но сразу после родов потребность в литии возвращается к уровню до беременности. Поэтому во время беременности необходимо ежемесячно контролировать уровень лития в крови. Беременные женщины, принимающие литий, должны рожать в больнице, где можно своевременно контролировать и поддерживать баланс жидкости и электролитов.
(5) Лечение солями лития также может привести к неонатальному зобу, гипотонии, сонливости и сердечным аритмиям.
2. противоэпилептические препараты
Большая часть информации о карбамазепине и вальпроате получена из исследований эпилепсии, которая сама по себе может привести к врожденным порокам развития у новорожденных; поэтому не все они могут быть применимы в лечении психических расстройств.
(1) Как карбамазепин, так и вальпроат имеют четкую причинно-следственную связь с различными пороками развития плода, особенно со spina bifida. Поэтому по возможности следует избегать обоих препаратов и заменять их антипсихотиками. Вальпроат обладает большим тератогенным эффектом, чем карбамазепин.
(2) Лечение только вальпроатом также может повышать относительный риск развития дефекта предсердий у плода, расщелины неба, гипоспадии, полидактилии и врожденного преждевременного закрытия черепного шва, но абсолютный риск относительно низок.
(3) Для тех, кто вынужден принимать вальпроат или карбамазепин, рекомендуется монотерапия низкими дозами, поскольку тератогенное действие обоих препаратов может быть связано с дозой. nice рекомендует, чтобы суточная доза вальпроата не превышала 1000 мг.
(4) Предрасположенность новорожденных к порокам развития нервной трубки вследствие приема вальпроата может определяться геном, кодирующим метаболизм фолиевой кислоты. Всем родителям рекомендуется принимать фолиевую кислоту (5 мг/день) не менее одного месяца перед подготовкой к беременности (возможно, это снизит данный риск). Однако некоторые эксперты рекомендуют принимать меньшие дозы, поскольку фолиевая кислота повышает риск беременности двойней.
(5) Витамин К необходимо принимать тем, кто принимает карбамазепин на поздних сроках беременности.
(6) Ламотриджин сам по себе обладает низким тератогенным действием на плод, но, по имеющимся данным, повышает риск развития расщелины нёба. nice рекомендует не назначать ламотриджин беременным женщинам в плановом порядке.
3. Резюме рекомендаций по лечению биполярного расстройства при беременности
(1) Для длительно стабильных нерецидивирующих пациентов переход на более безопасный антипсихотик или полное прекращение приема препарата следует рассмотреть до беременности или, по крайней мере, в течение первого триместра.
(2) Резкое прекращение приема препарата связано с высоким риском пренатального и постнатального рецидива, поэтому не следует резко прекращать прием препарата.
(3) Поддерживающее лечение должно быть рекомендовано после обсуждения рисков для людей с тяжелой формой заболевания или известным быстрым рецидивом в случае прекращения приема лекарств.
(4) Ни один стабилизатор настроения не является абсолютно безопасным. Для тех, кто принимает литий, следует провести двухмерное ультразвуковое исследование на 6-й и 18-й неделях беременности, чтобы исключить синдром Эбштейна у плода. Для снижения риска аномалий нервной трубки у плода, принимающего вальпроат и карбамазепин, следует давать профилактическую фолиевую кислоту и проводить дородовой скрининг.
(5) Если карбамазепин уже принимается, витамин К следует давать профилактически как матери, так и новорожденному после родов.
(6) Вальпроат (наиболее тератогенный) следует избегать беременным женщинам, как и комбинации стабилизаторов настроения.
(7) Ламотриджин может вызвать расщелину нёба.
(8) NICE рекомендует заменить стабилизаторы настроения на антипсихотики, которые обладают стабилизирующим настроение действием.
(9) Внезапное начало острой мании во время беременности можно лечить антипсихотиками; при неэффективности следует рассмотреть возможность проведения ЭСТ.
(10) При биполярном расстройстве с депрессивной фазой во время беременности используйте когнитивно-поведенческую терапию (КПП) при умеренных депрессивных эпизодах и СИОЗС при тяжелых эпизодах.
(6) Использование седативных препаратов при беременности
Тревожные расстройства и бессонница часто встречаются при беременности и лучше всего поддаются лечению с помощью БОС и соблюдения гигиены сна. Для тех, кто не реагирует на эти методы лечения, могут потребоваться седативные и противотревожные препараты.
Бензодиазепины: их использование во время беременности, скорее всего, приведет к низкому весу при рождении и преждевременным родам, а их использование на поздних сроках беременности обычно связано с неонатальным синдромом (синдром мягкого ребенка). Кроме того, сообщалось, что воздействие бензодиазепинов на ранних сроках беременности повышает риск развития расщелины губы и неба, а также вызывает непроходимость пилорического канала и атрезию желудочно-кишечного тракта, однако эти результаты требуют дальнейшего подтверждения.
Другие препараты: прометазин широко используется для лечения сильной рвоты при беременности и, похоже, не вызывает пороков развития, но исследования ограничены, и NICE рекомендует в качестве альтернативы хлорпромазин в низкой дозе или амитриптилин.
VII. Резюме рекомендаций по приему психотропных препаратов при беременности
В целом, рекомендации по лечению психотропными препаратами при беременности и в послеродовой период можно обобщить следующим образом.
1. антидепрессанты
Существует больше доказательств относительной безопасности нортриптилина, амитриптилина, мипрамина и флуоксетина.
2. Антипсихотики
ФГА являются наиболее используемыми, хотя их безопасность недостаточно хорошо изучена. Имеется наибольший опыт применения хлорпромазина, галоперидола и трифлуоперазина. Информация об исследованиях SGA (кроме оланзапина и клозапина) меньше, но нет четких доказательств того, что какой-либо из SGA является значительным тератогеном (основным тератогеном), и их применение должно быть проверено на наличие неблагоприятных метаболических эффектов.
3. стабилизаторы настроения
Рассмотрите возможность замены противоэпилептических препаратов на антипсихотики. Откажитесь от противоэпилептических препаратов, если только риск повторения и последствия не являются более серьезными, чем тератогенность. Женщины гестационного возраста, уже принимающие карбамазепин или вальпроат, должны профилактически принимать фолиевую кислоту. По возможности избегайте карбамазепина и вальпроата.
4. седативные средства
Предпочтительные препараты отсутствуют. Бензодиазепины не могут быть тератогенными, но их следует избегать на поздних сроках беременности. Прометазин широко используется, но информации, подтверждающей его безопасность, мало.