Китай добился больших успехов в борьбе с гепатитом В. Всеобщая вакцинация новорожденных против гепатита В позволила снизить уровень HBsAg-позитивности с высокого до средне-высокого, а число новых пациентов было очень незначительным. Однако с точки зрения лечения гепатита В в настоящее время все еще существуют три основные проблемы: ① общее число HBsAg-положительных пациентов все еще очень велико, уровень HBsAg-положительности составляет примерно 5-6%, по этой оценке, в стране 70 млн. человек являются HBsAg-положительными, и среди них около 20-30 млн. пациентов нуждаются в лечении, и повышение уровня лечения этой популяции является самой большой проблемой; ② клиническое использование лекарств и рекомендации руководства не совпадают из-за цены на лекарства и стоимости лекарств в Китае. ② Клиническое использование лекарств не соответствует рекомендациям руководства, что связано с ценами на лекарства и политикой возмещения расходов на медицинское страхование в Китае, которую необходимо совершенствовать, клинический выбор лекарств по сравнению с международными рекомендациями руководства имеет расхождения. (iii) Стандартизация подготовки врачей в Китае нуждается в дальнейшем совершенствовании, существуют такие проблемы, как нестандартизированные и произвольные протоколы лечения, что не способствует долгосрочной эффективности лечения пациентов. Цели лечения гепатита В: большинство — «максимальное ингибирование HBV», несколько — «клиническое излечение» В настоящее время не существует единого международного стандарта «клинического излечения» гепатита В. Относительно более принятым стандартом является HBV. В настоящее время не существует единого международного стандарта «клинического излечения» гепатита В. Относительно более принятым стандартом является отрицательный HBsAg, нормальная функция печени, ткани печени и кровь также в основном в норме. Реальным излечением должно быть полное исчезновение ковалентной ДНК с замкнутым кругом (ккДНК) в ткани печени, что труднодостижимо. Вообще говоря, конверсия HBsAg (или, что еще лучше, HBsAb) считается «клиническим излечением». На сегодняшний день целью лечения подавляющего большинства пациентов с хроническим гепатитом В является достижение либо максимальной супрессии ДНК HBV, либо сероконверсии HBeAg (т.е. наличия HBeAb). Это позволяет поддерживать более стабильное состояние как с помощью длительной медикаментозной терапии, так и без нее, держать заболевание под контролем и замедлять его прогрессирование. Когда ДНК HBV у пациента подавлена, HBeAg стал отрицательным, появились антитела к HBeAb, а уровень HBsAg низкий (1000-1500 МЕ/мл), то возможно достижение так называемого «клинического излечения» путем дальнейшего лечения, но такой тип пациентов составляет очень малую долю от общей популяции, получающей лечение. Однако доля таких пациентов в общей популяции лечащихся очень мала. Поэтому для большинства пациентов целью лечения является контроль над HBV, замедление прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни. Другими словами, для большинства пациентов лечение является «глазурью на торте», а для меньшинства — «глазурью на торте». Конечные точки лечения гепатита В: отсутствие эффективных переломных моментов, длительное лечение как основная стратегия Конечные точки лечения гепатита В являются актуальной темой. С одной стороны, большинство пациентов нуждаются в длительном лечении. Для пациентов с циррозом печени современные национальные и международные рекомендации сходятся в том, что необходимо проводить длительное лечение и не прекращать его. Это связано с тем, что после прекращения приема препарата может возникнуть рецидив или обострение заболевания, что может иметь серьезные клинические последствия. Для HBeAg-негативных пациентов с хроническим гепатитом В существующий опыт и исследования подтверждают, что частота рецидивов после прекращения приема препарата также очень высока. Поэтому этим двум типам пациентов в принципе не рекомендуется прекращать прием препарата, а следует использовать его длительно или даже пожизненно. С другой стороны, у HBeAg-положительных пациентов после лечения аналогами нуклеозидов (кислот), длительной конверсии ДНК HBV, сероконверсии HBeAg и даже различной степени снижения HBsAg наблюдали и изучали этих пациентов и обнаружили, что, по крайней мере, у значительного числа пациентов состояние может оставаться стабильным после прекращения приема препарата. Поэтому мы надеемся, что нам удастся найти эту группу людей, чтобы они могли прекратить прием препарата. Сложность, однако, заключается в том, что пока не определена очень хорошая переломная точка. Известно, что чем больше продолжительность лечения, тем лучше, но четких временных рамок до сих пор нет; известно, что у пациентов с низким возрастом вероятность рецидива после прекращения приема препарата ниже, а у пожилых — выше, но возрастной порог определить непросто; известно, что относительно безопасно прекращать прием препарата, когда уровень HBsAg после лечения снижается до определенной степени, но конкретный порог не определен — все это проблемы, которые требуют тщательного изучения в будущем. Концепции и цели рекомендаций ВОЗ и наших рекомендаций совпадают Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению хронического гепатита В учитывают многие факторы ограниченности ресурсов и ориентированы в основном на развивающиеся страны, такие как страны Африки и Юго-Восточной Азии. Уровень экономического развития Китая находится между наименее и наиболее развитыми странами, поэтому рассмотрение и отношение к рекомендациям ВОЗ должно быть средним. Например, руководство настоятельно рекомендует тенофовир и энтекавир в качестве препаратов первого выбора и однозначно выступает против использования других препаратов, что является очень продвинутой концепцией для Китая, поэтому наше руководство в основном следует этому принципу; с другой стороны, из-за ограниченности ресурсов руководство ВОЗ дает минимальные рекомендации по мониторингу и проверке лечения, например, не менее 1 раза в год, что может быть очень важно для китайских пациентов. С другой стороны, из-за ограниченности ресурсов руководство ВОЗ дает минимальные рекомендации по мониторингу и обследованию в процессе лечения, например, не менее 1 обзора в год, что может быть слишком мало для наших пациентов, поэтому рекомендации нашего руководства по обзору уже превышают минимальные требования ВОЗ. В целом концепции и цели рекомендаций ВОЗ и наших рекомендаций совпадают, и в зависимости от ресурсов некоторые из них должны быть активно приближены к рекомендациям ВОЗ, а некоторые, возможно, уже превысили минимальные стандарты рекомендаций ВОЗ, и есть более качественные и желательные рекомендуемые меры. Поэтому не следует рассматривать руководство ВОЗ и наше руководство однобоко или даже антагонистично, поскольку дух и концепция этих двух руководств фактически совпадают.