Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое прогрессирующее заболевание, которое в первую очередь поражает крестцово-подвздошные суставы, позвоночные отростки, параспинальные мягкие ткани и периферические суставы, а также может сопровождаться внесуставными проявлениями. AS является прототипом или первичной формой спондилоартропатий, в то время как другие спондилоартропатии, осложненные крестцово-подвздошным артритом, являются вторичными формами AS.
Причина возникновения AS не известна. Эпидемиологические исследования показали, что генетические и экологические факторы играют определенную роль в развитии заболевания.
Одним из патологических признаков и ранних проявлений АС является артрит крестцово-подвздошных сочленений. Типичным проявлением поражения позвоночника на поздней стадии является бамбукоподобный позвоночник. Синовит периферических суставов гистологически неотличим от ревматоидного артрита. Терминальная тендинопатия является характерным признаком заболевания. Очаговый мезангиальный некроз корня аорты может вызвать кольцевую дилатацию аорты, а также укорочение и утолщение клыков аортального клапана, что приводит к неполному закрытию аортального клапана.
I. Клинические проявления
1. Невидимое начало: у пациентов постепенно развивается боль и/или скованность в пояснице или крестцово-подвздошной области, они просыпаются посреди ночи от боли, с трудом переворачиваются, испытывают значительную скованность в пояснице при подъеме утром или после долгого сидения, но после активности наступает облегчение. Некоторые пациенты ощущают тупую боль в ягодицах или резкую боль в крестцово-подвздошной области, которая иногда иррадиирует на периферию. Боль может усиливаться при кашле, чихании или резком повороте поясницы. На ранних стадиях заболевания боль носит периодический характер с одной стороны, но через несколько месяцев она становится более частой и постоянной двусторонней. По мере прогрессирования заболевания от поясничного отдела позвоночника к грудному и шейному отделам позвоночника в соответствующих областях появляются боль, ограничение движений или деформация позвоночника. У 24-75% пациентов с АС в начале или в течение заболевания развивается периферическая артропатия, в основном в коленных, тазобедренных, голеностопных и плечевых суставах, иногда поражаются локтевые и мелкие суставы кисти и стопы. Асимметричный, малосуставной или односуставной артрит и артрит крупных суставов нижних конечностей являются отличительными признаками периферического артрита при этом заболевании. Артрит или артралгия коленного и других суставов, кроме тазобедренного, в большинстве случаев носит преходящий характер и практически не вызывает разрушения суставов или инвалидности у наших пациентов. Тазобедренный сустав поражается в 38%-66% случаев и проявляется локализованной болью, ограничением движений, сгибанием-разгибанием и тугоподвижностью сустава, в большинстве случаев двусторонней, причем в 94% случаев симптомы поражения тазобедренного сустава возникают в течение первых 5 лет после начала заболевания. Большинство из них двусторонние, и в 94% случаев симптомы поражения тазобедренного сустава начинаются в течение первых 5 лет после начала заболевания. Молодой возраст начала заболевания и периферические суставы предрасположены к поражению тазобедренного сустава.
Системные проявления легкие, с небольшим количеством тяжелых случаев, сопровождающихся лихорадкой, усталостью, истощением, анемией или поражением других органов: плантарный фасциит, ахиллов тендинит и другие области поражения сухожильных окончаний являются обычными для этого заболевания. У 1/4 пациентов в течение болезни развивается глазной увеит, чередующийся односторонний или двусторонний, который обычно разрешается спонтанно, но повторные приступы могут привести к ухудшению зрения. Неврологические симптомы возникают при компрессионном неврите спинного мозга или ишиасе, переломах позвонков или их неполных смещениях, а также при синдроме хвостатого эквина, последний вызывает импотенцию, ночное недержание мочи, вялость мочевого пузыря и прямой кишки, потерю лодыжечных рефлексов. Очень редко у пациентов развивается фиброз верхней доли легкого. Иногда это сопровождается образованием полостей и считается туберкулезом, который может усугубляться сопутствующими микобактериальными инфекциями. Атрезия аорты и нарушения проводимости наблюдаются у 3,5-10% пациентов, а АС может осложняться IgA-нефропатией и амилоидозом.
II. Диагностические точки
1. диагностические подсказки
Наиболее распространенной и характерной ранней жалобой при AS является скованность и боль в нижней части спины. Поскольку боль в пояснице является чрезвычайно распространенным симптомом среди населения в целом, но в большинстве случаев это механическая невоспалительная боль в пояснице, тогда как данное заболевание носит воспалительный характер. Следующие пять пунктов помогают отличить воспалительную боль в спине, вызванную спондилитом, от невоспалительной боли в спине, вызванной другими причинами.
(1) Дискомфорт в спине, возникающий в возрасте до 40 лет.
(2) Медленное начало.
(3) Симптомы сохраняются в течение не менее 3 месяцев.
(4) Боль в спине, сопровождающаяся утренней скованностью.
(5) Дискомфорт в спине, который уменьшается или исчезает при активности.
Четыре из пяти вышеперечисленных пунктов соответствуют воспалительной боли в спине.
2. физическое обследование
Давление на крестцово-подвздошные суставы и паравертебральные мышцы является положительным признаком на ранних стадиях заболевания. По мере прогрессирования заболевания передняя поясничная выпуклость уплощается, подвижность позвоночника ограничивается во всех направлениях, разгибание грудного отдела уменьшается, а шейные позвонки выступают назад. Следующие методы могут быть использованы для проверки наличия боли при компрессии крестцово-подвздошного сустава или прогрессирования патологии позвоночника.
(1) Проверка затылочной стенки: у нормального человека в положении стоя, когда пятки плотно прилегают к корню стены, затылок должен прилегать к стене без зазора. В случае ригидности шейного отдела и/или деформации грудного сегмента зазор увеличивается до нескольких сантиметров и более, в результате чего затылочная область не может прилегать к стене.
(2) Расширение грудной клетки: нормальная разница между диапазоном расширения грудной клетки во время глубокого вдоха и глубокого выдоха составляет не менее 2,5 см при измерении на уровне 4-го реберного промежутка, в то время как у пациентов с обширным поражением ребер и позвоночника расширение грудной клетки уменьшается.
(3) Тест Шобера: отметьте 10 см вертикально выше и 5 см ниже середины задней верхней подвздошной ости, затем попросите пациента наклониться (держа оба колена в вертикальном положении), чтобы измерить максимальное сгибание позвоночника вперед, при нормальном движении расстояние увеличивается более чем на 5 см, а при поражении позвоночника — менее чем на 4 см. боль в суставах.
(5) Тест Патрика (4-сторонний тест нижней конечности): пациент лежит в положении лежа, одно колено согнуто, а пятка помещена на противоположное колено, которое выпрямлено. Эксперт оказывает давление на согнутое колено одной рукой (когда бедро находится во флексии, абдукции и внешней ротации) и надавливает на контралатеральный таз другой рукой, что считается положительным, если вызывает боль в контралатеральном крестцово-подвздошном суставе. Тест с 4 символами не может быть выполнен в случае патологии коленного или тазобедренного сустава.
3. Изображение
Самые ранние изменения при АС происходят в крестцово-подвздошном суставе. На рентгеновских снимках этой области видны размытые края субхондральной кости, эрозия кости, размытые суставные пространства, повышенная плотность кости и сращение суставов. Обычно выделяют пять классов поражения в зависимости от степени крестцово-подвздошного артрита на рентгенограмме: класс 0 — нормальный, класс I — подозрительный, класс II — легкий крестцово-подвздошный артрит, класс III — умеренный крестцово-подвздошный артрит и класс IV — сросшийся анкилоз сустава. Компьютерная томография (КТ) должна применяться в клинически подозрительных случаях, когда рентгеновские снимки еще не показывают определенного или II и выше класса двусторонних крестцово-подвздошных артритических изменений. Преимущество этого метода заключается также в меньшем количестве ложных срабатываний. Однако, поскольку верхняя часть анатомии крестцово-подвздошного сустава является связочной, неравномерность и расширение суставного пространства при визуализации из-за ее прикрепления затрудняет суждение. Кроме того, субхондральное старение подвздошной части крестцово-подвздошного сустава, похожее на сужение суставного пространства и эрозию, является естественным явлением и не должно рассматриваться как отклонение. Магнитно-резонансная томография (МРТ) лучше, чем КТ, позволяет понять поражение хряща, но при определении крестцово-подвздошного артрита она склонна к ложноположительным результатам и в настоящее время не рекомендуется в качестве рутинного теста из-за своей высокой стоимости.
На рентгенограммах позвоночника видны остеофиты позвонков и квадратные изменения, размытость бугорков позвонков, кальцификация паравертебральных связок и образование костных мостиков. Обширные и тяжелые оссифицирующие мостики на поздних стадиях известны как «бамбукоподобный позвоночник». Эрозия кости в области лобкового симфиза, седалищного бугра и мест прикрепления сухожилий (например, пяточной кости), с реактивным склерозом и ворсинчатыми изменениями в прилегающей кости, может привести к образованию новой кости.
4. лабораторные исследования
В активной фазе наблюдается увеличение осадка, повышение С-реактивного белка и легкая анемия. Ревматоидный фактор отрицательный, а иммуноглобулины слабо повышены. Хотя уровень позитивности HLA-B27 у пациентов с АС составляет около 90%, он не является диагностически специфичным, поскольку нормальные люди также HLA-B27 позитивны, и HLA-B27 негативные пациенты не могут быть исключены из АС, если их клиническая картина и визуализация соответствуют диагностическим критериям.
5. Критерии диагностики
В последние годы использовались различные критерии, но до сих пор используются Нью-Йоркские критерии 1966 года или пересмотренные Нью-Йоркские критерии 1984 года. Однако для тех, кто временно не соответствует вышеуказанным критериям, можно сослаться на Европейские предварительные диагностические критерии спондилоартропатий, а тех, кто им соответствует, также можно включить в эту категорию для диагностики и лечения, а также наблюдать и следить за ними.
(1) Нью-Йоркские критерии (1966): двусторонний или односторонний артрит крестцово-подвздошных сочленений (градация, как описано ранее, 0-IV), подтвержденный рентгеновскими снимками, с одним или двумя из следующих клинических проявлений, соответственно, а именно.
(i) ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во всех трех направлениях: переднее сгибание, боковое сгибание и заднее разгибание.
② история или существующие симптомы боли в пояснице.
③ расширение грудной клетки менее 2,5 см.
На основании вышеизложенного диагноз является положительным.
Для AS требуется либо: рентгенологически подтвержденный двусторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени с присоединением как минимум 1 из вышеперечисленных клинических проявлений; либо рентгенологически подтвержденный односторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени или двусторонний крестцово-подвздошный артрит II степени с присоединением 1 или 2 из вышеперечисленных клинических проявлений соответственно.
(2) Пересмотренные Нью-Йоркские критерии (1984).
(i) Длительность боли в пояснице, продолжающейся не менее 3 месяцев, при этом боль улучшается при активности, но не облегчается при отдыхе.
(ii) Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в направлениях передне-заднего и бокового сгибания.
③ разгибание грудной клетки меньше нормы для того же возраста и пола.
④ двусторонний крестцово-подвздошный артрит II-IV степени или односторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени.
Диагноз АС подтверждается, если у пациента имеется ④ и любой 1 из ①-③ соответственно.
(3) Критерии Европейской группы по изучению спондилоартропатии: воспалительная боль в позвоночнике или асимметричный синовит преимущественно суставов нижних конечностей, с добавлением любого из следующих пунктов, а именно
(i) положительный семейный анамнез.
(ii) псориаз.
(iii) воспалительные заболевания кишечника.
④Уретрит, цервицит или острая диарея в течение 1 месяца до начала приема артрита.
⑤ попеременная двусторонняя боль в тазобедренном суставе.
(vi) Терминальная тендинопатия.
(vii) Артрит крестцово-подвздошного сочленения.
III. Дифференциальный диагноз
АС следует дифференцировать от следующих заболеваний.
1, ревматоидный артрит (РА): основными различиями между АС и РА являются.
(1) АС чаще встречается у мужчин, в то время как РА чаще встречается у женщин.
(2) При АС неизменно наблюдается поражение крестцово-подвздошных суставов, в то время как при РА поражение крестцово-подвздошных суставов встречается редко.
(3) АС затрагивает весь позвоночник снизу вверх, в то время как РА поражает только шейный отдел позвоночника.
(4) Периферический артрит при АС малосуставной, асимметричный и преимущественно в суставах нижних конечностей; при РА он многосуставной, симметричный и может развиваться во всех суставах конечностей.
(5) При АС нет ревматоидных узелков, как при РА.
(6) При АС РФ отрицательный, а при РА положительный в 60-95% случаев.
(7) AS преимущественно HLA-B27 положительный, тогда как RA связан с HLA-DR4. Вероятность того, что AS и RA встретятся у одного и того же пациента, составляет 1 к 100 000 — 200 000.
2. Грыжа диска: пролапс диска является распространенной причиной воспалительной боли в пояснице. Она ограничена позвоночником и не имеет системных проявлений, таких как усталость, истощение, лихорадка и т.д. Все лабораторные анализы, включая седиментацию крови, в норме. Основное различие между ним и AS можно подтвердить с помощью КТ, МРТ или визуализации позвоночного канала.
3, Туберкулез: При одностороннем поражении крестцово-подвздошного сустава важно дифференцировать его от туберкулеза или другого инфекционного артрита.
4. синдром диффузной идиопатической гипертрофии костей (DISH): это заболевание чаще всего встречается у мужчин старше 50 лет и связано с болью в позвоночнике, скованностью и прогрессирующим ограничением подвижности позвоночника. Клиническая картина и результаты рентгенографии часто схожи с таковыми при AS. Однако на рентгенограмме часто наблюдается кальцификация связок, часто с вовлечением шейных и нижних грудных позвонков, с ритидной кальцификацией и оссификацией, соединяющей переднелатеральный аспект по крайней мере четырех позвонков, при этом нет эрозии крестцово-подвздошных суставов и спондилолистеза, нет увеличения скованности по утрам, нормальный анализ крови и отрицательный HLA-B27. На основании этих признаков заболевание можно дифференцировать от AS.
Основное проявление — хроническая пояснично-крестцовая боль и скованность. Клинический осмотр ничем не примечателен, за исключением напряжения мышц в поясничной области. Диагноз в основном основывается на передне-задних рентгенограммах, которые обычно показывают очевидную остеосклеротическую область в подвздошной кости вдоль средних и нижних 2/3 крестцово-подвздошного сустава, треугольной формы с вершиной вверх, однородную по плотности, без инвазии поверхности крестцово-подвздошного сустава и без стеноза или эрозии сустава, поэтому она отличается от AS.
6, Другое: AS является прототипом серонегативной спондилоартропатии и при постановке диагноза должен быть дифференцирован от других спондилоартропатий, связанных с крестцово-подвздошным артритом, таких как псориатический артрит, энтеропатический артрит или синдром Райта.