По мере того как меняются звезды, билиарная хирургия стала горячей темой дебатов в отрасли по поводу того, следует ли при камнях в желчном пузыре проводить «желчеотделение» или «желчесохранение»; решение хирурга напрямую повлияет на послеоперационную карьеру пациента, поэтому этот вопрос очень волнует пациентов. Этот вопрос очень волнует пациентов. 1 Исследование «сохранения желчи» не является излишним Хирургический подход к лечению хирургических заболеваний никогда не был статичным. По мере лучшего понимания физиологии, патологии и патофизиологии тканей, органов и органов, хирургическая процедура может быть усовершенствована для достижения менее повреждающей, менее разрушительной и более эффективной процедуры. Например, в случае язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки хирург пытался удалить язву после того, как медикаментозное лечение не помогло, но частота рецидивов язвы после операции была чрезвычайно высока. Когда стало ясно, что это связано с нерешенной проблемой повышенной секреции желудочной кислоты, вместо этого была проведена субтотальная (или большая) гастрэктомия. После субтотальной гастрэктомии рецидивы язв уменьшились, но проблема недостаточной вместимости желудка снова стала очевидной. Что делать? Ваготомия, высокоэлективная ваготомия с гемигастрэктомией и множество других изменений. Сейчас, конечно, стало еще лучше, так как патогенез язвенной болезни, например, H. pylori, еще больше прояснился, разработаны эффективные и действенные лекарства, так что большинство пациентов с язвенной болезнью можно вылечить без операции, на что мы надеемся и при лечении камней в желчном пузыре. То же самое можно сказать и о хирургических заболеваниях желчевыводящих путей! Например, в случае кист желчных протоков усовершенствование процедур дренирования, таких как наружное дренирование кисты, дуоденальный анастомоз кисты и анастомоз Roux-Y кистозной тощей кишки, в основном решило проблемы обструкции желчных путей, потери желчи и ретроградной инфекции. Однако позже было обнаружено, что развитие кист желчных протоков связано с врожденными аномалиями билиопанкреатических протоков. Хотя дренажная операция устранила обструкцию желчевыводящих путей, панкреатические ферменты, сливающиеся с желчью, активируются желчью после ретроградного поступления в желчные протоки, и желчные протоки постоянно подвергаются эрозии и восстановлению, что со временем приводит к раковым поражениям. Это привело к созданию и продвижению цистэктомии; появились цистэктомия с анастомозом желчный проток-желудок Roux-Y, цистэктомия с интерпозицией тощей желчной протоки-дуоденальный анастомоз и другие различные реконструктивные подходы. Поэтому исследование «билиосохранения» является попыткой улучшить лечение камней желчного пузыря и полностью соответствует законам развития науки. «Сохранение желчного пузыря» было выбрано из различных доступных в то время методов лечения (включая удаление камней из желчного пузыря) на основе знаний о камнях в желчном пузыре и медицинских условий того времени. Удаляя камни и больной желчный пузырь, «иссечение желчного пузыря» не только устраняло боль, вызванную острыми приступами, но и предотвращало регенерацию камней и возникающие осложнения, такие как непроходимость желчных протоков и билиарный панкреатит. Однако «билиарная эксцизия» также имеет недостатки, связанные с физической травмой, возможными осложнениями и т.д. «Билиарная эксцизия» — это способ взвесить все «за» и «против», прежде чем найти лучшее лечение, и выбрать решение, которое имеет больше преимуществ, чем недостатков. Несомненно, «иссечение желчи» принесло пользу миллионам пациентов с желчными камнями на протяжении многих лет. Однако в настоящее время наши знания о желчных камнях улучшились, а наука и техника стали намного более продвинутыми, чем тогда, нужно ли по-прежнему «резать» все камни в желчном пузыре? Особенно с развитием и применением новых методов визуализации, таких как ультразвук, многие «тихие камни» могут быть обнаружены. Поэтому повторное введение «сохранения желчи» не является «лишним». За эти годы многие пионеры проделали большую работу по «сохранению желчи», включая следующие методы: холецистэктомия, пероральная литотрипсия, литотрипсия перфузией, литотрипсия и литотрипсия (включая сочетание китайской и западной медицины для общей литотрипсии). Поэтому «сохранение желчи» не является «новой концепцией» или «новым мышлением». В госпитале № 45 Народно-освободительной армии Китая эндоскопическая литотрипсия желчного пузыря применяется с 1990 года, и с 1990 по 1994 год было прослежено 632 случая, поэтому современная эндоскопическая литотрипсия желчного пузыря не является «новой высокотехнологичной технологией». Хотя «сохранение желчи» имеет многообещающее применение, отрезвляет тот факт, что все еще существует большой разрыв между текущими данными и широкомасштабным продвижением «сохранения желчи». «Нам предстоит пройти долгий путь. Нам необходимо проводить глубокие исследования и работать в соответствии с принципами доказательной медицины». Автор считает, что «вырезать» все камни в желчном пузыре уже нецелесообразно, как и «консервировать» все камни в желчном пузыре. Например, следует ли сохранять маленькие желчные пузыри с толстыми и сморщенными стенками или те, которые имеют внутренние свищи? Материалистическая диалектика предупреждает, что все следует изучать с точки зрения времени, места и условий, и что наиболее разумным способом выбора правильной процедуры является сочетание условий по отдельности. Проведенный автором обзор авторитетной литературы по «сохранению желчи» не выявил никаких показаний к «сохранению желчи», что легко может ввести в заблуждение и привести к неблагоприятным последствиям. Если на начальном этапе исследования не проводилась дифференциация состояний и расширилась популяция испытуемых, то в отчетах о более чем тысяче случаев следует обобщить полученные уроки о том, какие типы являются показаниями, а какие — противопоказаниями, чтобы читатель мог руководствоваться ими. 2.2 Необходимо тщательное наблюдение для дифференциации патологии случаев, подходящих для «сохранения желчи». Существует множество различных патологий, таких как размер желчного пузыря, толщина стенки, степень концентрации и сужения, размер, количество, тип и расположение камней, наличие или отсутствие и частота острых приступов, общее состояние…. …и т.д., все это должно быть подробно записано для последующего изучения и анализа. 2.3 Процедура и послеоперационный период должны быть подробно записаны, чтобы можно было сделать вывод о том, имеет ли та или иная деталь отношение к прогнозу. Это ключ к продвижению «сохранения желчи» и его масштаба. В настоящее время в Китае трудно вести наблюдение в городах любого размера, поскольку они развиваются, и регистрация домохозяйств часто меняется. Но показатель наблюдения в 66,32% — это слишком мало! Нельзя упускать возможность объективно оценить эффективность лечения, поскольку «очень трудно провести полное наблюдение в нескольких больницах». Показатель последующего наблюдения 84,2% в одном отделении не должен использоваться как результат для всей группы, так как это будет иметь побочные эффекты. 3.1 Объективный и поэтапный анализ проблемы 3.1 Объективный анализ проблемы Часто у медали есть две стороны, и хирургия не является исключением. Мы должны быть объективными и всесторонними при анализе конкретной операции. Излишнее внимание будет искажено. Например: (1) В одной из больниц Пекина сообщили, что у 84% стенка желчного пузыря стала тоньше от более толстой к более тонкой, а сокращение и тени желчного пузыря значительно улучшились в период наблюдения от 1 до 2 лет. В связи с этим был сделан вывод, что «клинически любое воспаление должно быть обратимым». Подразумевается, что любое воспаление желчного пузыря может быть сохранено, независимо от степени воспаления. Интересно, насколько убедительной может быть такая точка зрения? Следует спросить: даже если любое воспаление обратимо, до какой степени оно обратимо? Можно ли восстановить функциональное состояние желчного пузыря, и как быть с оставшимися 16%, когда 84% поражений могут быть восстановлены? Можно ли это выявить во время первого лечения, чтобы не лечить после возникновения серьезных последствий? (2) Акцент на высокой частоте камней в общем желчном протоке после холецистэктомии основан на том, что 425 желчных пузырей были удалены и 370 желчных пузырей не были удалены у 795 пациентов, лечившихся с помощью ЭРХПГ и ЭПТ по поводу камней в общем желчном протоке. ЭРХП и ЭПТ лечат только часть камней общего желчного протока, и этот процент не отражает всей картины камней общего желчного протока; существует множество методов минимально инвазивного лечения камней желчного пузыря с камнями общего желчного протока, начиная от чисто лапароскопического лечения до ЛК + ЭРХП и ЭПТ, последний из которых может быть решен одновременно или поэтапно. Различают одновременное и поэтапное лечение. При этапном лечении первый случай ЭРХП будет включен в группу неинцизированного желчного пузыря, а первый случай ЛХ — в группу инцизированного желчного пузыря, что свидетельствует о ненаучности такой статистики. Патогенез этих двух типов камней связан, но в основном различен, так почему же частота камней общего протока выше у холецистэктомированных пациентов? Это также трудно объяснить на основе анализа патогенеза желчных камней; пропагандисты также упомянули проблему вихревого потока, который является вторичной теорией образования камней в желчном пузыре, утверждая, что желчь попадает в неожиданно широкую кистозную полость через узкий кистозный проток и образует вихрь, и что этот вихревой поток способствует осаждению пересыщенной желчи с образованием камней. Общий желчный проток может быть компенсирован расширением после холецистэктомии, но как может образоваться вихрь, если на его проксимальной стороне нет стеноза? Пигментные камни связаны с инфекциями желчевыводящих путей, а у пациентов с камнями кистозных протоков нет связи с перенасыщением желчи. В любом случае, это спорное утверждение, которое все еще остается неубедительным и должно быть объективно и всесторонне проанализировано. (3) Вопрос о том, увеличивается ли частота колоректального рака после холецистэктомии, также еще не решен. Теоретически, после удаления желчного пузыря увеличивается печеночная и кишечная циркуляция желчи, желчные кислоты вступают в частый контакт с кишечными бактериями, что приводит к увеличению 7α-дегидроксилирования, которое приводит к уменьшению доли первичных желчных кислот (CA, CDA) и увеличению доли вторичных желчных кислот (DCA, LCA), которые являются триггерами колоректального рака. Канцерогенность вторичных желчных кислот была описана в последние годы. Но действительно ли это так серьезно в клинической практике? Некоторые данные свидетельствуют о том, что у пациентов с камнями в желчном пузыре до холецистэктомии частота возникновения рака толстой кишки уже высока. Yifu Zou сообщил, что среди 10 случаев рака толстой кишки в сочетании с камнями в желчном пузыре, только в одном случае рак толстой кишки возник после холецистэктомии, а в остальных девяти случаях желчный пузырь был не резецирован; Turnen сообщил о 108 случаях сочетанного заболевания, причем в 32 случаях (29,6%) рак толстой кишки возник после холецистэктомии, а в 76 случаях (70,4%) — без резекции. Monnes сообщил о 30 случаях сочетанного заболевания, причем в 9 случаях (30%) колоректальный рак возник после холецистэктомии, а в 21 случае (70%) желчный пузырь был не резецирован. Среди 246 случаев колоректального рака с 1980 по 1990 год в 34 случаях было подтверждено наличие камней в желчном пузыре, из них 8 случаев (23,5%) возникли после холецистэктомии и 26 случаев (76,5%) — во время желчнокаменной болезни. Высокая частота колоректального рака у пациентов с камнями в желчном пузыре может быть объяснена наличием общих патогенных факторов при обоих заболеваниях. Диета с высоким содержанием жиров, высоким содержанием белка и низким содержанием клетчатки является причиной как рака толстой кишки, так и камней в желчном пузыре. Рафинированные углеводы повышают насыщенность холестерина в желчи, что облегчает образование камней. Диета с низким содержанием клетчатки увеличивает время пребывания кишечного содержимого в кишечнике и усиливает бактериальную деградацию первичных желчных кислот во вторичные желчные кислоты, причем DCA является одновременно литогенной желчной кислотой и канцерогеном для слизистой оболочки толстой кишки. Это и многое другое говорит о том, что нет необходимости захлебываться в показаниях к «желчеотсечению». Билиарная эксцизия имеет более чем 100-летнюю историю и была принята в качестве золотого стандарта лечения камней в желчном пузыре на основании ее эффективности. С развитием истории и прогрессом времени недостатки «иссечения желчи» становятся все более очевидными. Совершенно правильно, что знающие люди прилагают усилия для исследования и продвижения «сохранения желчи». Однако продвижение новой технологии и изменение концепции должно быть процессом, который никогда не может быть решен проведением нескольких национальных конференций или публикацией большего количества статей; мы должны воздерживаться от представления двух проектов одновременно, иначе эффект будет контрпродуктивным; мы должны выполнять свою работу практическим образом и говорить с использованием доказательных медицинских данных; мы должны сначала полностью понять дух авторитетных мнений экспертов и представить их источники, иначе кто знает, не будут ли они вырваны из контекста? Не лишним будет также сказать, что «даже если рецидив случится в 50% случаев, остальные 50% желчного пузыря будут спасены». Интересно, если тем 50%, которые не удастся спасти, придется снова удалять желчный пузырь, будет ли этот процесс таким простым и удобным, как предполагается в статье? У некоторых людей повторяются приступы, и они физически истощены; у некоторых случаются рецидивы, и им требуется еще одна операция по удалению желчного пузыря; некоторые люди уже стары и немощны, когда им предстоит еще одна операция, что увеличивает риск хирургического вмешательства; у некоторых рак желчного пузыря. Как вы думаете, это все еще хорошая идея? Поэтому исследование «сохранения желчи» должно проводиться постепенно и размеренно, без спешки, и пока не следует продвигать его в больших масштабах, иначе оно будет контрпродуктивным. Лучше организовать подразделения с исследовательской базой для ее планомерного внедрения. Пациентов также следует подробно информировать о преимуществах и недостатках, а соответствующих руководителей — для протокола. Это связано с тем, что современную медицинскую среду также нельзя игнорировать.