I. Определение
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это неврологическое расстройство, характеризующееся такими симптомами, как навязчивые мысли или компульсивное поведение. Обсессивно-компульсивные идеи — это мысли, фантазии и импульсы, которые непроизвольно возникают в голове пациента; обсессивно-компульсивное поведение — это внешне проявляющееся поведение или скрытые антагонистические мысли, а обсессивно-компульсивное поведение — это различные действия, предпринимаемые для уменьшения тревоги, вызванной обсессивно-компульсивными идеями, или для того, чтобы как-то объяснить их. Пациенты осознают, что эти компульсивные симптомы являются иррациональными и ненужными, но не могут их контролировать или избавиться от них, и поэтому испытывают тревогу и дистресс, но после хронического затягивания болезни тревога и дистресс пациента уменьшаются и заменяются стереотипным поведением. Кроме того, ОКР, начинающееся в детском и подростковом возрасте, характеризуется менее выраженными контркомпульсиями.
Противодействие компульсиям: пациент
Здесь необходимо рассмотреть несколько вопросов.
1. теоретически, обсессии и компульсивное поведение должны встречаться парами, но на практике очень мало пациентов, которые демонстрируют только обсессии или только компульсивное поведение.
2, навязчивые идеи вызывают боль и тревогу, навязчивое поведение устраняет или уменьшает тревогу, ритуальные действия или стереотипное поведение — это хронические состояния навязчивого поведения, которые неэффективны для уменьшения тревоги, но тревога пациента в это время значительно уменьшается, как это объяснить?
3. компульсивные идеи без компульсивного поведения называются компульсивным истощением, которое должно быть самым сильным с точки зрения болезненных переживаний, но почему пациент не активирует свой защитный механизм, чтобы устранить эти болезненные ощущения с помощью компульсивного поведения?
II. Диагностические критерии
Существующий диагноз ОКР основан на следующих трех основных диагностических системах, которые я опишу ниже.
1. критерии американского Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 4-е издание (DSM-IV).
(1) Наличие обсессивно-компульсивных идей или компульсивного поведения: Определение обсессивно-компульсивных идей следующее: ① Повторяющиеся и устойчивые мысли, импульсы и образы, которые переживаются как навязчивые и неуместные в определенное время в течение болезни и вызывают значительную тревогу или дистресс. (ii) Мысли, импульсы и образы — это не просто чрезмерное беспокойство по поводу реальных проблем. (iii) Пациент пытается игнорировать или подавить эти мысли, импульсы и образы, или нейтрализовать их другими мыслями или действиями. (iv) Пациент признает, что эти мысли, импульсы и образы являются продуктом его собственного разума (а не навязаны внешним источником, как в случае вставки мыслей). Компульсивное поведение определяется следующим образом: (i) повторяющиеся действия (например, мытье рук, расстановка предметов, проверка) или умственные операции (например, молитва, счет, повторение беззвучных чтений), которые пациент чувствует себя вынужденным выполнять в ответ на навязчивые идеи или в соответствии с правилами, которые необходимо строго соблюдать. ② Цель этих действий или умственных операций — предотвратить или уменьшить дистресс или предотвратить наступление ужасного события или ситуации. Однако такое поведение или умственные действия не имеют реальной связи или явно чрезмерны по отношению к событию или ситуации, которые предполагается нейтрализовать или предотвратить.
(2) В какой-то момент в ходе болезни пациент осознает, что навязчивые мысли или компульсивное поведение являются чрезмерными и необоснованными. Примечание: Это не относится к детям.
(3) Эти навязчивые мысли или компульсивное поведение вызывают значительный дистресс, отнимают много времени (более одного часа в день) или существенно мешают повседневной жизни пациента, его профессиональной (учебной) деятельности, социальной активности или межличностным отношениям.
(4) При наличии расстройства по другой оси I содержание навязчивых идей или компульсивного поведения не ограничивается всем этим расстройством (например, зацикленность на еде при расстройствах пищевого поведения; зацикленность на выдергивании волос при мании выдергивания волос; зацикленность на своей внешности при соматоформных расстройствах; зависимость от наркотиков при расстройствах употребления психоактивных веществ; зацикленность на страдании от тяжелой болезни при ипохондрии; зацикленность на сексуальных желаниях или сексуальных фантазиях при сексуальных инверсиях; рецидивирующее большое депрессивное расстройство). вины).
(5) Расстройство не связано с прямым физиологическим воздействием вещества (например, вещества, вызывающего зависимость, предписанного лекарства) или соматического заболевания. Отмечается: Плохое самосознание: на протяжении большей части текущего эпизода пациент не может осознать, что эти навязчивые мысли или компульсивное поведение являются чрезмерными и бессовестными.
2. критерии Международной классификации болезней ВОЗ 10-го пересмотра (МКБ-10).
Основной характеристикой этого расстройства являются повторяющиеся навязчивые мысли или компульсивные действия (для простоты вместо обсессивно-компульсивного расстройства используется компульсивно-компульсивное, когда речь идет о симптомах. Навязчивые мысли — это идеи, представления или импульсы, которые неоднократно приходят в голову пациента в стереотипной форме, и они почти всегда вызывают тревогу (потому что их содержание является насильственным, непристойным или просто потому, что пациент считает их содержание бессмысленным). Пациенты часто пытаются сопротивляться, но безуспешно. Однако, хотя эти мысли являются непроизвольными и отталкивающими, пациент считает, что это принадлежит ему или ей. Навязчивые действия или ритуалы — это стереотипное поведение, которое повторяется многократно. По сути, такое поведение не является ни приятным, ни полезным для выполнения значимых задач. Они часто воспринимаются пациентами как способные защитить от определенных событий, которые объективно маловероятны и которые они воспринимают как вредные для пациента или как вредные события, вызванные пациентом. Такое поведение часто (но не всегда) воспринимается пациентом как бессмысленное или неэффективное, и предпринимаются неоднократные попытки противостоять ему. В случаях длительной болезни сопротивляемость может быть очень слабой. Симптомы вегетативного беспокойства часто присутствуют; однако, также часто встречается тревожное чувство внутреннего напряжения или психологического напряжения без значительного вегетативного возбуждения. Обсессивно-компульсивные симптомы, особенно навязчивые мысли, тесно связаны с депрессией. Депрессивные симптомы часто присутствуют у людей с обсессивно-компульсивным расстройством, а люди, страдающие рецидивирующим депрессивным расстройством, также могут иметь обсессивно-компульсивные мысли во время депрессивных эпизодов. В любом случае, увеличение или уменьшение депрессивных симптомов обычно сопровождается параллельными изменениями в тяжести обсессивно-компульсивных симптомов.
Обсессивно-компульсивное расстройство встречается в равной степени у обоих полов, а личность пациента часто характеризуется выраженной обсессивно-компульсивной реактивностью. Начало заболевания, как правило, приходится на детский или ранний взрослый возраст; течение болезни вариабельно. При отсутствии явных депрессивных симптомов он чаще всего переходит в хроническую форму. Диагностические моменты Для постановки положительного диагноза необходимо, чтобы обсессивные симптомы или компульсивные действия, или и то, и другое, присутствовали в большинстве дней двух недель подряд. Эти симптомы вызывают дистресс или мешают деятельности. Обсессивно-компульсивные симптомы должны иметь следующие характеристики.
(1) Они должны восприниматься как собственные мысли или импульсы пациента.
(2) Должна быть хотя бы одна мысль или действие, которым пациент все еще бесполезно сопротивляется, даже если пациент больше не сопротивляется другим симптомам.
(3) Сама мысль о выполнении действия должна быть неприятной (простое снятие напряжения или тревоги не считается приятным в этом смысле).
(4) Мысли, представления или импульсы должны быть неприятно повторяющимися. Содержит: обсессивно-компульсивный (ананкастный) невроз обсессивно-компульсивный невроз Дифференциальный диагноз: Поскольку депрессивные расстройства и обсессивно-компульсивные расстройства часто сосуществуют, разграничение между ними может быть затруднено. При расстройствах с острым началом приоритет отдается первому появившемуся симптому; если присутствуют оба комплекса симптомов, но ни один из них не преобладает, то, как правило, лучше считать депрессию основной. При хронических расстройствах предпочтительным диагнозом должен быть наиболее частый из группы присутствующих симптомов. Периодические приступы паники или легкие фобические симптомы не мешают постановке диагноза. Однако обсессивно-компульсивные симптомы, наблюдаемые при шизофрении, синдроме Туретта и органических психозах, следует считать частью этих расстройств. Хотя навязчивые мысли и компульсивные действия часто сосуществуют, у некоторых людей полезно определить, какая группа симптомов преобладает, поскольку они по-разному реагируют на различные подходы к лечению. Преимущественно навязчивое мышление или исчерпывающие мысли Могут проявляться в виде идей, мысленных представлений или импульсов к действию. Содержание может быть самым разным, но почти всегда причиняет страдальцу страдания. Например, женщину мучает страх, что она в конце концов не сможет противостоять желанию убить своего любимого ребенка, или она страдает от повторяющихся непристойных или нецензурных мысленных представлений, несовместимых с собой. Иногда задействованные идеи совершенно бессмысленны, например, бесконечные размышления на почти философском уровне о выборе, который невозможно сделать. Эта неспособность определиться с выбором также является важной чертой многих других навязчивых ритуалов и часто сопровождается неспособностью принимать необходимые решения относительно деталей повседневной жизни. Обсессивно-компульсивное урчание особенно тесно связано с депрессией, и диагноз обсессивно-компульсивного расстройства, как правило, ставится только тогда, когда присутствие или продолжение обсессивно-компульсивного урчания присутствует при отсутствии депрессивного расстройства. Преобладают компульсивные действия [компульсивные ритуалы] Большинство компульсивных действий связаны с мытьем (особенно рук), повторной проверкой для защиты от потенциально опасных ситуаций, поддержанием порядка и опрятности. Во внешнем поведении скрыт страх — либо оказаться в опасности, либо самому вызвать опасность. Навязчивые ритуалы могут занимать несколько часов в день и иногда сопровождаются выраженной нерешительностью и медлительностью. В целом, он встречается одинаково у обоих полов, но ритуал мытья рук чаще встречается у женщин, а неповторяющаяся медлительность — у мужчин. Компульсивные ритуальные действия менее сильно связаны с депрессией, чем навязчивые мысли, и вероятность улучшения состояния при поведенческой терапии выше. Смешанные обсессивно-компульсивные мысли и действия У большинства людей с ОКР наблюдаются как обсессивно-компульсивные мысли, так и обсессивно-компульсивные действия, и если эти две группы имеют равную значимость, то следует использовать эту подкатегорию, как это обычно и бывает. Однако, поскольку для обсессивно-компульсивных мыслей и действий подходят разные методы лечения, полезно обозначить их отдельно, если существует явно доминирующая группа симптомов.
3. критерии Китайской классификации и диагностических критериев психических расстройств, третье издание (CCMD-3).
Это неврологическое расстройство, характеризующееся обсессивно-компульсивными симптомами, для которых характерно сосуществование сознательных самокомпульсий и контркомпульсий, которые находятся в сильном конфликте и вызывают тревогу и страдания у пациента; пациент переживает, что идеи или импульсы исходят от него самого, но против его воли и не поддаются контролю, несмотря на сильное сопротивление; пациент также осознает ненормальность обсессивно-компульсивных симптомов, но не может от них избавиться. Пациент также осознает ненормальность симптомов, но не может от них избавиться.
(1) Пациент соответствует диагностическим критериям невроза и имеет хотя бы один из следующих симптомов: (1) навязчивые мысли, включая навязчивые идеи, воспоминания или представления, навязчивые оппозиционные идеи, страх потери самоконтроля и т.д.; (2) навязчивое поведение (действия), включая повторяющиеся мытье, проверку, осмотр или расспросы и т.д.; (3) сочетание вышеперечисленного; (2) пациент утверждает, что навязчивое поведение (2) Симптомы возникают внутри самого человека и не навязываются другими людьми или внешним влиянием; (3) Навязчивые симптомы повторяются неоднократно, и пациент считает их бессмысленными и испытывает неприятные, даже болезненные ощущения, поэтому пытается сопротивляться, но безуспешно.
[Критерии тяжести] Нарушенное социальное функционирование.
(1) Обсессивно-компульсивное мышление и обсессивно-компульсивное действие взаимосвязаны. Обсессивно-компульсивное мышление определяется как мысли, импульсивные идеи или воображение, которые вызывают значительную тревогу или дистресс; обсессивно-компульсивное действие определяется как внешняя (поведенческая) или внутренняя (психологическая) деятельность, которая вынужденно выполняется с целью уменьшения дистресса, вызванного обсессивно-компульсивным мышлением. Девяносто процентов людей с ОКР жалуются, что их компульсивные действия направлены на предотвращение или уменьшение дистресса от навязчивых мыслей. Совокупность клинических и предыдущих исследований показала, что более 90% людей с ОКР имеют симптомы как навязчивых мыслей, так и компульсивных действий. При исследовании навязчивых мыслей только 2% пациентов жаловались на чисто навязчивые мысли без компульсивных действий (Foa et a1. 1995). Будь то ритуальное поведение или ритуальная умственная деятельность, функция обоих одинакова; они оба направлены на предотвращение или уменьшение тяжелого дистресса, вызванного навязчивым мышлением, и оба направлены на уменьшение страха и поиск чувства безопасности. Поэтому традиционное мнение, что компульсивное мышление — это только ментальный аспект деятельности, а компульсивное действие — только поведенческий аспект деятельности, и что эти два аспекта отличаются друг от друга, теперь кажется неточным; в то время как все компульсивное мышление — это ментальная деятельность, компульсивное действие включает в себя как ментальную деятельность, так и поведение. (2) Больше не делается акцент на интроспекции (инсайт) как диагностическом критерии. Некоторые исследователи утверждают, что интроспекция и интенсивность убеждений на самом деле представляют собой континуум, который лучше отражает реальность клинического пациента с ОКР, а прежняя точка зрения заключалась в том, что все пациенты с ОКР способны признать, что они не осознают свои навязчивые мысли и компульсивные действия. Современная, более последовательная точка зрения в клиническом сообществе заключается в том, чтобы подчеркнуть, что этот самоанализ является континуумом и не является абсолютно дихотомичным. Этот диагностический критерий способен включить тех пациентов, которые не очень хорошо осознают свои симптомы.