1,1 Введение
Мигрень является одним из распространенных заболеваний в неврологии в США: около 18% женщин и 6% мужчин перенесли приступ мигрени, но большинство из них формально не наблюдаются и не лечатся, а некоторые из этих головных болей серьезно влияют на качество жизни пациентов [7].
1,2 Клинические вопросы
(1) Нейровизуализация мигрени: как нейровизуализация помогает выявить причину головной боли? Какова частота внутричерепных аномалий, обнаруженных при нейровизуализации у пациентов с неострой головной болью при нормальных результатах обследования? Какова относительная чувствительность КТ и МРТ в выявлении внутричерепных аномалий у пациентов с неострой головной болью? (2) Лечение мигрени: какова роль медикаментов при мигрени во время приступов? Как влияет медикаментозная профилактика на тяжесть и частоту приступов мигрени? Какова безопасность и переносимость препаратов для борьбы с мигренью? Какова эффективность, безопасность и переносимость специфических препаратов для борьбы с мигренью по сравнению с плацебо, неспецифическими препаратами и нефармакологическими методами лечения? Ответы на оба этих вопроса еще не окончательны и требуют оценки предыдущих доказательств, чтобы прийти к заключению.
1,3 Решения
(1) В 1998 году при финансировании Агентства по политике и исследованиям в области здравоохранения (AHCPR) Центр политики и исследований в области здравоохранения Университета Дьюка и Американская академия неврологии совместно завершили четыре оценки технологии лечения мигрени, основанные на методологии оценки технологии здравоохранения AHCPR. Это были: самостоятельный прием лекарств во время приступов мигрени [8], парентеральное введение лекарств во время приступов мигрени [9], профилактика мигрени [10] и поведенческая/физическая терапия мигрени [11]. Впоследствии Американская академия неврологии профинансировала завершение оценки технологий здравоохранения в отношении изобарбиталсодержащих препаратов и методов диагностики головной боли. (2) Чтобы предоставить врачам научно обоснованные рекомендации по лечению мигрени и улучшить прогноз пациентов с мигренью, основываясь на результатах пяти описанных выше оценок медицинских технологий и используя стандартизированные методы разработки рекомендаций, Консорциум по головной боли, сформированный Американской академией неврологии, завершил работу над рекомендациями и обозначил силу каждой рекомендации в рекомендациях (см. таблицу 1).
Шкала силы рекомендаций основана на нескольких высококачественных рандомизированных контролируемых клинических исследованиях (РКИ), которые имеют непосредственное отношение к рекомендации и результаты которых согласуются друг с другом; уровень B основан на рекомендациях, не имеющих наилучших доказательств, таких как небольшое количество РКИ, некоторый разброс в результатах и не имеющих непосредственного отношения к рекомендации; а уровень C — это согласованное мнение экспертов Консорциума по головной боли.
Научно обоснованные рекомендации по мигрени касаются четырех основных вопросов в лечении мигрени: нейровизуализация мигрени; фармакологическое лечение приступов мигрени; фармакологическая профилактика мигрени; нефармакологическое лечение мигрени.
2. анализ доказательств исследований
Данные по борьбе с мигренью получены в клинических испытаниях 1-го уровня (классификация испытаний приведена в таблице 2); диагностических испытаний 1-го уровня по мигрени нет, а данные по методам диагностики мигрени получены в испытаниях 2-го или 3-го уровня; существует недостаток данных об эффективности различных препаратов и о том, как выбирать подходящие варианты лечения для отдельных пациентов.
Уровень 1 по шкале клинических исследований — большая выборка независимых* последовательных пациентов с предполагаемым диагнозом мигрени против золотого стандарта**. 2 — малая выборка независимых последовательных пациентов с предполагаемым диагнозом мигрени против золотого стандарта**. 3 — малая выборка независимых непоследовательных пациентов с предполагаемым диагнозом мигрени против золотого стандарта**. 4 — малая выборка независимых последовательных пациентов с предполагаемым диагнозом мигрени против золотого стандарта**. Клинические исследования, не соответствующие ни одному из вышеперечисленных критериев
2.1 Нейровизуализация мигрени
Мигрень является разновидностью первичной головной боли, и диагноз должен не только исключать вторичные головные боли, но и определять, сочетаются ли другие первичные головные боли, например, головные боли напряжения. Поскольку нейровизуализация более надежна, чем любой другой тест, в выявлении причины вторичных головных болей, нейровизуализация может быть проведена для исключения вторичных головных болей, когда возникают трудности с диагностикой первичной мигрени.
2.1.1 Общие принципы нейровизуализации
1) Пациенты с головной болью, у которых маловероятно наличие внутричерепных аномалий и обследование которых не повлияет на план лечения, обычно не проходят нейровизуализацию. 2) Нейровизуализацию следует рассмотреть у пациентов с: 1) быстрым увеличением частоты головной боли в течение короткого периода времени; 2) атаксией, локальным онемением и покалыванием или другими очаговыми неврологическими признаками; 3) предыдущей историей пробуждения от боли во время сна. 3) Отсутствие вышеперечисленных признаков не означает, что внутричерепных аномалий нет или что нейровизуализация не требуется. Нейровизуализация должна выбираться врачом в контексте конкретной ситуации. Например, нейровизуализация способна развеять опасения пациентов и врачей у тех, кто испытывает тревогу и депрессию из-за опасений по поводу последствий головной боли или у кого врачи подозревают внутричерепные аномалии.
2. 1. 2 Рекомендации Консорциума по головной боли по нейровизуализации неострых головных болей
1) Нейровизуализация рекомендуется для исключения вторичной головной боли у пациентов с необъяснимыми неврологическими отклонениями (класс B); 2) Нейровизуализация обычно не рекомендуется у пациентов с мигренью без аномальных неврологических признаков (класс B); 3) Нейровизуализация рекомендуется для исключения вторичной головной боли у пациентов с атипичной мигренью и другими атипичными первичными головными болями (класс C); 4) Нейровизуализация еще не доступна для пациентов с головной болью напряжения. 5) Относительная чувствительность МРТ и КТ в оценке мигрени и других неострых головных болей неубедительна (класс С).
2.2 Фармакологическое лечение во время приступов мигрени
2,2,1 Обзор Частота приступов головной боли, продолжительность приступов и степень их воздействия на разных пациентов с мигренью различны и могут отличаться от приступа к приступу у одного и того же пациента, поэтому интенсивность лечения головной боли должна соответствовать тяжести головной боли, т.е. пациент и его приступы должны быть градированы, чтобы можно было выбрать различные методы лечения (stratifiedcare, так называемое градированное лечение). Не продолжайте прием лекарств, которые неэффективны и не переносятся (stepcare). Профилактическое лечение следует проводить пациентам, которые не реагируют на медикаменты во время приступов, у которых головная боль сильно влияет на качество жизни, и которым приходится часто применять лекарства для купирования приступов.
2.2.2 Долгосрочными целями лечения мигрени являются снижение частоты, тяжести и инвалидизирующего характера приступов; сокращение использования плохо переносимых, неэффективных или нежелательных препаратов для лечения приступов; улучшение качества жизни; предотвращение эскалации приступов; улучшение способности самого пациента справляться с приступами мигрени; снижение тревоги и других психиатрических симптомов головной боли.
2,2,3 Общие правила лечения мигрени
1. уточнить диагноз; 2. просветить пациента относительно заболевания; 3. поставить соответствующие цели лечения и скорректировать ожидания пациента так, чтобы он активно участвовал в лечении; 4. разработать план лечения и индивидуализировать лечение: в соответствии с частотой, тяжестью и сопутствующими симптомами головной боли у конкретного пациента, степенью влияния головной боли на пациента, реакцией и переносимостью пациентом конкретных лекарств и сопутствующими заболеваниями пациента ( сердечные заболевания, беременность, неконтролируемая гипертония) и т.д. для выбора плана лечения; 5. Побуждать пациентов искать и избегать триггеров.
2,2,4 Лечение эпизодов
(1) Цели
Обеспечить быстрое облегчение головной боли и предотвратить рецидив; восстановить способность пациента жить нормальной жизнью; уменьшить использование резервных и экстренных препаратов; экстренные препараты — это те, которые пациент может удобно принимать дома для облегчения головной боли, когда другие методы лечения не помогли; улучшить самообслуживание и уменьшить потребление медицинских ресурсов; использовать целостный план лечения с хорошим соотношением затрат и эффекта; уменьшить или избежать побочных эффектов.
(2) Принципы
Лечить мигрень средней и тяжелой степени и мигрень легкой и средней степени тяжести неспецифическими препаратами, которые не эффективны при использовании специфических препаратов, таких как трандолины и дигидроэрготамин; при головной боли с сильной тошнотой и рвотой следует использовать неральный прием препаратов и противорвотные средства; при тяжелой мигрени, когда другие методы лечения неэффективны, следует иметь препараты для оказания неотложной помощи; предотвращать фармакогенные головные боли; частое использование эрготамина, опиоидов, трандолинов и других сингенных препаратов Большинство экспертов рекомендуют лечить лекарствами только пациентов с головной болью ≥2 дней в неделю во время эпизодов головной боли, а при частом чрезмерном использовании эпизодических лекарств рекомендуется профилактическое лечение.
(3) Терапевтические препараты
① Специфические препараты
A Тританы (агонисты 5-HT1b/1d рецепторов): наратриптан, ризатриптан, суматриптан и золпидем безопасны и эффективны и являются препаратами выбора при умеренных и тяжелых приступах мигрени при отсутствии противопоказаний (класс A); неспецифические препараты с низкой эффективностью и пациентам с мигренью без противопоказаний могут быть предпочтительны (класс C); суматриптан можно давать интраназально/подкожно пациентам с мигренью с тошнотой и рвотой ( Класс C).
B Алкалоиды спорыньи: дигидроэрготимин (DHE) назальный спрей безопасен и эффективен и предпочтителен при умеренных и тяжелых приступах мигрени (класс A); DHE внутримышечно/подкожно при умеренных и тяжелых приступах мигрени и (DHE + противорвотное средство) внутривенно при тяжелых приступах мигрени (класс B); DHE подкожно/внутривенно/внутримышечно/трансанально для приступы мигрени с тошнотой и рвотой (класс С); DHE подкожно/внутримышечно/трансанально для любого пациента с мигренью при плохой неспецифической лекарственной терапии (класс С); эрготамин перорально/трансанально или в комбинации с кофеином для некоторых умеренных и тяжелых приступов мигрени (класс В).
② Неспецифические лекарства
A Противорвотные средства: пероральные противорвотные средства являются дополнением к лечению мигрени (класс C); гастрофасцил может использоваться самостоятельно для облегчения головной боли (класс B); мепаклобензин, введенный трансанально, может быть дополнением к лечению приступов мигрени с тошнотой и рвотой (класс C); мепаклобензин, введенный внутримышечно/транскутанно/трансанально, и торазин, введенный без звука, могут использоваться при некоторых умеренных и тяжелых приступах мигрени (класс B); блокаторы 5-HT3 рецепторов сами по себе не эффективны при приступах мигрени (класс B). Неэффективен при приступах мигрени (класс В), но может использоваться для контроля симптомов тошноты и рвоты во время приступов мигрени (класс С).
B Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): НПВП или их кофеиновые комплексы, принимаемые внутрь, являются препаратами первой линии при легких и умеренных приступах мигрени и тяжелых приступах мигрени, когда предыдущее применение было эффективным (класс A); ацетаминофен может лечить приступы мигрени (класс B); парацетамол сам по себе не должен использоваться для лечения приступов мигрени (класс B); кеторолак внутримышечная инъекция может использоваться для лечения приступов мигрени под наблюдением врача (класс C).
C Обезболивающие препараты, содержащие изобарбитал: клиническое применение должно быть ограничено или назначаться по медицинским показаниям из-за привыкания, реакций отмены и фармакогенной головной боли (класс B).
D Опиоидные анальгетики: парентеральные опиоиды или пероральные опиоидные анальгетики в сочетании с другими препаратами могут использоваться для лечения приступов мигрени без противопоказаний, например, назальный спрей бупропион для лечения приступов мигрени (класс А); парентеральные опиоиды могут использоваться в качестве экстренных препаратов для лечения приступов мигрени после взвешивания рисков сильной седации и чрезмерного использования препарата (класс В), например, бупропион в качестве экстренного препарата для лечения мигрени (класс С). В связи с широким клиническим применением бупропиона важно быть внимательным к таким проблемам, как передозировка и зависимость от препарата.
E Другие препараты: изоктенамид самостоятельно или изоктенамид в сочетании с другими препаратами может контролировать приступы мигрени легкой и средней степени тяжести (класс B); кортикостероиды (дексаметазон/гидрокортизон) могут применяться при персистировании мигрени (класс C); в настоящее время недостаточно доказательств в пользу интраназального/статического применения лидокаина при приступах мигрени (класс B).
2,3,1 Цели
Для уменьшения частоты и тяжести приступов головной боли и продолжительности приступов; для повышения чувствительности пациента к лечению во время приступов; для улучшения функционирования и уменьшения инвалидности.
2.3.2 Показания к рассмотрению вопроса о фармакологической профилактике
(1) Мигрень сильно влияет на качество жизни даже после эпизодического лечения; (2) частые приступы мигрени; (3) чрезмерное использование или противопоказания эпизодических препаратов, неэффективность эпизодических препаратов; (4) высокие побочные эффекты эпизодического лечения; (5) стоимость лечения и профилактики; (6) отбор пациентов; (7) редкие типы мигрени: гемиплегическая, базальная мигрень, мигренозный инфаркт головного мозга.
2,3,3 Принципы
(1) Выбор препарата: Предпочитайте препараты, которые действительно эффективны; придерживайтесь принципа низкодозовой, ленточной терапии; пробуйте каждый препарат в течение 2-3 месяцев, чтобы адекватно судить о его клинической эффективности; избегайте медикаментозного вмешательства (чрезмерного использования препаратов для лечения острых заболеваний); отдавайте предпочтение препаратам длительного действия.
(2) Оценка эффективности: отслеживайте изменения головной боли пациента с помощью дневника головной боли и не уменьшайте или прекращайте прием препарата до истечения 3-6 месяцев после полного разрешения головной боли.
(3) Лекарства от сопутствующих заболеваний: Некоторые сопутствующие заболевания (инсульт, инфаркт, феномен Рейно, эпилепсия, расстройства настроения, тревожность и т.д.) могут быть возможностью для лечения, но также могут ограничивать выбор терапевтических препаратов и должны быть полностью учтены при выборе лекарств. Принципы применения лекарств при сопутствующих заболеваниях следующие: старайтесь использовать препараты, которые эффективны как при мигрени, так и при сопутствующих заболеваниях; не используйте препараты, которые противопоказаны при сопутствующих заболеваниях; убедитесь, что препараты, используемые для лечения сопутствующих заболеваний, не вызывают/обостряют мигрень; будьте осведомлены о взаимодействии лекарств; и старайтесь использовать препараты, которые имеют мало побочных эффектов для плода для пациенток, которые беременны или собираются забеременеть.
Таблица 6 Рекомендации по приему препаратов для профилактики мигрени Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 Амитриптилин β-блокаторы:A :Антидепрессанты: диметилэргометрин винбластина дипропионат натрия аминоглютетимид аминобензон карбамазепин типсан метоклопрамид доксепин хлорпромазин гидрохлорид тиаметоксазол нафоксикарбитал флувоксамин клонидин блокаторы кальциевых каналов: прометазин колистин гидрохлорид нимодипин или изоптин Миртазепин Противовоспалительные НПВС: нортриптилин никардипин аспирин проксетин сердечные обезболивающие Протриптилин феноксифенилпропионат кардиотонический флуоксифенилпропионат цертолин кетофенилпропионат хлороперидон венлафаксин напроксен другие антидепрессанты: напроксен натрия ципрогептадин ампициллин тиодиазепин габапентин изомасляная кислота другие препараты: толтерол FeverfewB : (с побочными эффектами) Магний Фенелзин
2.4 Нефармакологический контроль
2.4.1 Не фармакологические принципы
Нефармакологическое лечение включает поведенческую терапию и физиотерапию. Поведенческие методы лечения включают релаксационную терапию, терапию с биологической обратной связью, когнитивно-поведенческую терапию, а физиотерапия включает такие методы лечения, как иглоукалывание, упражнения для шеи и физические упражнения. Большинство пациентов с мигренью хотят попробовать нефармакологическое лечение перед регулярным приемом лекарств, поэтому Американская коалиция головной боли рекомендует рассмотреть возможность нефармакологического лечения при (1) выборе пациента; (2) плохой переносимости лекарств; (3) противопоказаниях к лекарствам; (4) плохом или неэффективном лечении; (5) предстоящей беременности, беременности и лактации; (6) частом, чрезмерном или хроническом использовании обезболивающих; ( (7) люди с постоянным напряжением и тревогой, вызванными головной болью.
2,4,2 Рекомендации по нефармакологическому лечению
Поведенческая/физическая терапия в первую очередь используется для профилактики головной боли, а не для облегчения симптомов во время приступов головной боли, поэтому в клинической практике ее часто применяют в сочетании с медикаментозным лечением для предотвращения рецидивов мигрени. Американская коалиция по головной боли рекомендует следующие поведенческие/физические методы лечения мигрени: (1) релаксационная терапия, терапия биологической обратной связи, например, релаксационная терапия теплом/электричеством, и когнитивно-поведенческая терапия рекомендуются для профилактики рецидивов мигрени, но доказательств того, какой метод лучше для конкретных пациентов, недостаточно (уровень А); (2) сочетание медикаментов и когнитивно-поведенческой терапии лучше, чем только медикаменты (уровень В); (3) гипноз, иглоукалывание, челюстно-лицевая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, когнитивно-поведенческая терапия. ортопедии, гипербарического кислорода и других видов физиотерапии для профилактики и лечения мигрени недостаточно доказательств.
3. Заключение
Основанные на доказательствах рекомендации по мигрени — это рекомендации о роли нейровизуализации при мигрени, эффективности и безопасности вмешательств, и подавляющее большинство рекомендаций хорошо документированы и убедительны.
Американская коалиция головной боли заявляет, что научно обоснованные рекомендации по мигрени являются частью образовательной серии Американской академии неврологии по лечению мигрени, и что их рекомендации основаны на систематической оценке имеющихся доказательств. Руководство не исключает других разумных вмешательств и рекомендаций по лечению, а также не исключает других научных подходов к разработке руководства. Лечение для конкретного пациента должно выбираться как врачом, так и пациентом на основе сочетания индивидуальных обстоятельств и рекомендаций руководства.
Критерии оценки статистической эффективности препарата по шкале «определенная неэффективность или вредная эффективность препарата по сравнению с плацебо» — статистически не отличается или не является клинически значимым +
+ как статистически, так и клинически значимые различия в эффективности препарата по сравнению с плацебо Как статистически, так и клинически значимые различия в эффективности препарата по сравнению с плацебо
Клиническая эффективность препарата оценивается по шкале критериев оценки Неэффективная: отсутствие значительных изменений головной боли у большинства пациентов Низкая: значительное улучшение головной боли у очень немногих пациентов Умеренно эффективная: значительное улучшение головной боли у некоторых пациентов Высокая: значительное улучшение головной боли у большинства пациентов