Китай — страна с высоким уровнем заболеваемости раком печени, более 50% случаев рака печени приходится на Китай. Применение стереотаксической технологии в Китае с низкосегментарным высокодозным лечением при небольших раках печени имеет 3-летнюю выживаемость, сравнимую с хирургической, что является одним из ведущих международных стандартов. Лян Ся и др. применили радиотерапию для лечения гепатоцеллюлярной карциномы диаметром ≤5 см с фракционированной дозой 2-6 Гр (медиана 5 Гр) и 6-35 сеансами облучения (11±3 сеансов), и пациенты имели 3-летнюю выживаемость 60% без смертей, связанных с лечением; Чэнь Лонхуа и Гуань Цзянь использовали 48-63 Гр/6-9 сеансов/12-18 дней облучения для лечения гепатоцеллюлярной карциномы диаметром ≤5 см, и имели 3-летнюю выживаемость 97%; Ли Пин и Ся Тиньи Применялась эмболизация печеночной артерии (TACE) с последующей радиотерапией на гамма-ноже для лечения гепатоцеллюлярной карциномы I и II стадии (3~5 Гр/5 раз/2~3 недели) с общим центром опухоли 80~102 Гр, а 3-летняя выживаемость достигала 100%. Мы также достигли очень удовлетворительных результатов при дробной дозе радиотерапии 50 Гр/10 раз/2 недели (соответствующая статья находится на рассмотрении). Чжан Жигао, отделение гастроэнтерологии, Главный госпиталь Цзинаньского военного округа, о выборе дозы фракционирования радиотерапии при гепатоцеллюлярной карциноме Возникновение лучевой болезни печени связано не только с дозой радиотерапии, но и со степенью цирроза, объемом облученной печени и трехмерным конформным распределением дозы. По опыту автора, степень цирроза является основным фактором, ограничивающим дозу радиотерапии и приводящим к лучевой болезни печени. Теоретически, гипофракционирование с большей вероятностью вызовет повреждение нормальной ткани печени, чем обычное фракционирование, но в клинической практике рентгенографическое заболевание печени в результате гипофракционированной высокодозной терапии встречается редко при раке печени с небольшим диаметром опухоли (≤5 см) и оптимальным распределением дозы. Можно ли достичь радикальной дозы радиотерапии при гепатоцеллюлярной карциноме, если использовать фракционирование и общее количество (2 Гр/доза, один раз в день, пять раз в неделю, общая доза 50-62 Гр), указанные в Консенсусе экспертов по стандартизированной диагностике и лечению первичного рака печени? В клинической работе было установлено, что такие фракции и суммарные дозы далеки от излечения гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому при узловой гепатоцеллюлярной карциноме с опухолью ≤5 см, функцией печени класса А по Чайлд-Пью и идеальным трехмерным конформным распределением дозы для достижения радикальных результатов следует предпочесть низкосплит и высокодозную радиотерапию. При гепатоцеллюлярной карциноме с небольшими размерами опухоли и в пределах допустимого диапазона окружающих нормальных тканей применение многопольной конформной гипофракционированной высокодозной радиотерапии не только не вызывает серьезных осложнений, но и улучшает показатели местного контроля и излечения опухоли за счет сокращения курса лечения. Как и в примере 1, у пациента была небольшая опухоль и хорошо переносимая печень, поэтому в первую очередь следует рассмотреть влияние области высоких доз на печень. Как видно из 2D вида поперечного сечения и гистограммы объема дозы (DVH) (см. рис. 1 и 2), область высокой дозы при конформном облучении значительно ниже, чем при встречном проникающем облучении (например, 50%-80% соответствующего объема при конформном облучении составляет примерно половину объема при встречном проникающем облучении). Поэтому в качестве варианта лечения следует выбрать конформное облучение. Дальнейший анализ показывает, что конформное облучение наносит меньший ущерб, позволяет получить достаточно высокую разовую дозу, а также желателен подход с низким уровнем разделения. При больших опухолях печени мы согласны с профессором Цангом, что конформная гипофракционированная высокодозная радиотерапия не подходит. Из-за большого размера опухоли большая часть печени должна быть облучена высокой дозой, нормальная ткань печени, доступная для компенсации, мала, а порог дозовой толерантности печени низок, в это время в первую очередь следует рассмотреть влияние области низкой дозы на печень, использование подхода с низкой сегментацией сделает область низкой дозы больше и приведет к серьезным осложнениям радиотерапии. В случае большого рака печени (пример 2), как видно на диаграмме DVH (см. рис. 4), разница между двумя облучениями печени невелика, но двумерный вид поперечного сечения позволяет предположить, что конформное облучение подвергает левую половину доли печени более чем 40% дозы (см. рис. 3), влияя на ее компенсаторную функцию, поэтому, взвесив все за и против, предпочтительнее использовать проникающее облучение. Более того, если предположить, что порог повреждения составляет примерно 40%, то при использовании конформного облучения и применении гипосегментации, при пересчете на эквивалентную биологическую дозу вся синяя кривая сдвинется вправо вверх, а объем за пределами пороговой дозы быстро увеличится. Мы можем рассматривать подход разделения дозы в соответствии с теорией 4R пролиферации клеток и восстановления повреждений клеток. Для опухолевых тканей, их клетки пролиферируют после облучения, и увеличение разделенной дозы помогает подавить пролиферацию опухолевых клеток; для поздно реагирующих нормальных тканей, их клетки должны быть восстановлены после облучения, и увеличение разделенной дозы вредит восстановлению этих тканей. Видно, что сегментация дозы — это обоюдоострый меч, и существуют преимущества и недостатки использования как обычной сегментации, так и сегментации с малой дозой. Поэтому, будь то рак печени или другие опухоли, мы должны рассмотреть соответствующий метод облучения и дозу фракционирования в соответствии с конкретной ситуацией, чтобы получить хорошие результаты без серьезных осложнений. Резюме Комплексное лечение опухолей — это направление развития лечения опухолей сегодня, которое подчеркивает использование мультидисциплинарных и мультимодальных подходов, чтобы предоставить пациентам с различными опухолями целенаправленный и комплексный план лечения. При выборе лучевой терапии мы также должны учитывать различные факторы, сравнивать и анализировать их с разных точек зрения, чтобы найти наилучшее решение. Не существует единого метода лечения, который можно применить во всех случаях, будь то облучение или сегментация, поэтому индивидуализированное лечение — единственный способ удовлетворить требования современной лучевой терапии опухолей. Профессор Zeng Zhaochong поделился своим богатым клиническим опытом с коллегами, а профессор Li Gong также изложил различные точки зрения на вопросы, связанные с фракционированной дозой лучевой терапии при раке печени, используя собственный клинический опыт и случаи. Ответ профессора Цзэн Чжаочуна опубликован в этом номере «Еженедельника онкологии», и мы надеемся на участие в дискуссии большего числа читателей.
Извлечено из Medical Tribune