Теннисный локоть, также известный как плечевой эпикондилит, является распространенным клиническим заболеванием, которое характеризуется болью в латеральной части локтя, когда пациент с силой захватывает и поднимает предметы. Согласно статистике, эпикондилит встречается у 10-50% теннисистов; он также может возникнуть у людей, которые в течение длительного времени занимаются повторяющимися и неподходящими силовыми нагрузками. Было установлено, что эпикондилит на самом деле является дегенерацией сухожилия короткого разгибателя лучевой кости (ECRB) или разгибателя пальцев кисти (EDC), а не результатом местного воспаления. Кроме того, обнаружение нейропептидов в лучевом коротком разгибателе лучевой кости предполагает, что нейровоспаление может быть одной из причин появления у пациентов боли в латеральной части локтевого сустава. Этиология Наиболее распространенной причиной теннисного локтя является повреждение сухожилия, вызванное повторяющимся силовым растяжением разгибателей предплечья, которое возникает у пациентов в возрасте от 35 до 50 лет. Молодые или профессиональные теннисисты подвержены повышенному риску развития теннисного локтя из-за чрезмерной нагрузки на локтевой сустав. Некоторые исследователи предполагают, что причиной теннисного локтя может быть нарушение восстановления после травмы сухожилия и локальное повреждение сосудов. Нормальное восстановление сухожилия может быть прервано последующей травмой, а поврежденное сухожилие продолжает препятствовать восстановлению сухожилия. Профессор Кириакс считает, что наиболее подвержено травмам место соединения мышцы с костью, поскольку волокна сухожилия там относительно плохо снабжаются кровью. Клиническая картина и физикальное обследование Основным проявлением является боль в латеральной части локтевого сустава, которая может отдавать в предплечье и усиливаться при захвате или подъеме пораженной конечности. Физикальное обследование должно включать осмотр шейного отдела позвоночника, поскольку боль, вызванная сдавливанием нервных корешков в C5-C6 или C6-C7, может быть ошибочно диагностирована как эпикондилит плечевой кости. Пациентов можно наблюдать за тем, как они двигают шейным отделом позвоночника и проводят тест Сперлингса, чтобы выяснить, вызывает ли это боль в латеральном локтевом суставе. Стабильность лопатки важна для теннисного пампинга, и без стабильной точки приложения силы для мышц вращательной манжеты функция плечевого сустава будет значительно ограничена. Таким образом, когда теннисисту не хватает силы плеча для выполнения одиночного розыгрыша, он использует мышцы-разгибатели, что приводит к чрезмерному использованию мышц-разгибателей и дегенеративному перерождению сухожилия. При пальпации латерального надмыщелка плечевой кости выявляется нежность и боль при надавливании в области латерального надмыщелка и передней части предплечья. Боль в области латерального надмыщелка плечевой кости может возникать при разгибании запястья в локтевом суставе и ротации предплечья кпереди или при полном сгибании запястья. Кроме того, у пациентов часто наблюдается снижение силы хвата из-за боли в области латерального надмыщелка плечевой кости, что является стабильным и чувствительным диагностическим показателем теннисного локтя, поэтому силу хвата пораженной конечности также необходимо измерять с помощью ручного измерителя силы хвата. Нервные аспекты Диагностика теннисного локтя также требует рассмотрения симптомов, вызванных нарушениями в нервных структурах, например, синдром пережатия лучевого нерва и компрессия заднего межкостного нерва могут вызывать боль в латеральной части локтевого сустава. Было установлено, что у 5% пациентов с эпикондилитом плечевого сустава может быть сдавление лучевого нерва, так как глубокие ветви лучевого нерва проходят за дугой Фрозе по краю волокон задней ротаторной мышцы. Если возникает глубокая давящая боль в головке лучевой кости и ограничение вращения предплечья кзади, это указывает на повреждение лучевого нерва, в то время как давящая боль в надмыщелке плечевой кости и ограничение разгибания запястья свидетельствуют о теннисном локте. Задний межкостный нерв может быть сдавлен в месте входа в заднюю мышцу-ротатор. Консервативное лечение Nirschl et al. разделили консервативное лечение на три фазы, основываясь, прежде всего, на острой воспалительной фазе, хронической воспалительной фазе и фазе отсутствия мышечной силы. Существуют более консервативные методы лечения, начиная от тех, которые направлены в основном на облегчение симптомов, и заканчивая этиологическим лечением. Однако до сих пор не существует единого стандарта лечения из-за индивидуальных различий. В первую очередь проводится санитарное просвещение пациента и коррекция неправильных паттернов активности. К распространенным консервативным методам лечения теннисного локтя относятся ультразвуковая терапия, ультразвуковая терапия с проникновением лекарственных препаратов, электростимуляция, ионтофорез, теплолечение и криотерапия. Для лечения теннисного локтя можно также использовать манипулятивную терапию, например, движение пораженной конечности или массаж. Кроме того, программы активного восстановления мышечной силы, такие как разгибание запястья, должны проводиться в сочетании с восстановлением групп мышц лопатки и вращательной манжеты. Некоторые исследователи предполагают, что теннисный локоть можно лечить путем растяжения разгибателей запястья и мышц предплечья, при этом лучезапястный сустав как бы поддерживается, а верхняя часть задрана вверх, или путем растяжения с обратным усилием. Функциональные упражнения Тренировка мышечной силы и гибкости может быть эффективной в лечении теннисного локтя, при этом наиболее эффективным методом считается центробежная силовая тренировка. Он восстанавливает прочность сухожилия, имитируя выработку коллагена механорецепторами, которые помогают сухожилию восстановиться. Он также улучшает образование коллагена в сухожилии и стимулирует образование поперечных линий коллагена, тем самым увеличивая прочность сухожилия на разрыв. Тренировка центробежной силы начинается с иммобилизации предплечья с локтем и запястьем в разогнутом положении в положении сжатого кулака. Пациент опускает пораженное запястье противоположной рукой, а затем поднимает его в исходное положение. Каждый сет повторяется 5-15 раз, в общей сложности 3 сета, и рекомендуется выполнять ежедневно. Испытывать легкий дискомфорт во время тренировки — это нормально, но если боль более сильная, то немедленно прекратите тренировку. Когда пациент сможет легко выполнять упражнение, сопротивление можно увеличить, добавив силу тяжести или резиновые ленты. Концентрат тромбоцитарной плазмы Если вышеперечисленные методы не дают хороших результатов, рекомендуется введение концентрата тромбоцитарной плазмы (PRP), который содержит факторы роста клеток и цитокины, способствующие пролиферации, дифференциации и созреванию человеческих клеток. Это позволило уменьшить болевые симптомы за счет улучшения микрососудистого кровообращения в сухожилии и окружающей мышечной ткани. Когда консервативное лечение теннисного локтя не помогает, хирургические методы включают в себя иссечение и восстановление или простое иссечение, чрескожную декомпрессию и артроскопическое иссечение. Независимо от выбранного хирургического подхода, принцип хирургического лечения одинаков: удаление дегенеративной ткани из лучевого короткого разгибателя лучевой кости (и общего сухожилия разгибателя, если оно задействовано). Nirschl et al. наблюдали за 130 пациентами с теннисным локтем, которым была проведена резекционная дебридментация, в течение 10 лет и показали, что у 97% пациентов наблюдалось значительное улучшение симптомов, а 93% вернулись к преморбидному уровню движений. В отличие от этого, Тортон и др. модифицировали хирургическую технику Ниршля, закрепив восстановленное сухожилие на латеральном надмыщелке плечевой кости с помощью шовных якорей, и сила хвата пациента была хорошо восстановлена после операции. Артроскопическая дебридмент при лечении теннисного локтя также может быть использована с аналогичным успехом и может также иметь дело с внутрисуставной патологией, так как Szabo et al. обнаружили, что у 44% пациентов было сочетание внутрисуставной патологии. Еще одним преимуществом артроскопического лечения является то, что возвращение к работе может быть достигнуто в короткие сроки (в среднем 11 дней). Хотя обе группы имели хороший клинический прогноз, средние показатели дисфункции плеча, руки и кисти (QuickDASH, Disabilitiesofarm,shoulder&hand) были выше в артроскопической группе. Такие же результаты были получены в исследовании Peart et al., и возвращение к работе после операции было короче в артроскопической группе. Чрезмерная дебридмент может повредить латеральные коллатеральные связки локтя, что приведет к пост-латеральной ротационной нестабильности. Латеральная коллатеральная связка может быть хорошо защищена во время артроскопического удаления, если держать ее параллельно верхней части головки лучевой кости. Также были изучены такие осложнения, как гетеротопическая оссификация и паралич дистальнее разреза. Хирургическая техника Пациента укладывают в положении лежа на операционный стол с отведенной пораженной конечностью на специальном хирургическом столе для кисти и подложенной лопаткой. Вокруг верхней части руки завязывается жгут и кладется стерильное полотенце. Сначала накладывается жгут Эсмарха для изгнания крови, а затем жгут надувается. Делается разрез 2-3 см на передней стороне латерального надмыщелка плечевой кости по направлению к дистальному концу, видна плоскость, ограниченная спереди длинным лучевым разгибателем запястья, а сзади — общим сухожилием разгибателя, отделяя длинный лучевой разгибатель запястья кпереди, чтобы можно было обнажить лежащий под ним короткий лучевой разгибатель запястья. Полное иссечение поражения не представляет сложности, поскольку дегенерированная ткань имеет светло-серый цвет и легко отличима от здоровой ткани сухожилия. Кроме того, для определения полноты дебридмента можно использовать скрэтч-тест (тест на царапины). Затем в латеральный надмыщелок плечевой кости вводятся небольшие шовные анкеры, чтобы тщательно промыть операционную область от костных обломков во избежание эктопической оссификации. Восстановленный короткий лучевой разгибатель лучевой кости фиксируется к латеральному надмыщелку плечевой кости с помощью шовного якоря. Наконец, рана закрывается слой за слоем, и задняя боковая шина фиксируется на одну неделю.