I. Начало
Некроз головки бедренной кости — это заболевание, которое пугает пациентов и вызывает головную боль у врачей. Первое в основном вызвано переломом шейки бедра, переломом вертлужной впадины и вывихом бедра, а второе — применением кортикостероидов и обильным употреблением алкоголя в Китае. Нетравматический некроз головки бедренной кости в основном поражает молодых взрослых в возрасте 20=50 лет, и около 80% пациентов имеют двустороннее начало.
Исследования естественной истории болезни показали, что без эффективного лечения примерно в 80% случаев остеонекроза в течение 0,5-3 лет развивается коллапс головки бедренной кости. Как только головка бедренной кости разрушается (положительный знак полумесяца), в 87% случаев заболевание прогрессирует до такой степени, что в течение 24 месяцев требуется замена искусственных суставов, что наносит большой вред семье и обществу. Долгосрочную эффективность искусственной замены суставов у людей молодого и среднего возраста все еще трудно предсказать, поэтому очень важно максимально сохранить собственные суставы пациента, а ранняя диагностика и научное лечение являются ключом к повышению эффективности лечения по сохранению суставов.
Факторы риска и клинические проявления некроза головки бедренной кости
Около 70% пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости имеют четкие причинные факторы, включая: историю применения гормональных препаратов, историю длительного употребления тяжелых алкогольных напитков, историю травмы бедра или остальной части тела (например, черепной или спинной), историю иммунного заболевания соединительной ткани, в остальной части тела или на противоположной стороне был диагностирован остеонекроз и т.д. Если остеонекроз был диагностирован с одной стороны, вероятность остеонекроза с противоположной стороны составляет 50%-80%. Другими факторами, связанными с некрозом головки бедренной кости, являются гематологические нарушения, болезнь Гоше, декомпрессионная болезнь, хронический панкреатит, хронические заболевания почек, диабет, токсический шок и эндотоксическая реакция. Люди с этими причинными факторами имеют высокий риск развития остеонекроза. Если дискомфорт в тазобедренном суставе возникает у этой группы людей, следует думать об остеонекрозе головки бедренной кости.
Большинство пациентов лишь изредка ощущают болезненность и дискомфорт в области бедра и бедра до верхней части коленного сустава, симптомы ухудшаются при ходьбе на большие расстояния или длительном ношении тяжестей, появляется хромота, но она может ослабевать после отдыха. У некоторых пациентов развивается ночная боль, которая является типичным проявлением ишемии.
Поскольку симптомы не тяжелые и не имеют специфики, их легко игнорируют пациенты и врачи и затягивают болезнь. В амбулаторных клиниках часто можно встретить пациентов, у которых сначала диагностируется более тяжелый некроз головки бедренной кости, а у некоторых даже коллапс и деформация головки бедренной кости. На ранней стадии некроза головки бедренной кости при физикальном обследовании часто нет явных аномальных признаков, но боль в бедре часто вызывается сильной внутренней ротацией или абдукцией нижних конечностей.
Визуализационное обследование
1. Рентгеновское исследование: Рентгеновское исследование раннего некроза головки бедренной кости обычно не имеет очевидных отклонений, но на высококачественной рентгеновской пленке иногда можно увидеть в костных трабекулах головки бедренной кости нечеткие полосы, есть крапинки высокой плотности и/или низкой плотности перемешанных поражений, немного позже поражения будут выглядеть как высокоплотные очаги низкоплотных поражений, обернутые высокоплотными демаркационными линиями. При более поздних поражениях может наблюдаться резорбция субхондральной кости и знак полумесяца. Знак полумесяца указывает на резорбцию субхондральной кости, потерю хрящевой поддержки и, без эффективного лечения, быстрое разрушение и уплощение головки. Поэтому знак полумесяца можно рассматривать как разделительную линию между ранней и поздней стадией некроза головки бедренной кости.
2, радионуклидное сканирование костей и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) сканирование костей: является очень чувствительным и менее специфичным важным скрининговым тестом, поскольку отражает изменения уровня клеточного метаболизма в месте поражения, поэтому на ранней стадии заболевания (первые несколько дней после появления симптомов) может показать аномальные сигналы, а в это время рентгеновское исследование часто бывает отрицательным. Поэтому очень важна ранняя диагностика и скрининг остеонекроза.
На ранней стадии остеонекроза очаг ишемии и сканирование костей показывает низкий резорбтивный сигнал, затем из-за воспалительной реакции окружающей нормальной ткани, вызванной некротической тканью и пролиферацией капилляров, на краю очага с низким резорбтивным сигналом появляется кольцо высокого резорбтивного сигнала. Это было описано как «Coldin Hot». Это характерный показатель сканирования костей при остеонекрозе, то есть по появлению этого сигнала сканирования костей можно диагностировать некроз головки бедренной кости.
МРТ может показать очаг поражения на ранней стадии заболевания, когда ишемия вызывает нарушение клеточного метаболизма, что приводит к отеку и дегенерации клеток и тканей, поэтому ее чувствительность не ниже, чем у сканирования костей.
При ранней стадии некроза головки бедренной кости на Т1 изображении МРТ видна линия низкой плотности, которая на самом деле является демаркационной линией между нормальной костью и некротической костью. Эта линия высокой плотности на самом деле является полосой пролиферативной грануляционной ткани, которая имеет низкий сигнал на Т1-изображении и высокий сигнал на Т2-изображении из-за высокого содержания воды. МРТ также может показать расположение и степень поражения, что может стать основой для выбора метода лечения и определения плана лечения. В то же время ее можно использовать для оценки эффекта определенного метода лечения, поскольку она может показать тонкие изменения в кости.
Четыре диагностических критерия некроза головки бедренной кости
1. Критерии Монта и Хангерфорда
(1) Специфические показатели
(1) Коллапс головки бедренной кости.
(2) Субхондральная линия гиподенсивности кости (знак полумесяца).
(3) Наличие мертвой кости на переднемедиальном крае головки бедренной кости.
(4) Сканирование кости, показывающее гиподенсную тень, окруженную тенью высокой плотности, т.е. горячее с холодным.
(5) Наличие знака двойной линии на Т2 изображении МРТ.
(6) Биопсия кости показывает региональный трабекулярный некроз и пустоту остеокластических крипт.
(2) Неспецифические показатели
(1) Коллапс головки бедренной кости с сужением суставного пространства.
(2) Пятнистая гиподенсная тень или тень высокой плотности в головке бедренной кости.
(3) Сканирование костей, показывающее высокий сигнал резорбции.
(4) МРТ-исследование, показывающее отек костного мозга или фиброзный сигнал.
(5) Болезненное движение в тазобедренном суставе и отсутствие отклонений на рентгенограмме.
(6) История хронического чрезмерного употребления алкоголя или использования гормонов.
(7) Биопсия кости показывает неспецифические поражения, предполагающие отек костного мозга или фиброз.
2.Основные признаки
(1) Рентгенологическое обследование
(1) Разрушение головки бедренной кости.
(ii) Склеротическая зона (демаркационная линия) в головке бедренной кости.
(iii) субхондральный знак полумесяца головки бедренной кости, отсутствие сужения суставного пространства, отсутствие деформации вертлужной впадины.
(2) Лабораторные тесты
(1) Положительное радионуклидное сканирование костей (ColdinHot).
(2) Биопсия костного мозга подтвердила остеонекроз.
3.Вторичные признаки
(1) Рентгенологическое обследование
① коллапс головки бедренной кости с сужением суставного пространства.
(2) Кистозные поражения или смешанные поражения низкой и высокой плотности в головке бедренной кости.
(3) Уплощение несущей поверхности головки бедренной кости.
(2) Лабораторные тесты
(1) Горячие или холодные участки при сканировании костей.
(ii) Гиподенсивные участки на МРТ.
(3) Клинические признаки
① боль в бедре или бедренной кости при ходьбе или стоянии.
② История гормональной терапии или длительное употребление алкоголя.
4. Диагноз АНФГ: 2 или более основных признака 2 или более длины.
5. Предположительный диагноз АНФГ: один основной признак или более 4 основных признаков (по крайней мере, один рентгенологический признак).
6. Исключить опухоль или воспалительное поражение.
V. Метод стадирования некроза головки бедренной кости
В 1973 году Маркус впервые предложил метод визуализации стадирования некроза головки бедренной кости в соответствии с меняющейся картиной заболевания, от легкой к тяжелой. На его основе впоследствии были введены различные модификации, и тремя наиболее используемыми методами являются стадирование по Ficat, стадирование по Steinberg и стадирование по ARCO, цель которых — помочь выбрать подходящее лечение.
Стадирование по Фикату
1. Стадия 0 — отсутствие боли, нормальные обычные снимки и отклонения на сканировании костей и МРТ.
2. стадия I с болью, нормальными обычными пленками и аномалиями при сканировании костей и МРТ.
3. стадия IIa (чрезмерная стадия) с болью, кистозной дегенерацией или/и склерозом на обычной пленке, аномальным сканированием костей и МРТ, без субхондрального перелома.
4. стадия III с болью, коллапсом головки бедренной кости на пленке, аномалиями при сканировании костей и МРТ, признаком полумесяца (субхондральный коллапс) и/или ступенчатым коллапсом субхондральной кости.
5. Стадия IV с болью, поражением вертлужной впадины на пленке, сужением суставного пространства и остеоартритом, аномальным сканированием костей и МРТ.