Введение в лимфому
Лимфомы — это сложная группа опухолей кроветворной системы. Патологически их можно разделить на две категории: лимфома Ходжкина (ЛХ) и неходжкинская лимфома (НХЛ). Лимфома занимает 8-е место среди наиболее распространенных типов опухолей в Китае, уровень заболеваемости составляет примерно 6,68 на 100 000, и этот показатель растет из года в год. Различные патологические подтипы лимфомы значительно отличаются по патогенезу, клиническим проявлениям, методам лечения и прогнозу.
Патологическая классификация]
Современная патологическая классификация лимфомы — это классификация лимфомы ВОЗ, созданная в 2008 году, которая следует принципу MICM, то есть морфология, иммуногистохимия, FISH (цитогенетическая) и перестройка генов (молекулярная), чтобы сформировать Комплексная диагностика. Важно отметить, что первичное место и клиническая картина поражения имеют решающее значение для патологического стадирования лимфомы (например, первичная кожная мезенхимальная крупноклеточная лимфома, диффузная крупноклеточная В-крупноклеточная лимфома (тип ноги)), поэтому при отправке образцов на исследование клиницисты должны предоставить как можно более подробный анамнез. Кроме того, патологоанатомический диагноз лимфомы требует адекватных патологических образцов, поэтому образцы должны быть сохранены для эксцизионной или эксцизионной биопсии, где это возможно, с минимальной тонкоигольной аспирационной биопсией.
Что касается ГЛ, то по классификации ВОЗ 2008 года он подразделяется на нодулярный ГЛ с преобладанием лимфоцитов и классический ГЛ, который далее делится на нодулярно-склерозирующий, смешанно-клеточный, с преобладанием лимфоцитов и богатый лимфоцитами типы.
В отличие от этого, классификация НХЛ является более сложной, и до сих пор существуют разногласия по поводу некоторых подтипов. Две основные категории — это В-клеточные НХЛ и Т/NK-клеточные НХЛ в зависимости от их клеточного происхождения.
Клинические проявления
1. Увеличенные лимфатические узлы. Увеличение лимфатических узлов неизвестного происхождения является наиболее распространенным и типичным клиническим проявлением лимфомы, которая в основном инвазирует поверхностные лимфатические узлы, и вовлечение в процесс в основном носит непрерывный характер. В отличие от этого, лимфатические узлы, вовлеченные в НХЛ, обычно скачут.
Доля внеузловой инвазии в НХЛ составляет 20-50%, при этом распространенные места внеузловой инвазии включают желудочно-кишечный тракт, носовую полость и кожу. При поражении внефункциональных органов могут наблюдаться кровотечение и перфорация желудочно-кишечного тракта, заложенность носа, эпистаксис, сыпь и другие проявления.
3. Системные симптомы. У пациентов с лимфомой могут наблюдаться системные симптомы, такие как необъяснимая лихорадка, истощение, ночная потливость (в совокупности называемые симптомами группы В), а также анемия и кахексия, вызванные опухолью.
[Обследование и постановка перед лечением].
Основные тесты для определения стадии лимфомы включают: (1) обычные анализы крови, биохимию, функцию коагуляции и другие обычные тесты; (2) КТ или МРТ всего тела для уточнения степени поражения; в последние годы ПЭТ-КТ играет все более важную роль в определении лечения и прогноза лимфомы, поэтому пациенты, которые могут это сделать, должны попытаться пройти ПЭТ-КТ исследование; (3) аспирация костного мозга и биопсия для уточнения наличия инвазии костного мозга; (4) (4) Эндоскопия необходима при лимфомах в определенных первичных местах (например, в носоглотке, желудочно-кишечном тракте); (4) Скрининг гепатита: пациенты с лимфомой имеют высокий уровень инфицирования гепатитом В и подвержены риску активации вируса во время лечения, поэтому необходимо улучшить скрининг и принять соответствующие профилактические меры; (5) Скрининг специфических патогенов: развитие определенных лимфом тесно связано с патогенными инфекциями, такими как MALT-лимфома (Helicobacter pylori), NK/T клеточная лимфома (EBV) и др.
Система стадирования Анн-Арбор в настоящее время является общепринятой системой стадирования для ХЛ и НХЛ, см. таблицу 2. Важно отметить, что эта система стадирования не применяется к некоторым специфическим типам лимфом, включая хронический лимфоцитарный лейкоз, первичную кожную Т-клеточную лимфому, первичную желудочную лимфому и лимфому центральной нервной системы. Каждый из этих подтипов имеет свою отдельную систему стадирования.
[Лечение
1. химиотерапия
Для большинства лимфом химиотерапия остается основным методом лечения. Схема химиотерапии и количество циклов зависят от типа патологии, стадии и количества факторов риска. При HL химиотерапия ABVD остается режимом первой линии химиотерапии выбора. Режим BEACOPP с увеличенной дозой может быть предпочтительным для пациентов с высоким уровнем IPS, а режимы спасения, такие как DHAP, ESHAP, GVD и ICE могут быть выбраны для пациентов с рецидивом/рефрактерных пациентов. Предпочтительной схемой химиотерапии при диффузной крупноклеточной В-крупноклеточной лимфоме остается CHOP, а добавление моноклонального антитела CD20 (мелфалана) может еще больше улучшить общую выживаемость. Схема R-ACVBP также доступна для молодых пациентов, а схема R-miniCHOP — для пожилых пациентов. При рецидиве/рефрактерном диффузном крупном В варианты спасительной химиотерапии включают GDP, Gemox, DHAP, ICE и др. При фолликулярной лимфоме, достигшей ремиссии после химиотерапии, поддерживающая терапия препаратом Меровал может еще больше улучшить выживаемость без прогрессирования. При малой лимфоцитарной лимфоме/хроническом лимфоцитарном лейкозе первой линией химиотерапии является схема R-FC с применением Меровала отдельно или в комбинации с азотистым ипритом фенилбутиратом или бендамустином для пожилых и ослабленных людей. При высокоагрессивных В-НХЛ, таких как лимфома Беркитта, лимфома «двойного удара», лимфома серой зоны, первичная медиастинальная большая В-крупноклеточная лимфома и кондилома, для первичного лечения следует выбирать более интенсивные комбинированные режимы химиотерапии, включая R-EPOCH, R-CODOX-M/IVAC, R-… HyperCVAD и т.д., наряду с введением оболочки для люмбальной пункции или высокодозного MTX для предотвращения центральной инвазии.
Для большинства Т-клеточных лимфом (например, неспецифической периферической Т-клеточной лимфомы, мезенхимальной крупноклеточной лимфомы и т.д.) в качестве режима химиотерапии первой линии по-прежнему в основном предпочитается CHOP из-за небольшого количества случаев и отсутствия высококачественных рандомизированных контролируемых исследований. Однако эффективность уступает таковой при В-НХЛ, поэтому необходимо дальнейшее изучение более подходящих режимов химиотерапии и новых препаратов. Экстранодальные NK/T-клеточные лимфомы не чувствительны к обычным схемам лечения, таким как CHOP, поэтому предпочтение следует отдавать схемам, комбинированным с ферментами менадиона, таким как SMILE, AspaMetDex, P-Gemox.
При лимфомах с первичным поражением ЦНС или яичек схема химиотерапии должна основываться на высоких дозах метотрексата в сочетании с высокими дозами цитарабина или темозоломида, поскольку обычные химиотерапевтические препараты с трудом преодолевают барьер кровь-мозг или кровь-тело.
В последние годы таргетная терапия лимфомы достигла огромного прогресса благодаря появлению различных новых препаратов, таких как ингибитор BTK ибрутиниб и ингибитор PI3K иделалисиб. Эти препараты еще больше улучшили прогноз больных лимфомой, но до их появления в Китае еще далеко.
2.Радиотерапия
Лучевая терапия занимает важное место в комплексном лечении лимфомы. Хотя большинство лимфом являются системными опухолями, контроль локализованных поражений с помощью радиотерапии все же может улучшить прогноз. Радиотерапия является основным методом лечения некоторых ранних стадий лимфом, включая: фолликулярную лимфому 1-2 класса, малую лимфоцитарную лимфому, лимфому слизисто-ассоциированной ткани, нодулярную лимфоцитарно-доминантную HL и экстранодальную NK/T-клеточную лимфому, где хорошая долгосрочная выживаемость может быть достигнута только с помощью радиотерапии. При некоторых лимфомах, достигших ремиссии после первоначальной химиотерапии, радиотерапия может еще больше закрепить результат, например, при первичной медиастинальной большой В-клеточной лимфоме, диффузной большой В-клеточной лимфоме и фолликулярной лимфоме 3-го класса, лимфоме Ходжкина и первичной лимфоме яичка.
Что касается области облучения, то по мере повышения эффективности химиотерапии происходит постепенное сокращение объема радиотерапии при лимфоме. Например, лимфома Ходжкина раньше облучалась в широком диапазоне полей, таких как поле мыса или перевернутое Y-поле, которые имели высокую терапевтическую токсичность и долгосрочные побочные эффекты. В последние годы область облучения при HL постепенно сократилась до облучения вовлеченного поля и даже вовлеченных лимфатических узлов. При других НХЛ, таких как диффузная крупноклеточная В-крупноклеточная лимфома, в настоящее время чаще используется облучение вовлеченного поля. При таких опухолях, как экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, когда химиотерапия относительно неэффективна, а радиотерапия высокочувствительна, для обеспечения эффективности все же рекомендуется расширенное полевое облучение.
Доза облучения варьируется в зависимости от подтипа лимфомы. Современные рекомендации NCCN рекомендуют 24-30 Гр для малых лимфоцитарных лимфом, фолликулярных лимфом и лимфом с внеузловыми полями, и 30-36 Гр для первичной кожной мезенхимальной крупноклеточной лимфомы и лимфом на ранних стадиях. При NK/T-клеточной лимфоме рекомендуется доза в 50 Гр и более.
3. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток также является важным методом лечения лимфомы. При некоторых рецидивных/рефрактерных лимфомах аутологичная/аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может еще больше улучшить прогноз после ремиссии при химиотерапии второй линии, включая диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому и периферическую Т-клеточную лимфому. Для некоторых пациентов с первичной лимфомой высокого риска трансплантация также может быть вариантом консолидации после ремиссии при терапии первой линии, например, при диффузной крупноклеточной В-крупноклеточной лимфоме, сетчатоклеточной лимфоме, лимфоме Ходжкина и др.
4. хирургическое лечение
Для лимфомы хирургия является не только важным средством получения образцов тканей, но и методом лечения некоторых специфических лимфом. Например: ограниченная кожная лимфома, ранняя первичная желудочно-кишечная лимфома, первичная селезеночная лимфома, первичная тестикулярная лимфома и т.д.
[Прогноз].
Прогноз лимфомы зависит от возраста пациента, его общего состояния, типа патологии, стадии и лечения. При неходжкинской лимфоме пациенты могут быть прогностически стратифицированы с помощью Международного прогностического индекса (IPI), который состоит из пяти факторов, каждый из которых оценивается в один балл: возраст > 60 лет, физическая оценка по шкале ECOG 2-4 балла, стадия III-IV, внеузловые поражения > 1 и повышенный уровень ЛДГ. 0-1 классифицируется как низкий риск, 2-3 — промежуточный риск, а 4-5 — высокий риск. С постепенным совершенствованием стадирования лимфомы для каждого патологического подтипа были предложены отдельные прогностические балльные системы, такие как IPS-балл для прогрессирующей HL, FLIPI-балл для фолликулярной лимфомы и MIPI-балл для сетчатоклеточной лимфомы. Здесь они не повторяются.