По сравнению с традиционной открытой холецистэктомией (ОХ), лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) имеет такие преимущества, как простота операции, меньшая травматичность, более короткое пребывание в стационаре, меньшие шрамы и лучшая комплаентность пациента. В последние годы, по мере накопления опыта, совершенствования технологий и модернизации оборудования, безопасность ЛХ значительно повысилась, а частота осложнений, заболеваемость и смертность при ЛХ снизились до уровня ОХ; показания к ЛХ постоянно расширяются, а традиционные противопоказания к ЛХ, такие как острый холецистит, атрофический холецистит, операции в верхней части живота и ожирение, преодолеваются одно за другим. В некоторых специализированных лечебных центрах ЛХ стала стандартной процедурой для большинства холецистэктомий.
Из-за большого количества уровней в нашей медицинской системе и неравномерного уровня развития, ЛЦ еще не часто выполняется в большом количестве уездных больниц и даже в некоторых префектурных и муниципальных больницах Китая. Основной причиной этого является отсутствие систематического освоения этой техники врачами и недостаточная уверенность как врачей, так и пациентов в ее безопасности, что затрудняет плавный переход от традиционной открытой холецистэктомии к ЛХ. Улучшение стандартизации и безопасности ЛХ в больницах первичной помощи, несомненно, является важной предпосылкой для всестороннего продвижения ЛХ в Китае. В этой статье мы представляем более систематическое изложение того, как выполнять ЛК с четырнадцати аспектов на техническом уровне.
Во-первых, понимание показаний и противопоказаний.
Показаниями к ЛК в основном являются симптоматические или бессимптомные камни желчного пузыря, бескаменный дисфункциональный холецистит, аугментационно-подобные поражения желчного пузыря с более явной тенденцией к прогрессированию, подозрение на рак желчного пузыря, камни и стеноз протоков желчного пузыря. Для начинающих хирургов показания к операции должны быть ограничены пациентами без ожирения с камнями в желчном пузыре, у которых имеется легкое воспаление желчного пузыря, нет явных спаек в треугольнике желчного пузыря, легкость разделения и идентификации структур во время операции, а также высокая хирургическая безопасность. Это необходимо для новичков, чтобы приобрести опыт и уверенность.
Противопоказания к процедуре — понятие относительное. Противопоказания должны варьироваться в зависимости от уровня квалификации и опыта команды врачей. На ранней стадии ЛХ в качестве противопоказаний следует указать острый холецистит, атрофический холецистит, ожирение, пожилой возраст, перенесенные операции в верхней части живота, беременность и т.д.
Предоперационная подготовка
Основная подготовка включает в себя подготовку врача, психологию пациента, анестезию (описанную позже), предоперационные желудочный и мочевой катетеры и т.д. С точки зрения врача, ЛХ должна быть идеологически приоритетной, а концепция ЛХ как малой операции должна быть полностью отброшена; компетентная хирургическая команда с точки зрения технологии и опыта должна быть организована в соответствии с состоянием пациента; психологическая подготовка заключается в обучении пациента с помощью необходимых научных знаний, чтобы заставить его осознать необходимость ЛХ и облегчить его беспокойство по поводу диеты после удаления желчного пузыря. Предоперационный антигастральный зонд позволяет избежать интраоперационного растяжения желудка и двенадцатиперстной кишки и помогает визуализировать гепатопортальную область. Однако растяжение желудка и двенадцатиперстной кишки может быть эффективно предотвращено, если желудок постоянно сжимается во время анестезиологической денервации, так что можно обойтись без применения желудочного зонда, при условии обеспечения технических условий. Тем не менее, для начинающих рекомендуется рутинное применение желудочного зонда для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, чтобы облегчить рассечение и идентификацию гепатопортальной области. При условии мочеиспускания до анестезии обычно можно обойтись без мочевого катетера, и его применение рассматривается только в тех случаях, когда операция занимает больше времени.
III. Подготовка к анестезии
Способность пациента переносить процедуру оценивается с точки зрения анестезии. Для общей анестезии следует выбрать интубацию трахеи[u1], чтобы обеспечить адекватное расслабление мышц брюшной полости, а также установить и поддерживать стабильный пневмоперитонеум. В качестве альтернативы может быть выбрана ларингеальная маска или интубация трахеи для контроля дыхания, в зависимости от сложности состояния и прогноза на продолжительность процедуры. Обычно ЛК может быть выполнена путем контролируемого дыхания с помощью ларингеальной маски.
IV. Создание пневмоперитонеума
Традиционным методом установления пневмоперитонеума является закрытый метод, при котором делается разрез кожи вокруг пупка, через который брюшная полость прокалывается пневмоперитонеумной иглой, а проникновение пневмоперитонеумной иглы в брюшную полость определяется методом введения воды или уровнем давления воздуха и потоком газа. Очевидно, что этот метод является в некоторой степени слепым и рискованным, причем наибольший риск представляют осложнения в виде перфорации кишечника. По данным литературы, частота перфорации кишечника, осложняющей лапароскопическую хирургию, составляет 0,22%, из которых 55,8% приходится на перфорацию тонкой кишки, а 41,8% — на иглы для введения оболочек и пневмоперитонеума. Другой обзор литературы показал, что в 696 502 лапароскопических процедурах травма кишечника произошла у 28 пациентов во время установления пневмоперитонеума в результате пункции пневмоперитонеумной иглой, из которых 17 были серьезными травмами, что составляет 0,0024% от общего числа процедур. Как видно, хотя частота перфорации кишечника во время установления пневмоперитонеума с помощью пневмоперитонеумной иглы невелика, трудно добиться своевременного лечения, поскольку этот тип перфорации кишечника нелегко диагностируется интраоперационно и чреват серьезными инфекционными осложнениями, такими как абдоминальная инфекция и сепсис.
У пациентов, перенесших операции на брюшной полости или имеющих спайки в брюшной полости, закрытый метод создания пневмоперитонеума более склонен к таким осложнениям, как перфорация кишечника, поэтому целесообразно использовать открытый метод создания пневмоперитонеума. Метод заключается в следующем: разрез кожи вокруг пупка 15 мм, сочетание разреза электроножом и тупого отделения, рассечение слоев брюшной стенки, вскрытие брюшной полости и помещение оболочки в брюшную полость. Очевидно, что открытый подход имеет такие преимущества, как интуитивность, меньший риск и быстрота введения. Однако он требует более длинного разреза кожи и большего количества хирургических маневров для рассечения брюшной стенки слой за слоем.
V. Создание доступа через брюшную стенку
Для выполнения ЛХ обычно требуется три или четыре доступа к брюшной стенке, т.е. подход с тремя или четырьмя отверстиями. При трехпортовом подходе доступы к брюшной стенке располагаются вокруг пупка, на 10 мм ниже надлобковой кости и на 20 мм ниже реберного края правой среднеключичной линии с ножнами 10 мм, 10/5 мм и 10 мм соответственно. При четырехпортовом подходе к трехпортовому доступу добавляется доступ с ножнами 5 мм на 20 мм ниже реберного края правой передней подмышечной линии с помощью второго оператора. При использовании трехпортового подхода положение подксифоидного доступа может быть соответствующим образом смещено вверх, чтобы печень можно было приподнять с помощью стержня правого отделительного щипца, что облегчает обнажение треугольника желчного пузыря. Сложность процедуры значительно снижается, поскольку четырехпортовый подход может помочь в обнажении. Четырехпортовый подход следует использовать новичкам или при возникновении сложных ситуаций.
В последние годы из эстетических соображений врачи стараются выполнять ЛК с меньшим доступом к брюшной стенке, и в настоящее время однопортовая ЛК через пупок стала рутинной процедурой для пациентов с отсутствием рубцов на брюшной стенке. Однако этот тип процедуры значительно сложнее и рискованнее, чем обычная ЛК, и должен выполняться опытными врачами.
VI Эксплорация брюшной полости
После входа в брюшную полость следует провести ограниченное исследование при наличии условий, предполагаемых предоперационным обследованием. Например, у пациентов с инфекцией вирусного гепатита и циррозом следует взять биопсию?
Сначала следует исследовать органы, расположенные ниже субумбиликального разреза, для проведения пневмоперитонеальной пункции иглой (ножны в этом порту также ослеплены).
VII. Выявление треугольника желчного пузыря
Раскрытие треугольника желчного пузыря является ключевым этапом ЛХ и основой для правильного лечения кистозного протока и артерии желчного пузыря, а его технические моменты в основном включают.
1. Разделение спаек вокруг желчного пузыря
Тупое разделение возможных спаек между желчным пузырем и толстой кишкой, двенадцатиперстной кишкой и пилорическим отделом. Старайтесь избегать разделения с помощью электрических крючков, чтобы избежать образования токопроводящей травмы вышеуказанных органов.
2.Выявление границы желчного протока треугольника желчного пузыря
Тело желчного пузыря поднимают вверх и отделяют по нижнему краю яремной ямки желчного пузыря и кистозного протока по направлению к общему желчному протоку, пока он не приблизится к общему желчному протоку и можно будет судить о расположении корня кистозного протока.
3.Выделите границу общего печеночного протока треугольника желчного пузыря.
Захватите место слияния пупка желчного пузыря и кистозного протока щипцами и потяните его вниз, а оператор правым изогнутым щипцом толкает квадратную долю печени вверх и отслаивает плазматическую мембрану вдоль передней стенки общего желчного протока по направлению к porta hepatis, Таким образом, можно обнажить общий печеночный проток и очертить границы треугольника желчного пузыря, чтобы очертить операционный диапазон для последующего безопасного лечения кистозного протока и кистозной артерии.
VIII. Лечение протока желчной кисты
Правильная обработка протока желчной кисты является необходимым условием для предотвращения сопутствующего повреждения желчного протока. Его технические моменты в основном включают.
1.Отделение передней брюшины треугольника желчного пузыря
2.Выделение задней брюшины треугольника желчного пузыря
Задняя брюшина треугольника желчного пузыря была раскрыта путем захвата слияния яремного отверстия желчного пузыря и кистозного протока щипцами для захвата и подтягивания его внутрь и вверх, а затем отделения его от середины общего желчного протока в направлении латерального края ложа желчного пузыря с помощью электрического крючка.
3.Освобождение кистозного протока
После разделения передней и задней брюшины треугольника желчного пузыря легче пройти через треугольник желчного пузыря от передней части к задней с помощью изогнутых щипцов над протоком желчного пузыря, и проток может быть освобожден более адекватно путем осторожного тупого разделения.
4. Закрытие зажимом и рассечение кистозного протока
Прежде чем приступить к иссечению кистозного протока, необходимо максимально подтвердить анатомические взаимоотношения между кистозным протоком, общим печеночным протоком и общим желчным протоком. Затем, исходя из того, что кистозный проток не имеет тракционного натяжения и перпендикулярен общему желчному протоку, накладывают два титановых зажима или один рассасывающийся зажим на расстоянии 0,5 см от места слияния, один титановый зажим накладывают дистальнее, а затем отсоединяют кистозный проток. Примечание: Избегайте чрезмерного растяжения кистозного протока, чтобы избежать ангуляции общего желчного и общего печеночного протоков, которые могут принять часть общего желчного протока за кистозный проток и перевязать их вместе. Иногда кистозный проток и общий печеночный проток параллельно длинные, а свободная часть кистозного протока короткая, поэтому возникают определенные трудности при наложении зажима.
IX. Лечение артерии желчного пузыря
Поскольку расположение артерии желчного пузыря не фиксировано, более скрыто, не интуитивно понятно, и их количество может быть 2 или более, неправильное лечение может осложниться интраоперационным или послеоперационным кровотечением, ее правильное лечение является самым сложным и важным этапом ЛХ, и начинающие должны обратить на это внимание.
В случае ЛХ не следует выделять холецистическую артерию, а треугольник желчного пузыря может быть обработан шовным лигированием, если ткань толстая и спайки тяжелые. В случае ЛХ, поскольку шовное лигирование не используется как обычный инструмент, необходимо выделить холецистическую артерию с последующим правильным зажимом. При небольшом лапароскопическом обзоре трудно выявить крупные сосуды, такие как правая печеночная артерия, исходящая из холецистокистозной артерии, и еще труднее определить сосуды, из которых берет начало холецистокистозная артерия. Это требует от хирурга знания вариантов артерии желчного пузыря при лапароскопии, чтобы ориентироваться при идентификации артерии желчного пузыря во время ЛХ.
При лечении артерии желчного пузыря следует придерживаться следующих принципов.
1. При хорошем разделении и освобождении протока желчного пузыря не следует спешить с диссоциацией протока. Оттяните яремную брюшину желчного пузыря с соответствующим натяжением наружу и вниз, чтобы полностью обнажить треугольник желчного пузыря. Откройте плазматическую мембрану перед треугольником желчного пузыря, осмотрите и определите положение и направление артерии желчного пузыря, разобщите кистозный проток, отделите артерию желчного пузыря и зажмите разобщение.
2.При отделении кистозного протока, если обнаружено, что кистозная артерия параллельна кистозному протоку или тесно связана с ним, ее можно зажать вместе с кистозной артерией при работе с кистозным протоком.
3.При разделении соединительной ткани в треугольнике желчного пузыря, особенно если артерию желчного пузыря невозможно выделить, следует использовать электрический крючок для разделения и разъединения тонкого пучка и избегать разъединения толстого пучка. Главное при разъединении — подцепить крючок с проксимальной стороны и разъединить.
4. Если желчная артерия не видна в треугольнике желчного пузыря, не следует опрометчиво полагать, что желчная артерия отсутствует. Необходимо тщательно исследовать остаточный край треугольника желчного пузыря и дно желчного пузыря на предмет наличия аномальной артериальной пульсации.
5. Если артерия желчного пузыря не видна или ее лечение нецелесообразно, в послеоперационное отверстие Винслоу следует установить дренажную трубку, чтобы обеспечить раннюю диагностику и лечение в случае послеоперационного кровотечения в брюшной полости.
Если желчный пузырь яремный и общий печеночный проток плотно прилегают друг к другу и треугольник желчного пузыря трудно отделить, не рекомендуется принудительно рассекать треугольник желчного пузыря, а также не рекомендуется принудительно искать артерию желчного пузыря. В этом случае лапароскопическая субтотальная холецистэктомия (LSC) позволяет в наибольшей степени избежать разделения треугольника желчного пузыря и является безопасным выбором.
X. Эксцизия желчного пузыря
Эта процедура безопасна и может быть использована в качестве «учебника» для начинающих. Однако существует несколько требований, в том числе.
1, левосторонний зажим для поддержания хорошей тракции желчного пузыря в соответствующем направлении, чтобы избежать перекручивания желчного пузыря и не обнажить просвет ложа желчного пузыря.
2. левосторонний пинцет должен обеспечивать соответствующее натяжение зазора ложа желчного пузыря для облегчения разделения вялых тканей между желчным пузырем и паренхимой печени, чтобы избежать раскола желчного пузыря или проникновения в паренхиму печени на уровне разделения, что может привести к печеночному кровотечению и желчному свищу.
3. обратить внимание на возможное наличие параколических протоков или блуждающих желчных протоков и при необходимости провести лечение зажимом.
4, если воспаление ложа желчного пузыря тяжелое, или если ложе желчного пузыря находится глубоко в паренхиме печени и анатомическое разделение затруднено, насильственное разделение может легко вызвать печеночное кровотечение, может быть выбрана процедура ЛСК с сохранением части ложа желчного пузыря, а остаточная часть задней стенки желчного пузыря может быть разрушена электрокаутерией для разрушения слизистой оболочки
5, при электрокоагуляции дна желчного пузыря для остановки кровотечения электрический крючок или электрическая лопатка должны находиться «как можно дальше» от дна желчного пузыря, чтобы избежать образования авульсии тканей желчного пузыря.
6, при более глубоком кровотечении для остановки кровотечения более эффективна компрессия.
Если обнаружено переполнение желчью ложа желчного пузыря и утечка желчи из аномальных протоков, следует обратить внимание на возможность повреждения внепеченочных желчных протоков или эктопического слияния внепеченочных желчных протоков. небольшие повреждения внепеченочных желчных протоков, которые могли быть пропущены.
Удаление желчного пузыря
Шейку желчного пузыря или кистозный проток зажимают и удаляют с брюшной стенки вместе с оболочкой с помощью захватов желчного пузыря, введенных в брюшную полость через 10-миллиметровое отверстие. Если камень маленький и меньше, его можно легко удалить; если камень больше или больше, желчь в желчном пузыре можно сначала отсосать, а затем расширить разрез для удаления желчного пузыря. Желчный пузырь также может быть удален после того, как крупные камни в желчном пузыре будут раздроблены и удалены овальными щипцами. Если желчный пузырь сломан во время операции, или если желчный пузырь остро воспален, отечен или некротичен, желчный пузырь следует удалить, поместив его в мешок для образцов. Если камни высыпались в брюшную полость, их следует осторожно удалить и промыть брюшную полость.
После удаления желчного пузыря следует провести комплексное обследование образца желчного пузыря для выявления возможного случайного рака желчного пузыря.
XII. Установка дренажной трубки
Принципиальных рекомендаций по установке или не установке дренажа не существует. Если воспаление тяжелое, или если есть более травматичные точки кровотечения, или если разделение треугольника желчного пузыря затруднено, можно рассмотреть вопрос об установке дренажей. Однако исследования показали, что рутинное послеоперационное размещение дренажей может увеличить частоту инфекции и продлить пребывание в больнице, поэтому их рутинное использование не рекомендуется.
XIII. Закрытие брюшной полости
Инструменты извлекаются под прямым лапароскопическим наблюдением, лапароскопические ножны удаляются, и брюшная полость очищается от газа. Для предотвращения возникновения грыжи ножниц необходимо наложить надлежащие фасциальные швы на отверстия размером 10 мм и более, особенно при наличии факторов высокого риска, таких как пожилые пациенты, высокий индекс массы тела и длительное оперативное время. Желательно закрытие кожи с помощью адгезивного клея.
XIV. Послеоперационное ведение
При отсутствии особых обстоятельств послеоперационное восстановление после ЛК обычно проходит без осложнений. Вы можете вставать с постели через 6 часов после операции. В первый послеоперационный день можно принимать полноценную жидкую пищу, а переход к обычному питанию происходит постепенно, в зависимости от адаптации пациента. О выписке из больницы можно говорить на 2-й или 3-й послеоперационный день. Переход к нормальному питанию может быть осуществлен постепенно в течение 1 месяца после операции.
Если после операции имеются явные признаки и симптомы перитонита, следует рассмотреть возможность повреждения желчных протоков и кишечного свища; если наблюдается учащенное сердцебиение и снижение артериального давления, следует подумать об абдоминальном кровотечении. Что касается потенциально серьезных осложнений, то их следует активно диагностировать и правильно лечить.