Пурпура Хеноха-Штинлейна (ПШШ) — наиболее частая форма васкулита в детском возрасте, системный синдром с преимущественно мелкососудистым васкулитом в качестве патологического изменения. Клиническими проявлениями ПШШ являются нетромбоцитопеническая пальпируемая кожная пурпура с болями в животе или без них, желудочно-кишечные кровотечения, артралгии, поражение почек. В большинстве случаев заболевание имеет доброкачественное самоограничивающееся течение, однако возможны тяжелые поражения желудочно-кишечного тракта, почек и других органов. I. Эпидемиология ВСП может встречаться у детей всех возрастов, самый маленький случай зарегистрирован в возрасте 6 месяцев, но наиболее часто встречается в возрасте от 2 до 6 лет, у 75% пациентов младше 8 лет, у 90% пациентов младше 10 лет. Начало заболевания обычно приходится на осенне-зимний период. Годовая заболеваемость в зарубежных странах составляет (10,5-20,4)/100 000 в год. На Тайване годовой показатель заболеваемости составляет 12,9/100 000, на материке больших эпидемиологических данных по заболеваемости не зарегистрировано. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается в возрастной группе 4-6 лет и достигает 70,3/100 000 в год. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 1,2:1, причем у чернокожих заболеваемость несколько ниже, чем у белых и азиатов. Во-вторых, этиология 1, инфекция: инфекция верхних дыхательных путей часто является пусковым фактором для возникновения ВСП. Наиболее часто ВСП вызывается гемолитическим стрептококком группы А В. Одной из причин возникновения ВСП могут быть также Helicobacter pylori (HP), Staphylococcus aureus и другие инфекции. Возникновение ВСП может быть также связано с парагриппом, микровирусом В19 и другими вирусными инфекциями, связанными с ВСП. Другие патогены, в том числе Mycoplasma pneumoniae, могут быть связаны с HSP. 2, вакцинация: в некоторых источниках сообщается, что некоторые прививки, такие как вакцина против гриппа, гепатита В, бешенства, гриппа, дифтерии, кори, также могут вызывать HSP, однако для доказательства этого необходимы надежные научные данные. 3, пищевые и лекарственные факторы: в некоторых случаях сообщалось, что применение некоторых лекарственных препаратов, таких как кларитромицин, цефуроксим, миноциклин, ципрофлоксацин, диклофенак, пропилтиоурацил, гидразин фенилпиридазин, аллопуринол, фенитоин натрия, карбамазепин, изотретиноин, цитрабин, адалимумаб, этанерцепт и др. также может провоцировать возникновение HSP. Возникновение HSP. Однако нет четких доказательств того, что пищевая аллергия может приводить к ВСП. Генетические факторы: ВСП имеет генетическую предрасположенность, и частота встречаемости ВСП варьирует среди представителей разных рас, причем частота встречаемости у европеоидов значительно выше, чем у чернокожих. В последние годы в генетических исследованиях участвуют в основном гены HLA, семейный средиземноморский ген, ген ангиотензин-превращающего фермента (ген АСЕ), ген маннозо-связывающего лектина, ген фактора роста эндотелия сосудов, ген PAX2, ген TIM-1 и др. В литературе сообщается, что молекула адгезии P-adhesion factor (P-adhesion) может вызывать ВСП, которая является наиболее частой причиной ВСП. По данным литературы, повышенная экспрессия молекулы адгезии Р-селектина и полиморфизмы генов могут быть связаны с развитием ВСП, а полиморфизм промотора гена Р-селектина-2123 — с развитием ВСП у детей. Клинические признаки 1. Сыпь: является общим симптомом ВСП и необходима для диагностики ВСП. Типичному образованию пурпуры может предшествовать сыпь, похожая на крапивницу или красные папулы, с симметричным распределением на конечностях или ягодицах, преимущественно на разгибательной стороне. Постепенно она может распространяться на туловище и лицо, при этом могут образовываться лишаи, некрозы и язвы или точечные геморрагические точки….. Сыпь также может появляться на мошонке, половом члене, головке полового члена, ладонях рук и подошвах ног. Некроз кожи наблюдается менее чем у 5% детей с ВСП. Сыпь обычно проходит через несколько недель, может оставаться пигментация, но постепенно исчезает. У 35-70% детей младшего возраста могут также появляться несильные отеки кожи головы, лица, дорсума кистей или стоп, у некоторых детей наблюдаются острые эпизоды отека и болезненности рук, гастрокнемической мышцы, дорсума стопы, окологлазных мышц, кожи головы, промежности и других нервно-сосудистых образований. 2, суставные симптомы: сыпь не является основной жалобой всех детей, от 30% до 43% детей имеют артралгию или боль в животе, может быть до 14 дней без сыпи, очень легко поставить неправильный диагноз. Частота поражения суставов составляет 82%, в основном поражаются отдельные суставы, в основном обе нижние конечности, особенно голеностопные и коленные суставы, но эрозивный артрит встречается редко. Гастроинтестинальные симптомы: частота встречаемости гастроинтестинальных симптомов составляет 50-75%, включая легкую боль в животе и/или рвоту, но иногда и сильную боль в животе, иногда сильное кровотечение, кишечную непроходимость и перфорацию кишечника. Инвагинация — редкое, но серьезное осложнение, частота которого составляет от 1 до 5%. В отличие от типичной илеоколониальной локализации идиопатической инвагинации, инвагинация при ВСП в 70% случаев имеет илеоцекальную локализацию, а в 30% — илеоколониальную. В редких случаях могут наблюдаться мезентериальный васкулит, панкреатит, холецистит, холецистолитиаз, белково-потерянная энтеропатия и подкишечная гематома, приводящие к кишечной непроходимости. 4, поражение почек: клинически частота поражения почек составляет от 20% до 60%. Обычно наблюдаются микроскопическая гематурия и (или) протеинурия, также часто встречается карнальная гематурия, гипертензия может быть одиночной или сочетаться с поражением почек, острый гломерулонефрит или нефротический синдром составляют от 6% до 7% детей с HSP, в тяжелых случаях может развиться острая почечная недостаточность. 5. Проявления со стороны других систем: поражение репродуктивной системы обычно сопровождается орхитом, а частота встречаемости ВСП у мальчиков составляет 27%. На долю поражения нервной системы приходится 2%, обычна головная боль, могут возникать судороги, параличи, хорея, двигательные расстройства, афазия, слепота, кома, субарахноидальное кровоизлияние, неврит зрительного нерва, синдром Гийена-Барре, отмечаются внутричерепные окклюзии, кровоизлияния или васкулиты, но реже они наблюдаются у пожилых людей. Легочные изменения у детей встречаются редко (<1%), сообщалось о легочных кровотечениях, альвеолярных кровоизлияниях и сомнительной пневмонии. У детей также наблюдаются внутримышечные кровоизлияния, субконъюнктивальные кровоизлияния, рецидивирующий эпистаксис, паротит и миокардит. Специфического метода диагностики анафилактической пурпуры не существует, а соответствующие вспомогательные обследования помогают лишь понять состояние и осложнения, и в зависимости от состояния можно выбрать следующие обследования. 1, анализ периферической крови: лейкоциты в норме или повышены, нейтрофилы могут быть увеличены. Как правило, анемия отсутствует, но при тяжелом желудочно-кишечном кровотечении анемия и количество тромбоцитов могут быть нормальными или повышенными. Скорость оседания эритроцитов нормальная или повышена, С-реактивный белок повышен. Показатели коагуляционной функции обычно в норме, антитромбиноген-III может быть повышен или понижен, у некоторых детей повышено содержание фибриногена, D-димера. 2. Анализ мочи: в моче могут присутствовать эритроциты, белок, тубулярный рисунок, в тяжелых случаях может наблюдаться гематурия невооруженным глазом. Наиболее частыми почечными проявлениями являются микроскопическая гематурия и протеинурия. 3, биохимическое исследование крови: креатинин крови, азот мочевины в большинстве случаев нормальные, в очень небольшом числе случаев проявления острого нефрита и острого прогрессирующего нефрита могут быть повышены. В ряде случаев может быть повышена аланин-аминотрансфераза (АЛТ), глутамин-аминотрансфераза (АСТ). В некоторых случаях может быть повышен уровень изофермента фосфокреатинкиназы (CK-MB) в крови. Альбумин крови может быть снижен при сочетании с нефропатией или белково-потерянной энтеропатией. 4, иммунологическое обследование: у некоторых детей в сыворотке крови может быть повышен уровень IgA, ревматоидного фактора IgA и антинейтрофильных антител IgA. 5, визуализирующие тесты: ультразвуковое исследование, рентгенография и компьютерная томография, эндоскопия и т.д. 6, биопсия кожи: при атипичной клинической сыпи или подозрении на нее для помощи в постановке диагноза может быть использована биопсия кожи. Типичными патологическими изменениями являются васкулит с фрагментацией лейкоцитов, периваскулярные воспалительные изменения, инфильтрация нейтрофилами и эозинофилами. В тяжелых случаях могут наблюдаться очаговые некрозы и тромбозы в стенке сосудов, некротизирующий микроартериит, кровоизлияния и отек, а также аналогичные патологические изменения в желудочно-кишечном тракте и суставах. Иммунофлюоресценция выявляет отложения IgA, C3, фибрина и IgM. V. Диагностические критерии В 2006 г. Европейская лига по борьбе с ревматизмом и Европейское общество детской ревматологии сформулировали новый стандарт классификации васкулитов у детей, на который ссылаются в настоящем руководстве. Лечение ВСП является самоограничивающимся, и простая сыпь обычно не требует терапевтического вмешательства. Лечение включает борьбу с острыми симптомами и факторами, влияющими на прогноз, такими как острая артралгия, абдоминальная боль и поражение почек. 1, общее лечение: нет четких доказательств того, что причиной ВСП является пищевая аллергия, поэтому только при ВСП с поражением желудочно-кишечного тракта необходимо обратить внимание на контроль диеты, чтобы не усугубить желудочно-кишечные симптомы. Боль в животе при ВСП у детей может усугубить симптомы приема пищи, но большинство детей с легкой формой заболевания могут употреблять небольшое количество легкоусвояемой пищи с низким содержанием остатков, при сильных болях в животе или рвоте необходимы питательные элементы диеты или временное голодание и внежелудочная питательная поддержка терапии. Пациентам с сильными болями в животе или рвотой необходимы питательные элементы диеты или временное голодание и поддерживающая терапия желудочно-кишечным питанием. 2.Антиинфекционное лечение: при острых респираторных и желудочно-кишечных инфекциях можно проводить соответствующее антиинфекционное лечение, при этом следует учитывать, что антиинфекционное лечение в рамках борьбы с острой инфекцией не оказывает лечебного и профилактического эффекта на возникновение ВСП. 3. лечение сыпи: сыпь редко нуждается в лечении, нет доказательств того, что лечение глюкокортикоидами эффективно при рецидивах и повторных высыпаниях, однако есть сообщения о том, что глюкокортикоиды используются при лечении кожного герпеса и некротической сыпи. 4. лечение суставных симптомов: детям с артралгией для облегчения боли можно назначать нестероидные противовоспалительные препараты. Кроме того, пероральный прием преднизона [1 мг/(кг-сут), снижение через 2 недели] может уменьшить степень боли в суставах и продолжительность боли у детей с HSP-артритом [I/A]. 5, Лечение желудочно-кишечных симптомов: лечение глюкокортикоидами может относительно быстро снять желудочно-кишечные симптомы острого HSP и сократить продолжительность болей в животе [II/B]. Гормоны применяются и для лечения других гастроинтестинальных симптомов, таких как отеки с низким содержанием белка и желудочно-кишечная потеря белка. 6, лечение пурпурного нефрита: диагностика и лечение пурпурного нефрита проводится с учетом соответствующих рекомендаций по диагностике и лечению, разработанных нефрологической группой педиатрического отделения Китайской медицинской ассоциации. 7, применение глюкокортикоидов: глюкокортикоиды для лечения HSP желудочно-кишечных симптомов, артрита, ангионевротического отека, поражения почек, более серьезного поражения других органов при остром васкулите у детей. В настоящее время считается, что гормоны эффективны при гастроинтестинальных и суставных симптомах ВСП. 8, применение других иммуносупрессивных средств и других методов лечения VII, профилактика Активный контроль инфекций полости рта, уха, носа и горла, а также миндалин и аденоидэктомия при рецидивирующих рецидивах сыпи и пурпурного нефрита эффективны в лечении Исследование 40 случаев рефрактерной аллергической пурпуры в 31 случае активный контроль инфекций полости рта и уха, носа и горла может способствовать ее клинической ремиссии, в 9 случаях эффект плохой (рецидивы, стойкая тяжелая пурпура или Девять случаев с плохим эффектом (рецидивирующая, персистирующая тяжелая пурпура или нефрит) были пролечены с помощью тонзиллэктомии и шоковой терапии метилпреднизолоном с хорошим результатом, и все они были клинически излечены, без рецидивов в период наблюдения 2-10 лет [V/E]. Прогноз Прогноз анафилактической пурпуры в основном связан с гастроинтестинальными симптомами и нефритом, причем ближайший прогноз связан с гастроинтестинальными симптомами, а долгосрочный - с нефритом. Предполагается, что гастроинтестинальные симптомы также влияют на долгосрочный прогноз, а частота функциональных желудочно-кишечных расстройств (ФЖР) выше у детей с ВСП, имеющих абдоминальные боли и применяющих глюкокортикоиды [III/D]. Пурпурный нефрит встречается у 20-60% детей с аллергической пурпурой, и долгосрочный прогноз зависит от тяжести поражения почек. Общий риск развития болезни почек в конечной стадии (БПК) составляет менее 2%. Тяжелый нефрит отмечается у 80% детей старше 4 лет. Факторами риска поражения почек, помимо возраста, являются сильные боли в животе и желудочно-кишечные кровотечения, пурпура, сохраняющаяся более 1 месяца, и снижение уровня фактора VIII в сыворотке крови. У детей с нефритическим синдромом, нефротическим синдромом или нефритической нефропатией в начале заболевания конечная стадия болезни почек развивается примерно в 5-20% случаев. Последующее наблюдение ВСП является самоограничивающимся заболеванием, большинство случаев которого удается излечить в течение 8 недель, однако частота рецидивов в течение одного года составляет около 30% - 40%. Повреждение почек у детей с ВСП в 85% случаев происходит в течение 4 недель, в 91% - в течение 6 недель и в 97% - в течение 6 месяцев [I/A]. Поэтому рекомендуется наблюдать за детьми с нормальными анализами мочи в течение не менее полугода, причем у детей без отклонений в анализах мочи после полугода наблюдения редко наблюдается длительное повреждение почек, а у детей с отклонениями в анализах мочи после 6 месяцев необходимо продолжать наблюдение в течение 3-5 лет.