1. установление референсных диапазонов для конкретных показателей, связанных с щитовидной железой, при беременности
Нормальный диапазон показателей, связанных с щитовидной железой, при беременности отличается от такового у небеременного населения, поскольку сама беременность может привести к изменениям в функции щитовидной железы. В начале беременности внезапное повышение уровня эстрогена приводит к увеличению тироксинсвязывающего глобулина и постепенному повышению общего уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови до 150% от уровня до беременности, который достигает плато к 16-20 неделям гестации до родов. Уровень тиреоидстимулирующего гормона (ТСГ) часто слабо снижен на ранних сроках беременности из-за значительного увеличения циркулирующего хорионического гонадотропина человека, который имеет общую альфа-субъединицу с ТСГ и стимулирует рецепторы ТСГ для увеличения синтеза тиреоидных гормонов и легкого гипертиреоза (гипертиреоза). В то же время ускоряется разрушение йода в плаценте и увеличивается почечный клиренс, Т4 дейодируется в плаценте с образованием анти-Т3, в результате чего повышается периферический метаболизм тиреоидных гормонов. В сочетании с этими факторами нормальный диапазон показателей, связанных с щитовидной железой, во время беременности должен отличаться от такового у небеременного населения.
2. влияние гипертиреоза при беременности на течение беременности
Плохо контролируемый гипертиреоз во время беременности может привести к преждевременным родам, внутриутробной задержке роста, низкой массе тела при рождении, преэклампсии, застойной сердечной недостаточности и внутриутробной гибели плода. Однако при чрезмерном лечении может возникнуть гипотиреоз плода.
Поскольку антитела к рецепторам гормонов щитовидной железы (TRAb) могут проникать через плаценту, а высокие титры TRAb между 22 и 26 неделями беременности являются фактором риска развития гипертиреоза у плода и новорожденного, беременные женщины с текущей болезнью Грейвса или получавшие лечение изотопным йодом по поводу болезни Грейвса до беременности должны пройти тест на аутоантитела к щитовидной железе до 22 недель беременности. Значительно возрастает риск внутриутробной задержки роста, тахикардии плода, зоба плода, ускоренного костного возраста, избытка амниотической жидкости, преждевременных родов и внутриутробной смерти.
Антитиреоидное лечение необходимо рассмотреть, если ТТ4 в 1,5 раза выше верхней границы референсного диапазона, характерного для беременности, TSH < 0,1 mIU/L и TRAb положительный. 3. Влияние гипотиреоза при беременности на развитие потомства Беременные женщины с гипотиреозом чаще страдают от таких акушерских осложнений, как выкидыш, анемия, гипертония, отрыв плаценты и послеродовое кровотечение. Нелеченный гипотиреоз при беременности может привести к увеличению частоты преждевременных родов, низкому весу при рождении, неонатальному свистящему дистресс-синдрому, а также к повышенному риску эмбриональной и перинатальной смертности. Многие исследования на животных показали, что у потомства гипотиреоидных матерей физическое развитие, умственное развитие и реакция на внешние раздражители хуже, чем у потомства нормальных матерей. Например, кожа менее развита, эпителий тоньше, количество волосяных фолликулов уменьшено, а волосы менее обильные. В Саудовской Аравии мы наблюдали за развитием потомства медицинских гипотиреоидных самок и обнаружили, что потомство гипотиреоидных самок имело значительно меньшую длину теменно-крестцового отдела и толщину эпифизарной пластинки роста, чем контрольная группа. Бразильские ученые заметили, что потомство гипотиреоидных самок крыс имело более низкие пороги реагирования на тепловые стимулы, то есть повышенную отзывчивость на тепловые стимулы, но не было значительных изменений в порогах механических стимулов. В другом исследовании изучались изменения метаболизма лейцина в мозге гипотиреоидного потомства самок, получавших пропилтиоурацил, и было обнаружено значительное увеличение окисления лейцина и снижение преобразования маннита в гликолипиды и гликопротеины в мозге гипотиреоидного потомства самок, что свидетельствует о нарушении метаболизма клеток мозга, которое было исправлено у взрослого потомства, получавшего трийодтиронин (Т3). Факторы риска развития гипотиреоза при беременности включают возраст матери старше 30 лет, сопутствующие аутоиммунные заболевания, предшествующую лучевую терапию шеи, прием лекарств, влияющих на функцию щитовидной железы (например, амиодарон, карбонат лития и т.д.), использование йодсодержащих контрастных веществ, стойкий положительный TPOAb, семейный или прошлый анамнез заболеваний щитовидной железы, наличие зоба или симптомов гипотиреоза. 4. субклинический гипотиреоз при беременности, которому уделяется все больше внимания Диагноз субклинического гипотиреоза также основывается на результатах лабораторных исследований, при которых уровень TSH в сыворотке крови превышает верхнюю границу референсного значения, характерного для беременности, а FT4 в сыворотке крови находится в пределах нормы. Современные рекомендации рекомендуют лечение L-T4 у беременных женщин с субклиническим гипотиреозом при положительном TOPAb для снижения неблагоприятных исходов беременности. Однако терапия L-T4 не противопоказана и не рекомендуется беременным женщинам с TPOAb-отрицательным субклиническим гипотиреозом из-за недостаточного количества доказательных медицинских данных. Наши ученые обнаружили, что лечение L-T4 у TPOAb-отрицательных субклинических гипотиреоидных беременных женщин может поддерживать нормальный уровень TSH на протяжении всей беременности. 5. Влияние гипо-Т4анемии на беременность Гипо-Т4емия очень часто встречается у беременных женщин и определяется как нормальный уровень TSH в сыворотке крови при уровне FT4 ниже 5-го или 10-го процентиля референсного диапазона, когда беременная женщина может обеспечить достаточное количество тиреотропного гормона только для поддержания собственного метаболизма, но недостаточное для нормального развития плода. Чтобы избежать вмешательства факторов постнатального кормления, оценка поведения новорожденных через 3 недели после родов показала, что матери новорожденных с низким баллом имели низкий уровень Т4 на 12 неделе гестации, но не было значительной корреляции с уровнем Т4 на 24 и 32 неделе гестации. Это косвенно свидетельствует о том, что ранняя беременность является критическим периодом для развития нервной системы плода и что в этот период важно обеспечить поступление гормонов щитовидной железы плода. Аналогичным образом, ученые в Китае заметили, что показатели интеллекта и двигательные показатели потомства беременных женщин с низким уровнем Т4 в начале и середине беременности ниже, чем в контрольной группе в возрасте 20-30 месяцев. 6. только положительные аутоантитела щитовидной железы Привычный аборт встречается в 1-2% пар и вызван различными факторами, включая хромосомные аномалии, аномальную анатомию таза, положительные антикардиолипиновые антитела, эндокринные нарушения (например, неконтролируемый сахарный диабет, гиперпролактинемия и нарушения щитовидной железы) и т.д. У пациенток с аутоиммунным статусом щитовидной железы при нормальной функции щитовидной железы частота спонтанных абортов в два-пять раз выше, чем в обычной популяции. В Китае уровень положительных TPOAb и TgAb у женщин детородного возраста в йод-совместимых районах составляет 9,8% и 9,0%, соответственно, и около 10%-20% беременных женщин на ранних сроках беременности имеют положительный результат только на TPOAb или TgAb, но имеют нормальную функцию щитовидной железы. 7. влияние йодного питания на заболевание щитовидной железы во время беременности Йод является важным сырьем для синтеза гормонов щитовидной железы и необходим для миграции нейронов и формирования миелина в тканях мозга плода. Беременным женщинам и кормящим матерям требуется 250 мкг йода ежедневно для обеспечения развития плода и кормления младенцев. Тяжелый дефицит йода может привести не только к зобу матери и плода, увеличению числа выкидышей, мертворождений и неонатальной смертности, но и к необратимым неврологическим повреждениям у потомства, таким как кретинизм. В целом, заболевания щитовидной железы очень часто встречаются при беременности. Из всех нарушений щитовидной железы при беременности гипотиреоз и субклиническая дисфункция щитовидной железы (включая субклинический гипотиреоз, положительные аутоантитела только к щитовидной железе и гипотрихоз) могут увеличить частоту неблагоприятных исходов беременности и повлиять на физическое и интеллектуальное развитие потомства. Адекватное питание йодом на ранних сроках беременности также важно для умственного развития потомства, и обеспечение адекватного потребления йода беременными женщинами является глобальной проблемой общественного здравоохранения. Выбор специфического для беременности референсного диапазона для диагностики заболеваний щитовидной железы при беременности поможет избежать пропуска беременных женщин с умеренно повышенным TSH и умеренно сниженным FT4 при субклинической функции щитовидной железы. Оперативное лечение L-T4 беременных женщин с гипотиреозом, субклиническим гипотиреозом и субклиническим гипотиреозом с положительным TOPAb во время беременности снижает неблагоприятные исходы беременности и обращает вспять ухудшение интеллекта у потомства. Явная польза лечения L-T4 у беременных женщин с простой гипо-Т4анемией и простых TPOAb-положительных женщин должна быть подтверждена в более масштабных интервенционных рандомизированных контролируемых исследованиях, хотя текущие руководства не рекомендуют и не возражают против интервенционного лечения L-T4, предполагая, что L-T4 имеет меньше побочных эффектов, хорошую приверженность к лечению, и потенциальная клиническая польза может быть достигнута при интервенционном лечении, если получено информированное согласие пациента.