Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT), широко известная как X-лезвие, стала прорывом и знаковым методом лечения в области радиотерапии в последние годы. SBRT достигла превосходной эффективности и долгосрочной выживаемости при немелкоклеточном раке легкого на ранней стадии, добившись результатов, сравнимых с хирургическим вмешательством. Отличные результаты были достигнуты и при лечении прогрессирующих олигометастазов. В сочетании с иммунологическими препаратами достигается синергетический эффект лечения 1+1>2. По сравнению с хирургическим вмешательством стереотаксическая радиотерапия неинвазивна, неанестетична, безболезненна и относительно менее рискованна, что делает ее более подходящим вариантом лечения для некоторых пожилых пациентов и больных немелкоклеточным раком легкого на ранней стадии с основными заболеваниями, которые не переносят хирургическое вмешательство. SBRT при немелкоклеточном раке легкого на ранних стадиях В 2003 году МакГарри из Университета Индианы впервые сообщил о результатах проспективного клинического исследования с использованием SBRT при немелкоклеточном раке легкого на ранних стадиях: 2-летняя контрольная частота составила 95%, а общая выживаемость — 55% Результаты клинического исследования RTOG0236, опубликованные в JAMA в 2010 году, показали, что SBRT при немелкоклеточном раке легкого на ранних стадиях позволила добиться более высоких результатов. 3-летняя выживаемость без болезни и общая выживаемость при раке легкого составили 48,3% и 55,8% соответственно, что с тех пор утвердило SBRT в качестве стандарта лечения пациентов с неоперабельным немелкоклеточным раком легкого ранней стадии. В 2012 году руководство National Comprehensive Cancer Network рекомендовало SBRT в качестве метода выбора при неоперабельном немелкоклеточном раке легкого ранней стадии. В 2015 году профессор Ю-Цзяо Чжан из онкологического центра MD Anderson объединил результаты двух независимых клинических рандомизированных контролируемых исследований 3-й фазы STARS и ROSEL для сравнения эффективности SBRT с хирургической резекцией у пациентов с хирургически резектабельным немелкоклеточным раком легкого I стадии. В исследование были включены 59 пациентов, которые были рандомизированы в группы стереотаксической радиотерапии и хирургического лечения (31 и 27). 40,2 месяца и 35,4 месяца промежуточного наблюдения были доступны для групп SBRT и хирургического лечения соответственно, с оценкой 3-летней выживаемости 95% и 79% и 3-летней выживаемости без рецидивов 86% и 80%. Исследование показало, что в дополнение к хирургическому вмешательству стереотаксическая радиотерапия является альтернативным вариантом лечения пациентов с резектабельным раком легкого I стадии. Результаты этого исследования были опубликованы в журнале (LancetOncol) в 2015 году. В 2018 году Американское общество клинической онкологии также официально утвердило SBRT в качестве стандарта лечения неоперабельного немелкоклеточного рака легкого на ранней стадии. В 2021 году профессором Чжан Юйцзяо был проведен проспективный анализ пересмотренного исследованияSTARS (revisedSTARS). Результаты исследования показали, что 3- и 5-летняя выживаемость для этой группы пациентов составила 91% и 87%, соответственно, и что лечение SBRT переносилось хорошо: не было токсичности 4-5 классов, по одному случаю (1%) одышки 3 класса, пневмонии 2 класса и фиброза легких 2 класса, и не было серьезных нежелательных явлений. Показатели 3- и 5-летней OS для когорты, подобранной по склонности к лобэктомии в сочетании с иссечением средостенных лимфатических узлов, составили 91% и 84%, соответственно. Непревзойденность была установлена, поскольку 3-летний показатель OS после стереотаксической радиотерапии был не ниже, чем в группе лобэктомии в сочетании с иссечением средостенных лимфатических узлов. Многофакторный анализ не выявил существенной разницы в выживаемости между двумя группами; 5-летняя специфическая выживаемость при раке легкого составила 92% и 93% соответственно (p=0,69). Исследование позволяет предположить, что долгосрочная выживаемость после SBRT не уступает лобэктомии в сочетании с иссечением средостенных лимфатических узлов у пациентов с операбельным немелкоклеточным раком легкого IA стадии, и что SBRT имеет терапевтическую ценность для этой группы пациентов, но настоятельно рекомендуется мультидисциплинарное ведение пациентов.В апреле 2021 года реферат этого исследования был принят к публикации на ежегодном собрании Американского общества клинической онкологии (ASCO). Впоследствии он был опубликован в журнале LancetOncol в сентябре того же года. SBRT при распространенном немелкоклеточном раке легкого с олигометастазами В 2016 году Гомес и др. из Онкологического центра MD Anderson первыми сообщили о результатах рандомизированного контролируемого исследования II фазы, показавшего, что после стандартной химиотерапии первой линии при наличии ≤3 олигометастазов выживаемость без прогрессирования была значительно выше в группе локального лечения (SBRT или хирургия) по сравнению с поддерживающей терапией или наблюдением: медиана выживаемости без прогрессирования составила 11,93 месяца в группе локального лечения и 11,93 месяца в группе поддерживающей терапии. 1-летняя выживаемость без прогрессирования составила 48% в группе местного лечения и 20% в группе поддерживающей терапии, а общая выживаемость составила 41,2 месяца в группе местного лечения и 17,0 месяцев в группе поддерживающей терапии или наблюдения (p=0,017). Все эти результаты показывают, что местное лечение (SBRT или хирургия) как первичных, так и метастатических очагов у пациентов с олигометастазами IV стадии может продлить безпрогрессионную выживаемость и, таким образом, добиться более длительной общей выживаемости. В 2018 году наша команда первой в мире сообщила ряд результатов о пациентах с немелкоклеточным раком легкого с EGFR-чувствительными мутациями с олигометастазами, получавших местную аблятивную терапию, включая преимущественно SBRT. Исследование показало, что среди 145 пациентов с олигометастазами, вызванными чувствительными к EGFR мутациями, 51 (35,2%) пациент получил локальную абляцию всех первичных поражений и олигометастазов (группа All-LAT), 55 (37,9%) пациентов получили локальную абляцию некоторых первичных поражений или метастазов (группа Part-LAT), и 39 (26,9%) пациентов получили локальную абляцию как первичных поражений, так и метастазов. У 39 (26,9%) пациентов (группа Non-LAT) ни первичное поражение, ни метастазы не были подвергнуты локальной абляции. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 20,6, 15,6 и 13,9 месяцев в группах All-LAT, Part-LAT и Non-LAT, соответственно (p<0,001). Медиана выживаемости составила 40,9, 34,1 и 30,8 месяцев в группах All-LAT, Part-LAT и Non-LAT, соответственно (P<0,001). Местное аблативное лечение всех участков значительно увеличивало выживаемость пациентов по сравнению с местным аблативным лечением некоторых участков или отсутствием местного аблативного лечения, при этом местное аблативное лечение имело мало токсических побочных эффектов, что делает его подходящим вариантом лечения для первой линии EGFR-таргетной терапии у пациентов с олигометастатическим немелкоклеточным раком легкого с мутациями EGFR. В 2018 году Айенгар и др. из Simmons Comprehensive Cancer Center сообщили о рандомизированном контролируемом исследовании II фазы поддерживающей химиотерапии в сравнении с поддерживающей химиотерапией в сочетании со стереотаксической радиотерапией у пациентов с олигометастазами IV стадии, которое показало медиану PFS 9,7 месяцев в группе поддерживающей химиотерапии в сочетании со стереотаксической радиотерапией, что значительно превышает медиану выживаемости без прогрессирования в группе поддерживающей химиотерапии ( 3,5 месяца) (p=0,01). Рандомизированное контролируемое исследование SINADS фазы III по таргетной терапии EGFR в первой линии в сочетании с ранней агрессивной локальной лучевой терапией или без нее при олигометастатическом немелкоклеточном раке легкого с положительной мутацией EGFR было представлено на ASCO Вангом и др. в 2020 году в Народной больнице провинции Сычуань, показав, что таргетная комбинированная лучевая терапия продемонстрировала значительное преимущество по сравнению с таргетной терапией (выживаемость без прогрессирования: таргетная комбинированная с лучевой терапией 20,2 месяца). лучевая терапия 20,2 месяца против 12,5 месяцев в группе только таргетной терапии, P < 001, медиана выживаемости: 25,50 месяцев в группе таргетной комбинированной лучевой терапии против 17,4 месяцев в группе только таргетной терапии, P < 001). SBRT в комбинации с иммунотерапией при распространенном немелкоклеточном раке легкого В 2019 году Bauml et al. сообщили о II фазе исследования паблизумаба у пациентов с олигометастатическим немелкоклеточным раком легкого после стереотаксической радиотерапии с целью оценить, улучшает ли добавление паблизумаба после стереотаксической радиотерапии прогноз пациентов с олигометастатическим немелкоклеточным раком легкого. Результаты исследования показали, что медиана выживаемости без прогрессирования у пациентов составила 19,1 месяца (95% ДИ, от 9,4 до 28,7 месяцев), что значительно выше исторической медианы в 6,6 месяцев (p=0,005). Общая выживаемость составила 90,9% в 12 месяцев и 77,5% в 24 месяца. Исследование PEMBRO-RT в Нидерландах, опубликованное в журнале JAMAOncol в 2019 году, является первым рандомизированным, многоцентровым, параллельно-контролируемым клиническим исследованием II фазы, сравнивающим влияние эффективности однократной метастатической фокально-телесной стереотаксической лучевой терапии с паблизумабом или без него до начала лечения PD-1 при распространенном немелкоклеточном раке легкого (≥2 линий). Первичной конечной точкой была объективная эффективность (не менее двух поражений, одно из которых поддается оценке и одно пригодно для локального лечения SBRT). Результаты исследования показали увеличение объективной эффективности с 18% до 36% в контрольной группе (p=0,07), увеличение безпрогрессивной выживаемости с 1,9 месяца до 6,6 месяца (p=0,19) и увеличение общей выживаемости с 7,6 месяца до 15,9 месяца (p=0,16). SBRT стала важным радикальным методом лечения немелкоклеточного рака легкого на ранних стадиях, особенно у пациентов, которые неоперабельны или отказываются от операции, и играет очень важную роль в олигометастазировании или олигопрогрессии распространенного немелкоклеточного рака легкого. С появлением в Китае стареющего общества число пациентов с ранним выявлением и неоперабельным раком легкого будет постепенно увеличиваться, а роль и статус лечения SBRT станут еще более важными. С наступлением эры таргетной и иммунной терапии роль SBRT в лечении олигометастазов или олигопрогрессии немелкоклеточного рака становится все более очевидной.