Бесплодие — распространенное клиническое заболевание. Хотя оно не является угрожающим здоровью или жизни состоянием, оно причиняет большие душевные страдания пациенту, влияет на отношения между мужем и женой и даже может привести к распаду семьи. Бесплодие плохо лечится и занимает много времени, что является тяжелым бременем для страны и для человека, и к этому следует относиться серьезно.
Всемирная организация здравоохранения четко указала, что история сексуальных контактов без контрацепции в течение более 12 месяцев без зачатия может быть диагностирована как бесплодие, в отличие от прежнего мнения, что бесплодие рассматривается только после 2 или 3 лет брака без беременности, это изменение основано на большом количестве опросов населения о семейной истории, и такое сокращение времени способствует ранней диагностике и лечению бесплодия.
Кроме того, развитие вспомогательных репродуктивных технологий и использование молекулярной биологии в мужской медицине способствовали изучению мужского бесплодия, что привело к значительному снижению качества человеческой спермы за последние полвека. Кроме того, развитие вспомогательных репродуктивных технологий и использование молекулярной биологии в мужской медицине способствовали изучению мужского бесплодия и достигли определенного прогресса в этиологии, диагностике и лечении бесплодия.
I. Этиология мужского бесплодия
Мужское бесплодие — это не изолированное заболевание, а клиническое проявление, вызванное целым рядом факторов, действующих на различные части мужской репродуктивной оси.
(i) Поражения на уровне гипоталамуса/гипофиза
Основные поражения в этой области: синдром Кальмана и идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия и другие врожденные и вторичные (например, опухолевые, вызванные травмами) нарушения секреции гонадотропин-рилизинг-гормона.
Синдром Каллманнса — это синдром гипогонадотрофного гипогонадизма. Об этом сообщил Каллманн в 1944 году. Поражение находится в гипоталамусе и является вторичным по отношению к гипогонадотропному гипогонадизму из-за нарушения секреции гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Патогенез заболевания в настоящее время хорошо изучен, поскольку предшественники нейронов ГнРГ переносятся из обонятельного эпителия носа в гипоталамус во время нормального эмбрионального развития, тогда как у пациентов с синдромом Кальмана этот перенос не завершается во время эмбрионального развития. За этим следует снижение выработки гонадотропинов и вторичный гипогонадизм. KALIG-1 — это большой ген, содержащий около 200 000 пар оснований и связанный с делецией или мутацией гена. Те, кто имеет нормальное обоняние, раньше назывались идиопатическим гипогонадотропным гипогонадизмом из-за мутации в гене гонадотропин-рилизинг-гормона, который расположен на коротком плече хромосомы 8.
Клиническими проявлениями этого состояния являются гипогонадизм и нарушение обоняния или нормальное обоняние, а также бесплодие из-за азооспермии в результате гипоплазии яичек.
(ii) Поражения на уровне яичек
Существует больше поражений на уровне яичек, таких как крипторхизм, варикоцеле, синдром Клайнфельтера (синдром Клайнфельтера), орхит, остановка сперматогенеза яичек, круглоголовая сперматоррея, синдром неподвижности ресничек и опухоли яичек.
Крипторхизм является распространенной причиной мужского бесплодия. Согласно статистике, на крипторхизм приходится около 8,5% случаев мужского бесплодия, и считается, что 10-20% одностороннего крипторхизма бесплодны, а 40-80% двустороннего крипторхизма бесплодны. Этиология и патогенез крипторхизма изучены недостаточно хорошо, но могут быть связаны с гормональным дисбалансом в репродуктивной эндокринной системе.
Крипторхидные яички в течение длительного времени подвергаются воздействию более высокой температуры, чем в мошонке, что влияет на нормальное развитие яичек и приводит к нарушению выработки сперматозоидов, которое может проявляться как олигоспермия, олигозооспермия и азооспермия. Крипторхидные яички предрасположены к раку, и вероятность развития опухолей яичек у них в 4-5 раз выше, чем у обычных людей.
Варикоцеле является распространенной причиной мужского бесплодия, распространенность которого составляет 10-15% среди молодых взрослых и до 40% среди бесплодных мужчин. У пациентов, которые обращаются в клинику по поводу бесплодия, при физикальном обследовании может быть диагностировано варикоцеле с одной или обеих сторон, а при исследовании спермы — азооспермия, олигоспермия, олигозооспермия, и диагноз этого заболевания может быть рассмотрен, но важно отметить, что только варикоцеле с отклонениями в сперме может считаться причиной бесплодия. Механизм бесплодия вследствие варикоцеле может быть обусловлен рефлюксом и застоем крови, который повышает температуру в мошонке и приносит с собой токсические вещества в почечные и надпочечниковые вены, а также измененной гемодинамикой яичек, что приводит к повреждению яичек и придатков. Однако варикоцеле как причина бесплодия является спорным вопросом, и на сегодняшний день не найдено убедительных доказательств того, что это заболевание влияет на фертильность.
Синдром Клайнфельтера и другие хромосомные аномалии.
Синдром Клайнфельтера (синдром Клайнфельтера) является наиболее распространенным клиническим расстройством мужского гипогонадизма, распространенность которого составляет приблизительно 0,2% мужского населения. Это заболевание, вызванное нарушением числа хромосом. И яйцеклетка, и сперматозоид подвергаются мейозу, и если половые хромосомы сперматозоида и яйцеклетки не делятся во время мейоза, то оплодотворенная зигота будет иметь лишнюю Х-хромосому, что приводит к XXY. Типичный кариотип синдрома Крейтцфельдта-Якоба — 47,XXY, а толчком к его развитию может стать пожилой возраст матери на момент беременности.
Хромосомные нарушения, связанные с мужским бесплодием, могут проявляться не только как аномалии числа хромосом, но и как структурные аномалии, такие как реципрокные транслокации, Робертсоновские транслокации и инверсии. Хромосомные аномалии могут возникать при аномальном числе хромосом, но чаще всего при половых хромосомах.
В 1976 году Tiepoio и др. обнаружили делецию длинного плеча Y-хромосомы в 6 случаях азооспермии при исследовании кариотипа 1170 пациентов с мужским бесплодием, что позволило предположить существование фактора азооспермии. В 1994 году Кобаяши и др. использовали ПЦР для идентификации области на Y-хромосоме, связанной со сперматогенезом, называемой AZF, которая делится на AZFa, AZFb и AZFc, а затем на область AZFd, расположенную ближе к AZFc, и потеря генов, связанных с этими областями, влияет на сперматогенез. Частота микроделеций Y-хромосомы при азооспермии составляет 10-15%, а частота микроделеций при тяжелой олигоспермии — 5-10%, аналогичные результаты были получены в исследованиях ученых в Китае. Исследование генов, связанных со сперматогенезом, таких как микроделеции Y-хромосомы, является значительным событием последних лет, что позволяет лучше понять этиологию и патогенез некоторых необъяснимых так называемых идиопатических азооспермий и олигоспермий.
(iii) Поражение семявыносящего протока и вспомогательных желез
Обструкция семявыносящих протоков является одной из наиболее важных причин мужского бесплодия, причем на обструктивную азооспермию приходится около 7-10% случаев мужского бесплодия. Обструкция может возникнуть в любом месте vas deferens, от сети яичка, придатка, vas deferens до отверстия семявыносящего протока. Вазэктомия является наиболее распространенной причиной обструкции, за ней следуют врожденные аномалии, такие как дефекты вазэктомии, или обструкция семявыносящего протока вследствие инфекции или травмы. Обструкция семявыносящих протоков встречается реже и часто вызывает значительное уменьшение объема спермы и снижение pH спермы.
Инфекции мужского полового тракта: включая специфические и неспецифические инфекции, специфические инфекции: атрофия яичек вследствие паротита в сочетании с орхитом и азооспермией и олигоспермией вследствие поражения эпидидимального, семенного пузырька и простаты, вызванного Mycobacterium tuberculosis и Dictyococcus gonorrhoeae. У пациента может наблюдаться повышенное количество лейкоцитов в простатической жидкости, сопровождающееся болезненным мочеиспусканием или болезненной эякуляцией и т.д. У некоторых пациентов помимо бесплодия могут наблюдаться и другие симптомы простатита. Вопрос о том, является ли сама инфекция причиной бесплодия, уже не вызывает споров.
Диагностика мужского бесплодия
Диагностика мужского бесплодия затрагивает два основных вопроса: оценка мужской фертильности и этиологическая диагностика мужского бесплодия. Для того чтобы поставить правильный диагноз, необходимо провести подробный анамнез, физикальное обследование и необходимые лабораторные исследования, которые описаны здесь в свете последних достижений.
Сбор анамнеза: сбор анамнеза особенно важен для диагностики бесплодия и имеет значение, которое не может быть заменено другими исследованиями.
Физикальное обследование: помимо общего состояния, необходимо тщательно осмотреть половые органы, осторожно ощупать содержимое мошонки, температура помещения и толщина мошонки могут легко повлиять на результаты обследования. Пациенты с таким состоянием встречаются нередко.
Лабораторные тесты: Существует не менее десятка лабораторных тестов, связанных с репродукцией, многие из которых обладают низкой специфичностью и чувствительностью и должны быть приняты во внимание клиницистами при оценке клинической значимости экспериментальных параметров.
Поскольку Всемирная организация здравоохранения приводит только референсные значения переменных параметров спермы, а не «нормальные значения», а ошибки при отборе проб и тестировании спермы также влияют на точность результатов анализа, результаты нашего анализа спермы должны быть Результаты анализа спермы должны быть правильно интерпретированы. Параметры спермы дают лишь представление о фертильности или бесплодии, но не позволяют сделать окончательный вывод о фертильности или бесплодии. В последние годы в связи с быстрым развитием вспомогательных репродуктивных технологий, таких как микроинъекционная инсеминация одним сперматозоидом, к диагностике азооспермии предъявляются более высокие требования, например, использование окрашивания ядерным твердым красным — горьким индигокармином, которое позволяет обнаружить очень малое количество сперматозоидов в сперме, и позволяет глубже понять сперматогенное состояние яичек, что благоприятно сказывается на развитии вспомогательных репродуктивных технологий.
Автоматический компьютеризированный анализатор спермы
Для повышения точности анализа спермы в последние годы были усовершенствованы пластины для подсчета спермы: пластина для подсчета клеток крови — пластина для подсчета по Маклеру — пластина для подсчета микроэлементов. Глубина бассейна для подсчета спермы уменьшается со 100 мкм до 10 мкм (или 20 мкм), что позволяет избежать ошибки подсчета, вызванной перекрытием спермы. Диск микроячейки закрывается, и сперма поступает в счетную ячейку через капиллярную трубку, обеспечивая точный объем образца. Изобретение и применение электронного компьютерного автоанализатора спермы существует уже много лет, а в последние годы достигнут большой прогресс. Этот прибор может определить ряд параметров, таких как плотность спермы, движение сперматозоидов и даже морфологию, а также понять траекторию движения сперматозоидов. Оператор должен вмешаться соответствующим образом и тщательно отрегулировать порог, чтобы повысить точность оборудования.
2, определение репродуктивных эндокринных гормонов: ФСГ повышен, является показателем нарушенного сперматогенеза яичек, и может даже заменить биопсию яичек, в последние годы установлено, что связь между ингибином В и сперматогенезом, более тесная, чем ФСГ. Точность ФСГ в определении нарушения сперматогенеза составляет всего 80%, в то время как ингибина В — до 95%, поэтому представляется, что роль ФСГ в диагностике, вероятно, будет заменена ингибином В.
3, тест на антиспермальные антитела: в качестве диагностики мужского иммунного бесплодия, тест на антиспермальные антитела.
ВОЗ по-прежнему рекомендует тесты IBT и MAR, но использование этих тестов ограничено высокой стоимостью реагентов и необходимостью получения живой, свежей спермы, что затрудняет предоставление точной информации. Согласно статистике, антиспермальные антитела обнаруживаются примерно у 10-30% бесплодных пар и у <2% пар с нормальной фертильностью. Диагноз иммунного бесплодия следует рассматривать в клиническом контексте. Сообщая о результатах, эксперт должен указать метод тестирования и создание механизмов контроля, чтобы облегчить суждение о результатах. 4. биохимические тесты спермы: определение нейтральной альфа-глюкозидазы: помимо того, что этот фермент считается функциональным показателем эпидидимиса, теперь он может использоваться для дифференциации обструктивной и необструктивной азооспермии. Стандартным методом подсчета количества лейкоцитов в сперме является пероксидазный метод, но также используются иммуногистохимические методы, например, использование моноклональных антител против лейкоцитов и их подклассов. Точность этих методов еще предстоит повысить из-за целого ряда факторов, но наличие садовых клеток в сперме никогда не следует воспринимать как лейкоциты или клетки гноя, не говоря уже о диагнозе инфекции мужских половых органов. Клиническое значение лейкоцитарных сперматозоидов в настоящее время менее ясно, их можно увидеть в сперме пациентов с инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, курением, злоупотреблением алкоголем и травмой спинного мозга. При подозрении на инфекцию можно провести микробиологическое исследование спермы, но следует отметить, что хотя в сперме могут быть обнаружены многие микроорганизмы, они не могут быть возбудителем инфекции половых путей, и может оказаться, что бактерии с кожи или передней части уретры загрязнили образец спермы. Mycoplasma hominis и Mycoplasma hyopneumoniae также могут быть выделены из спермы, но до сих пор существуют значительные сомнения в том, могут ли они действительно вызывать повреждение репродуктивного тракта и тем самым приводить к бесплодию. Chlamydia trachomatis может быть обнаружена в сперме и становится все более распространенной причиной эпидидимита у молодых людей. Инфекция Chlamydia trachomatis может вызвать обструктивную азооспермию, при которой у пациентов могут отсутствовать симптомы, но наблюдаются значительные изменения параметров спермы. Обычные анализы спермы Специальные тесты 1. Ультразвуковое исследование типа "В": В последние годы, в связи с развитием ультразвуковой медицины, она стала очень важной в обследовании и диагностике мужской половой системы. (1) Применение для диагностики варикоцеле: Хотя диагноз варикоцеле может быть установлен при физикальном обследовании, иногда возникают значительные расхождения из-за различных методов, используемых каждым специалистом. В частности, при легком варикозном расширении вен использование ультразвука "В" в положении стоя и лежа для определения внутреннего диаметра вены может дать окончательную информацию, если внутренний диаметр значительно расширен, например, >3 мм.
(2) Осмотр содержимого мошонки: можно четко рассмотреть поражения яичек и придатков, а также измерить объем яичек.
(3) Выявление обструктивной азооспермии: с помощью ректального зонда можно проверить проходимость семявыносящего протока и найти остаточные следы vas deferens в случае врожденных поражений vas deferens. При обструкции семявыносящих протоков или семявыносящих протоков, расширение протоков и другие соответствующие патологические изменения, такие как: камни, кальцификация и фиброз семявыносящих протоков, поражение семенных пузырьков, расширение семенных пузырьков и дисплазия семенных пузырьков могут быть обнаружены на проксимальном конце обструкции.
Биопсия яичка является одним из наиболее важных тестов при мужском бесплодии и может быть использована для понимания патологических изменений в яичках, состояния сперматозоидов, определения места поражения, проведения количественного гистологического анализа и оценки прогноза. Материал может быть получен путем пункции и аспирации иглой или путем хирургического иссечения. В последние годы, в связи с широким распространением ИКСИ, извлечение спермы из яичка (эпидидимиса) стало важным способом биопсии (пункции) яичка, а чрескожная эпидидимальная экстракция спермы (PESA) и тестикулярная экстракция спермы (TESE) стали рутинными методами извлечения спермы.
Терапия мужского бесплодия
(i) Фармакологическое лечение.
1, эндокринная лекарственная терапия — гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ), гонадотропин (ХГЧ/ХМГ) и т.д. Синдром Каллмана и другие виды гипогонадотропного гипогонадизма, могут дать хорошие результаты, но количество таких пациентов очень мало.
Кломифен и тамоксифен конкурируют с эстрадиолом в организме и связываются с его рецепторами, действуя как антагонисты эстрогена, вызывая повышение уровня ЛГ и ФСГ. Перед применением следует проверить уровень ФСГ и ЛГ в крови, если они повышены, то лечение этим препаратом не подходит.
2, медикаментозное лечение иммунного бесплодия — это, прежде всего, лечение инфекции, применение соответствующих антибактериальных препаратов, затем применение иммуносупрессивных препаратов для снижения титра антиспермальных антител у пациента. Адренокортикотропный гормон является широко используемым иммунодепрессантом, но его побочные эффекты, такие как некроз бедренной кости, отпугивают людей, иммунное бесплодие с использованием спермы предпочтения, внутриматочная инсеминация иногда может получить очень хорошие результаты.
(II) Хирургическое лечение
1.Хирургическое лечение крипторхизма: осуществление опускания и фиксации яичка, которое уже давно является утвердительным хирургическим методом, различные взгляды на время операции, в последние годы, хирургия крипторхизма, есть тенденция все более и более продвинутая, основанная на крипторхизме яичка в возрасте 1 года, произвела ультраструктурные патологические изменения, поэтому выступают за операцию в возрасте 2-3 лет, и даже выступают за операцию в возрасте 2 недель до человека, но Однако существуют и разные мнения, и некоторые считают, что если операция проведена до 6-летнего возраста, то результаты будут одинаковыми.
2. Хирургическое лечение варикоцеле: Поскольку ведутся споры о том, является ли варикоцеле причиной бесплодия, некоторые люди считают, что хирургическое лечение неэффективно. В отличие от них, другие считают, что варикоцеле является основной причиной мужского бесплодия и поэтому пациенты должны подвергаться хирургическому лечению. Несмотря на то, что эффективность хирургического вмешательства обсуждалась, исследование ВОЗ пришло к выводу, что операция эффективна, средний уровень беременности после операции составляет 35%, хотя это исследование вызывает много споров.
3, хирургическое лечение обструкции семявыносящего протока: вазэктомия, вазэктомия, эпидидимальный анастомоз, обструкция семявыносящего протока через уретру для выполнения уретроскопического разреза и т.д., за исключением последнего, для таких процедур должен быть микрохирургический подход для улучшения частоты реканализации. Исследование мошонки также может быть использовано для того, чтобы обследование, диагностика и лечение были проведены за один раз, что позволяет избежать повторного повреждения семявыводящих путей.
(iii) Вспомогательные репродуктивные технологии
После успеха экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в прошлом десятилетии технологии в этой области быстро развивались, и фокус исследований сместился на лечение тяжелых факторов мужского бесплодия, таких как обструктивная и необструктивная азооспермия и тяжелая олиго-, олиго- и тератозооспермия. В 1992 году Палемо и др. добились успешных родов, введя сперматозоиды непосредственно в плазму ооцита. После более чем десяти лет непрерывного совершенствования ИКСИ стал наиболее эффективным методом лечения мужского бесплодия и постепенно завоевывает все большую популярность. Однако мы также должны знать о возможных рисках, связанных с ИКСИ, поскольку оно обходит нормальный процесс естественного отбора во время оплодотворения, позволяя зарождаться жизням, которые в противном случае не появились бы на свет, и, возможно, позволяя наследовать факторы заболевания (или гены), такие как микроделеции Y-хромосомы, которые могут нанести вред будущим поколениям. Кроме того, операция микроинъекции одного сперматозоида может повредить структуру гамет, сородичей и даже хромосом, в инъекции также могут быть некоторые примеси, такие как: PVP, целлюлоза, капли масла, вводимые в клетки, поэтому к безопасности лечения ИКСИ следует относиться серьезно, в выборе показаний следует проявлять осторожность.
2, искусственное осеменение: искусственное осеменение обычно делится на искусственное осеменение путем донорства спермы (AID), искусственное осеменение спермой мужа (AIH). По способу использования спермы различают искусственное осеменение замороженной спермой, искусственное осеменение свежей спермой и искусственное осеменение преференциальной спермой; по месту осеменения искусственное осеменение подразделяется на: интравагинальное, интрацервикальное, внутриматочное, внутрифаллопиевой трубы, интраабдоминальное. Хотя сейчас мы живем в эпоху «экстракорпорального оплодотворения», ВМИ по-прежнему играет важную роль в лечении бесплодия, поскольку
(1) Эффективность искусственного оплодотворения является определенной и надежной.
(2) Лечение простое, естественное и относительно недорогое.
(3) Это единственный метод лечения некоторых пациентов, например, больных азооспермией, которые не могут получить сперму через яички или придаток, а также тех, чьи супруги страдают генетическими заболеваниями, не позволяющими им иметь детей.