Анкилозирующий спондилит (АС) является прототипом спондилоартропатий, и имеющиеся эпидемиологические данные показывают, что распространенность АС в Китае составляет 0,26%, причем наиболее критическим поражением, приводящим к инвалидности при АС, является поражение тазобедренного сустава. Поэтому при наблюдении за АС важно обращать внимание на поражение тазобедренного сустава, как для врачей, так и для пациентов. 1. Поражение тазобедренного сустава является фактором плохого прогноза АС — это группа хронических, прогрессирующих, инвалидизирующих заболеваний, при этом у 25% больных АС поражается тазобедренный сустав. Клинические исследования показали, что возраст, пол и вовлечение бедра являются важными факторами плохого прогноза АС. Однако исследование Brophy et al. еще раз подтвердило, что реальным фактором, влияющим на прогноз АС, является повреждение тазобедренного сустава. Они использовали статистический метод стратифицированного анализа для коррекции сбивающих факторов. Было установлено, что повреждение бедра является фактором прогноза АС, а не возраст начала заболевания. Это объясняется тем, что при АС без повреждения тазобедренного сустава не было существенной разницы в степени тяжести между пациентами с ювенильным началом и пациентами с взрослым началом. Однако частота вовлечения бедра значительно выше при ювенильном начале АС, чем при взрослом начале АС, что объясняет более плохой прогноз при ювенильном начале АС. 2, поражение тазобедренного сустава при анкилозирующем спондилите часто протекает коварно, ранние симптомы нетипичны, могут быть односторонние или двусторонние периодические боли в тазобедренном суставе, не вызывающие беспокойства, но тендинит и синовит постоянно развиваются. Когда возникает значительная боль в тазобедренном суставе или даже ограничение движений, это означает, что хрящ тазобедренного сустава разрушен, а суставное пространство сужено. Патологические изменения при АС включают тендинит (воспаление концов сухожилий) и синовит. В медиальных суставах при AS патологические изменения, которые приводят к повреждению сустава и анкилозу, в основном являются тендинитами. Хотя АС также часто поражает периферические синовиальные суставы (например, коленные, голеностопные и т.д.), эрозия костей, подобная ревматоидному артриту, наблюдается редко, и это явление не имеет окончательного научного объяснения. Предполагается, что остеокласты играют важную роль в патологических изменениях при РА, при этом происходит значительная резорбция костной ткани, поскольку остеолиз превышает остеогенез, в то время как при АС остеогенез превышает остеолиз, что делает образование костных фрагментов более вероятным. Поражения тазобедренного сустава не совсем соответствуют истинным периферическим суставам, а некоторые ученые считают, что тазобедренный сустав не является ни медиальным, ни периферическим суставом, а относится к коренным суставам. К корневым суставам также относятся грудинно-ключичный сустав, плечевой замок и плечо. На самом деле, тазобедренный сустав является одновременно синовиальным суставом и имеет сухожильно-костное прикрепление (садовую связку и т.д.). Таким образом, поражение тазобедренного сустава при АС может содержать 2 типа патологических изменений, а именно синовит и тендинит. 3. Поражение тазобедренного сустава — ключ к инвалидности Помимо болезненных симптомов, которые мучают людей с AS ежедневно, самым значительным повреждением позвоночника при AS является анкилоз позвоночника. Однако в большинстве случаев простой анкилоз позвоночника в основном влияет на внешний вид пациента и приводит к трудностям в передвижении, при этом самообслуживание практически не нарушается. Однако поздние стадии тяжелого повреждения тазобедренного сустава часто приводят к тяжелой инвалидности пациента. Не только ходить, но и сидеть на корточках еще труднее, что может привести к частичной или полной потере способности к самообслуживанию. Поэтому при диагностике и лечении АС необходимо уделить внимание пониманию того, есть ли у пациента боль в тазобедренном суставе, а также частоте, выраженности и продолжительности боли в тазобедренном суставе, чтобы определить степень повреждения тазобедренного сустава. Поскольку дисциплина ревматологии еще недостаточно распространена в Китае, многие АС не получают разумного лечения. Существует четкое различие между AS поражением тазобедренного сустава и остеонекрозом головки бедренной кости с точки зрения визуализации, а также нетрудно отличить клинические симптомы. При некрозе головки бедренной кости, напротив, отсутствует боль в ночное время, боль возникает только при нагрузке, а пассивная подвижность сустава, как правило, не нарушается. В целом, повреждение тазобедренного сустава оказывает важное влияние на прогноз и инвалидность при АС. При АС с поражением тазобедренного сустава лечение должно быть более агрессивным, и необходимо искать методы лечения, позволяющие облегчить или контролировать прогрессирование заболевания. Ограниченный опыт автора говорит о том, что ранний и эффективный контроль воспалительной реакции очень важен и что анти-TNF-биологические препараты следует рекомендовать как можно раньше пациентам, у которых исход заболевания неудовлетворительный, несмотря на адекватные дозы НПВС и добавление противоревматических препаратов, облегчающих течение болезни. Причина необходимости уделять особое внимание раннему лечению поражений тазобедренного сустава при АС заключается в том, что ранние поражения являются мягкими и относительно легко поддаются контролю, в то время как поражения, перерастающие в хронический синовит, часто менее чувствительны к лекарствам и становятся рецидивирующими. Кроме того, после разрушения хряща его зачастую трудно восстановить. Поэтому только ранний и эффективный контроль синовиального воспаления может предотвратить и замедлить разрушение хряща и кости. При поражении тазобедренного сустава при АС недостаточно уделять особое внимание раннему лечению, но более важно уделять особое внимание эффективному лечению, т.е. применению препаратов с определенной эффективностью. Опыт автора позволяет предположить, что анти-TNF биопрепараты должны быть эффективными средствами для лечения поражений тазобедренного сустава при спондилоартропатиях. Кроме того, раннее лечение РА четко указывает на раннее добавление болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (DMARDs), может ли лечение AS поражения тазобедренного сустава также опираться на модель лечения РА? Однако эффективность болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов в лечении АС остается спорной. Одна точка зрения заключается в том, что DMARDs не останавливают прогрессирование поражений AS и что лечение AS подчеркивает противовоспалительную и анальгетическую терапию с небольшим использованием DMARDs или вообще без них; другая точка зрения заключается в том, что DMARDs не останавливают прогрессирование поражений AS позвоночника, но эффективны при синовите и внесуставных повреждениях (воспалительные заболевания глаз) в периферических суставах пациентов AS. （В 2005 году Международная целевая группа по оценке АС (ASAS) и Европейская лига против ревматизма (EULAR) организовали 22 эксперта из 14 стран для анализа и обобщения вопросов на основе их опыта и поиска литературы, в результате чего было выработано 10 рекомендаций по лечению АС, из которых восьмой была рекомендация по применению DMARDs. метотрексат (MTX) эффективны при АС с поражением мезиального сустава. Лечение SASP может быть рассмотрено при периферическом артрите, а лечение тазобедренного сустава не предлагалось [4]. Zhao Futao и др. сообщили о применении MTX для лечения поражений тазобедренного сустава при анкилозирующем спондилите, с SASP в качестве контрольной группы, с 3-летним наблюдением, что привело к значительному улучшению функциональных показателей тазобедренного сустава и КТ-стадирования поражений тазобедренного сустава в группе лечения по сравнению с контрольной группой. Ограниченный опыт автора свидетельствует о положительной эффективности метотрексата, лефлуномида и салазосульфапиридина при синовите периферических суставов. В отличие от этого, они были эффективны для уменьшения симптомов в медиальных суставах только у меньшинства пациентов. Комбинация ДМАРД на основе метотрексата также эффективна в отношении боли и воспаления синовиальной оболочки бедра при АС. Биологические антагонисты фактора некроза опухоли-a (TNF-a) были приняты на международном уровне широким кругом ревматологов. Антагонисты TNF-a, которые в настоящее время доступны в Китае, включают этанерцепт, белок слияния рецептора TNF-a с антителами, и инфликсимаб, моноклональное антитело к TNF-a. Европейское эпидемиологическое исследование с участием 89 ревматологов и 2141 случая АС показало, что лечение антагонистами TNF-a рекомендовано примерно в 40% случаев АС, причем дозировка зависит от активности и тяжести заболевания. Опрос ревматологов из 10 стран показал, что примерно половина пациентов с АС считаются нуждающимися в лечении антагонистами TNF-a, причем канадские врачи считают, что 37,2% пациентов с АС нуждаются в антагонистах TNF-a, а австралийские врачи выступают за применение антагонистов TNF-a у 78,3% пациентов с АС [7]. Последующее исследование в Великобритании показало, что этанерцепт и инфликсимаб обладают быстрой и устойчивой эффективностью в лечении АС и что гормональная терапия может быть прекращена более чем у половины пациентов. Предварительное 4-летнее последующее исследование инфликсимаба для лечения АС в Германии показало, что лечение этим антагонистом TNF-a отсрочило и изменило повреждение костей. Хотя клиническое будущее лечения АС антагонистами TNF-a еще предстоит выяснить в ходе более длительных исследований, сочетание терапии метотрексатом и антагонистами TNF-a может уменьшить воспаление при АС, особенно синовит и тендинит тазобедренного сустава, за относительно короткий период времени и действительно имеет смысл для остановки дальнейшего повреждения тазобедренного сустава. Высокая частота и инвалидизирующий характер поражений тазобедренного сустава при анкилозирующем спондилоартрите требуют дальнейшего внимания. Только если каждый признает серьезность поражения и предпримет активные действия для его эффективного лечения, можно снизить уровень инвалидности при АС.