Анкилозирующий спондилит (АС) является прототипом спондилоартропатий. Имеющиеся эпидемиологические данные показывают, что распространенность АС в Китае составляет 0,26%, однако АС является не менее распространенным ревматическим заболеванием, чем ревматоидный артрит в соотношении состава заболеваний в нашей специализированной ревматологической клинике. Если поражение позвоночника является наиболее распространенным симптомом АС, то поражение тазобедренного сустава является наиболее инвалидизирующим поражением. Поэтому при наблюдении за АС и врачи, и пациенты должны обращать внимание на поражения тазобедренного сустава.
АС — это хроническая, прогрессирующая и инвалидизирующая группа заболеваний, причем у 25% пациентов с АС поражается тазобедренный сустав. Клинические исследования показали, что возраст, пол и вовлечение бедра являются важными факторами плохого прогноза АС. Однако исследование Brophy et al. еще раз подтвердило, что реальным фактором, влияющим на прогноз АС, является повреждение тазобедренного сустава. Они использовали статистический метод стратифицированного анализа для коррекции сбивающих факторов. Было обнаружено, что повреждение тазобедренного сустава является фактором прогноза АС, а не возраст начала заболевания. Это объясняется тем, что при АС без повреждения бедра не было значительной разницы в степени тяжести между пациентами с ювенильным началом и пациентами с взрослым началом. Однако частота вовлечения бедра значительно выше при ювенильном начале АС, чем при взрослом начале АС, что объясняет более плохой прогноз при ювенильном начале АС.
1. Характеристика поражений тазобедренного сустава при анкилозирующем спондилите
Поражение тазобедренного сустава часто бывает коварным, с нетипичными ранними симптомами, которые могут быть односторонними или двусторонними с перемежающейся болью в тазобедренном суставе, и не привлекают внимания, но развиваются тендинит и синовит. Когда возникает значительная боль в тазобедренном суставе или даже ограничение движений, это означает, что хрящ тазобедренного сустава разрушен, а суставное пространство сужено.
Патологические изменения при АС включают тендинит (воспаление концов сухожилий) и синовит. В медиальных суставах при AS патологические изменения, которые приводят к повреждению сустава и анкилозу, в основном являются тендинитами. Хотя АС также часто поражает периферические синовиальные суставы (например, коленные, голеностопные и т.д.), эрозия костей, подобная ревматоидному артриту, наблюдается редко, и это явление не имеет окончательного научного объяснения. Было высказано предположение, что остеокласты играют важную роль в патологических изменениях при РА, при этом происходит значительная резорбция кости, поскольку остеолиз превышает остеогенез; при АС остеогенез превышает остеолиз, поэтому вероятность образования костных фрагментов выше.
Поражения тазобедренного сустава не совсем соответствуют истинным периферическим суставам, а некоторые ученые считают, что тазобедренный сустав не является ни медиальным, ни периферическим суставом, а относится к коренным суставам. К корневым суставам также относятся грудинно-ключичный сустав, плечевой замок и плечо.
На самом деле, тазобедренный сустав является одновременно синовиальным суставом и имеет места прикрепления сухожилий к костям (садковая связка и т.д.). Таким образом, поражение тазобедренного сустава при АС может содержать 2 типа патологических изменений, а именно синовит и тендинит.
2. поражения тазобедренного сустава — ключ к инвалидности
Помимо болезненных симптомов, которые мешают повседневной жизни людей с AS, самым значительным повреждением позвоночника является анкилоз. Однако в большинстве случаев простой анкилоз позвоночника в основном влияет на внешний вид пациента и приводит к трудностям в передвижении, при этом самообслуживание практически не нарушается. Однако поздние стадии тяжелого повреждения тазобедренного сустава часто приводят к тяжелой инвалидности пациента. Не только ходить, но и сидеть на корточках еще труднее, что может привести к частичной или полной потере способности к самообслуживанию. Поэтому при диагностике и лечении АС необходимо уделить внимание пониманию того, есть ли у пациента боль в тазобедренном суставе, а также частоте, выраженности и продолжительности боли в тазобедренном суставе для определения степени повреждения тазобедренного сустава.
Поскольку дисциплина ревматологии еще недостаточно распространена в Китае, многие АС не получают разумного лечения. Существует четкое различие между AS поражением тазобедренного сустава и остеонекрозом головки бедренной кости с точки зрения визуализации, а также нетрудно отличить клинические симптомы. При некрозе головки бедренной кости, напротив, отсутствует боль в ночное время, боль возникает только при нагрузке, а пассивная подвижность сустава, как правило, не нарушается.
3. необходимость усиленного лечения поражений тазобедренного сустава
Как уже упоминалось выше, повреждение тазобедренного сустава оказывает важное влияние на прогноз и инвалидность при АС. Для АС с поражением тазобедренного сустава лечение должно быть более агрессивным, и необходимо искать методы лечения, которые смягчают или контролируют прогрессирование. Ранний и эффективный контроль воспалительной реакции очень важен, и анти-TNF-биологические препараты должны быть рекомендованы как можно раньше пациентам, которые не смогли ответить на адекватные дозы НПВС с добавлением противоревматических препаратов, облегчающих течение болезни.
Причина необходимости уделять особое внимание раннему лечению поражений тазобедренного сустава при АС заключается в том, что ранние поражения являются мягкими и относительно легко поддаются контролю, в то время как поражения, перерастающие в хронический синовит, часто менее чувствительны к лекарствам и становятся рецидивирующими. Кроме того, после разрушения хряща его зачастую трудно восстановить. Поэтому только ранний и эффективный контроль синовиального воспаления может предотвратить и замедлить разрушение хряща и кости.
При поражении тазобедренного сустава АС недостаточно делать акцент на раннем лечении, важнее сделать акцент на эффективном лечении, т.е. применении препаратов с доказанной эффективностью. Анти-TNF биологические препараты должны быть эффективными средствами для лечения поражений тазобедренного сустава при спондилоартропатиях. Кроме того, раннее лечение РА четко указывает на раннее добавление болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (DMARDs), может ли лечение AS поражения тазобедренного сустава также опираться на модель лечения РА?
Однако эффективность болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов в лечении АС остается спорной. Одна точка зрения заключается в том, что DMARDs не останавливают прогрессирование поражений АС и что лечение АС заключается в противовоспалительной анальгезии с минимальным использованием или полным отсутствием DMARDs; другая точка зрения заключается в том, что DMARDs не останавливают прогрессирование поражений позвоночника при АС, но эффективны при синовите и внесуставных повреждениях (воспалительные заболевания глаз) в периферических суставах у пациентов с АС. В 2005 году Международная целевая группа по оценке АС (ASAS) и Европейская рабочая группа по оценке AS (ASAS) и Европейская лига против ревматизма (EULAR) организовали 22 эксперта из 14 стран для анализа и обобщения вопросов на основе опыта каждого и поиска литературы, в результате чего было выработано 10 рекомендаций по лечению АС, из которых восьмая рекомендация касалась DMARDs.
Был сделан вывод, что нет доказательств того, что DMARDs, включая салазосульфапиридин (SASP) и метотрексат (MTX), эффективны при АС с поражением суставов средней оси. Лечение SASP может быть рассмотрено при периферическом артрите, а лечение тазобедренного сустава не предлагалось. Zhao Futao и др. сообщили о применении MTX для лечения поражений тазобедренного сустава при анкилозирующем спондилите, с SASP в качестве контрольной группы, с 3-летним наблюдением, что привело к значительному улучшению функциональных показателей тазобедренного сустава и КТ-стадии поражения тазобедренного сустава в группе лечения по сравнению с контрольной группой.
Эффективность метотрексата, лефлуномида и салазосульфапиридина при синовите периферических суставов положительная. В отличие от этого, они были эффективны для уменьшения симптомов в медиальных суставах только у меньшинства пациентов. Комбинация DMARDs, в основном метотрексат, также эффективна при боли и синовиальном воспалении в тазобедренном суставе AS.
Биологические антагонисты фактора некроза опухоли-a (TNF-a) были приняты на международном уровне широким кругом ревматологов и включают такие препараты, как Iceptap, белок слияния рецептора TNF-a с антителами, и Xumel, моноклональное антитело к TNF-a. Европейское эпидемиологическое исследование с участием 89 ревматологов и 2 141 случая АС показало, что лечение антагонистами TNF-a рекомендовано примерно для 40% случаев АС, а дозировка зависит от активности и тяжести заболевания.
Опрос ревматологов из 10 стран показал, что около половины пациентов с АС считаются нуждающимися в лечении антагонистами TNF-a, причем врачи в Канаде считают, что 37,2% пациентов с АС нуждаются в антагонистах TNF-a, а врачи в Австралии выступают за применение антагонистов TNF-a для 78,3% пациентов с АС. Группа последующих исследований в Великобритании показала, что Iceptap и Xomax обладают быстрой и устойчивой эффективностью в лечении AS, и что гормональная терапия может быть прекращена более чем у половины пациентов. Проведенное в Германии 4-летнее последующее исследование моноклонального антитела TNF-a для лечения AS первоначально показало, что лечение этим антагонистом TNF-a отсрочило и изменило повреждение костей.
Хотя клиническое будущее лечения АС антагонистами TNF-a еще предстоит определить в более длительных исследованиях, сочетание терапии метотрексатом и антагонистами TNF-a может уменьшить воспаление при АС, особенно синовит и тендинит бедра, за относительно короткий период времени и действительно имеет значение для остановки дальнейшего повреждения тазобедренного сустава.
Высокая частота и инвалидизирующий характер поражений тазобедренного сустава при анкилозирующем спондилоартрите требуют дальнейшего внимания. Только если каждый признает серьезность поражения и будет активно принимать эффективные меры по лечению, можно снизить уровень инвалидности при АС.