Обзор
Относительно распространенный порок развития тазобедренного сустава, характеризующийся частичным, но редко полным отрывом головки бедренной кости от вертлужной впадины у младенцев при рождении. Поражение затрагивает вертлужную впадину, головку бедренной кости, капсулу сустава, а также связки и мышцы, окружающие тазобедренный сустав. Существует два типа этого состояния, а именно классический врожденный вывих бедра и тератогенный вывих бедра. Последняя встречается редко и представляет собой деформацию эмбрионального роста органов, часто сочетающуюся с другими пороками развития, такими как врожденная полиартикулярная контрактура врожденная вертебральная гемивертебральная деформация и другие синдромы. В данном разделе рассматривается только типичный врожденный вывих тазобедренного сустава.
Этиология и патогенез]
Причины на сегодняшний день неизвестны.
1, генетические факторы В соответствии с частотой врожденного вывиха бедра и географической и расовой тесно связаны, часто есть семейная история, больше девочек, чем мальчиков, предполагая, что заболевание связано с генетическими факторами.
2, дисплазия вертлужной впадины и вялость капсулы сустава и связок являются основными факторами развития заболевания. У детей с типичным врожденным вывихом бедра только вертлужная впадина неглубокая и плоская, вершина впадины диспластична, а капсула сустава вялая. С возрастом у некоторых детей развивается полный вывих тазобедренного сустава. Статистика клинических случаев подтверждает, что дисплазия вертлужной впадины встречается в три раза чаще, чем полный вывих бедра.
Вялость капсулы и связок тазобедренного сустава часто сопровождается дисплазией вертлужной впадины. Это согласуется с более высокой частотой врожденного вывиха бедра у женщин, чем у мужчин. Было показано, что у младенцев женского пола уровень эстрона выше, чем у младенцев мужского пола. Эстрон метаболизируется в организме младенца или новорожденного в эстрадиол, который выводится с мочой. Эстрон и эстрадиол 17-бета оказывают сильное расслабляющее действие на таз, суставную капсулу и связки. Это доказывает, что дисбаланс женских гонадальных гормонов также является фактором патогенеза вялости связок таза и бедра и врожденного вывиха бедра.
Другие ученые считают, что дисплазия вертлужной впадины является вторичным поражением при вывихе бедра и не является причиной вывиха бедра. При своевременном лечении вывиха бедра или дряблости сустава дисплазия вертлужной впадины может быть восстановлена до нормального состояния.
3, механические факторы На плод в утробе матери всегда оказывается давление со стороны матки, мышц брюшной стенки, амниотической жидкости и плаценты. Напротив, если плод находится в ягодичном предлежании (особенно в ягодичном предлежании с раздвинутыми ногами), с малым количеством околоплодных вод и аномальным положением плаценты, тазобедренный сустав может подвергаться аномально высокому давлению, что может изменить или даже разрушить нормальные анатомические отношения тазобедренного сустава и повлиять на развитие тазобедренного сустава, приводя к врожденному вывиху бедра.
Ключевые моменты для диагностики
Клинические проявления
Варьируется в зависимости от возраста.
1. Предшествующее состояние Симптомы слабо выражены и могут проявляться в виде.
(1) Расширение промежности, более выраженное в двусторонних случаях, контрактура пораженных внутренних мышц бедра.
(2) Укорочение конечности: укорочение нижней конечности на пораженной стороне, в результате чего паховая полоска становится глубокой и высоко расположенной. Кожные складки бедра и внутренней поверхности бедра асимметричны, причем на пораженной стороне кожные линии больше и глубже, чем на здоровой.
(3) Ограничение движения бедра на пораженной стороне: самый ранний и надежный признак. Пораженная сторона часто находится в согнутом положении, неохотно выпрямляется, слабая, может выпрямляться при потягивании и затем сгибаться при отпускании, или может находиться в выпрямленном и внешне ротированном положении, или обе нижние конечности находятся в перекрещенном положении. Наружная ротация пораженной стороны уменьшается до 15°-20°, а когда нижняя конечность находится в разгибании или сгибании, абдукция бедра ограничена. В анамнезе имеется плач при потягивании за пораженную конечность. Усилие на педали слабое. Нижняя конечность на здоровой стороне двигается свободно.
(4) При вытягивании нижней конечности на пораженной стороне возникает звук «поппинг» или ощущение «поппинг» в области тазобедренного сустава.
(5) Тест на сгибание колена, сгибание и отведение бедра: после сгибания обоих бедер и обоих коленей до 90° каждое, оба бедра могут быть отведены на 70°~80°. Если он составляет менее 60°, тест положительный (+). Если тазобедренный сустав может быть отведен на 90° после того, как услышите звук хлопка, это означает, что вывих вправлен. Обследование должно проводиться одновременно с двух сторон, как для фиксации таза, так и для облегчения сравнения двух сторон. Заболевание следует рассматривать в случаях ограничения подвижности бедра и положительных тестов на абдукцию.
(6) Признак Галеацци: когда ребенок лежит в положении лежа и сгибает бедро и колено на 90°, пораженное колено находится ниже здорового колена, поскольку вывих бедра укоротил пораженное бедро, что называется положительным признаком Галеацци.
(7) Тест Ортолани и знак Барлоу: Младенца укладывают в положение лежа, а помощник удерживает таз на месте. Большой палец обследуемого помещается на медиальную часть бедра, а другой
пальцы располагаются на латеральной стороне большого трохантера бедренной кости. Бедро сгибают на 90°, затем постепенно разводят бедро и четырьмя пальцами толкают большой трохантер кпереди и медиально. О положительном тесте Ортолани свидетельствует хлопающий или пульсирующий звук при скольжении головки бедренной кости в вертлужную впадину; знак Барлоу противоположен тесту Ортолани. Положительный результат указывает на возможный вывих, который в настоящее время не вывихнут, отсюда диагноз нестабильного бедра, или положительный тест на стабильность.
Эти два признака выполняются одновременно в ходе одного обследования и повторяются несколько раз. Эти два признака наиболее надежны и характерны для неонатального периода, так как новорожденный имеет низкий мышечный тонус и склонен вызывать этот признак, поэтому его не следует применять у детей старше 3 месяцев. Однако, если ребенок плачет, капризничает или у него инотропная контрактура, признак может быть отрицательным, несмотря на вывих. Поэтому отрицательный результат не исключает вывих.
2. Фаза стояния и ходьбы Хромота (односторонняя) или «утиная походка» (двусторонняя), т.е. при каждом шаге туловище наклоняется в сторону, несущую вес, что также известно как походка Тренделенбурга.
(1) Бедра плоские и широкие, с выступающим большим трохантером. Если вывих двусторонний, это проявляется расширением промежности, задним пожиманием бедер, увеличением поясничного выступа и выпячиванием бедер. Таз наклонен вперед.
(2) Бедренный треугольник на пораженной стороне полый и вдавленный, со слабой пульсацией бедренной артерии. Отведение бедра ограничено, а аддукторные мышцы напряжены.
(3) Эксперт кладет одну руку на пораженную верхнюю часть бедра у большого трохантера и пассивно вращает пораженную конечность другой рукой, ощущая скольжение вывихнутой головки бедра.
(4) Знак Галеацци положительный.
(5) Признак телескопирования: головка бедренной кости может перемещаться вверх и вниз при надавливании и потягивании на пораженную конечность, как «насос» или «телескоп», что является положительным признаком.
(6) Признак Тренделенбурга: положительный признак, когда таз на противоположной стороне опускается при стоянии на одной ноге, свидетельствует о слабости абдуктора бедра на этой стороне, особенно gluteus medius. Если ягодичная мышца парализована или расстояние между гребнем подвздошной кости и большим трохантером укорочено, а контралатеральный таз не может быть поднят, это называется положительным тестом Тренделенбурга. При ходьбе присутствует утиная походка.
(7) Чаще всего симптомы боли в тазобедренном суставе отсутствуют, а жалобы на усталость и слабость в бедре встречаются часто. По мере взросления некоторые дети жалуются на боль в бедре и пояснице. Наблюдается легкая атрофия мышц пораженной конечности, наклон таза и сколиоз.
Изображение
В типичных случаях диагноз не вызывает затруднений. Когда ребенок начинает ходить, хромота или качающаяся походка легко замечается родителями, но для диагностики уже слишком поздно. Клиническая картина очень нетипична для неонатального периода и может быть пропущена, если обследование не проводится тщательно. Диагноз вывиха бедра у новорожденных также должен основываться на дате рождения ребенка, положении плода, месте рождения и семейной истории. Для уточнения диагноза через 4 месяца после рождения необходимо сделать рентгеновский снимок таза.
Рентген играет важную роль в диагностике, но иногда не является решающим в диагностике вывиха бедра у новорожденных, так как в этой возрастной группе тазобедренный сустав не полностью окостенел и имеет высокий хрящевой компонент. Поэтому лучше всего сделать ортопантомограмму таза, включая оба бедра, на 4 месяце жизни. Правильная рентгенограмма таза должна быть сделана с прямыми и сведенными вместе нижними конечностями и согнутыми под углом 30° бедрами. При определении наличия вывиха бедра следует обратить внимание на следующие изменения.
(1) Ацетабулярный индекс (также известный как вертлужный угол); у детей вертлужная впадина состоит из подвздошной, лобковой и сидячей костей, соединенных между собой, т.е. Y-образным хрящом. В норме он должен быть менее 30°. Более 30° указывает на плохо развитую вертлужную впадину. Это означает, что вертлужная впадина неглубокая и существует риск вывиха в дальнейшем, даже если центр окостенения головки бедра все еще находится в вертлужной впадине.
(2) Измерьте расстояние между средней точкой проксимального эпифиза бедренной кости и уровнем таза (линия Хильгенрейнера) и вертлужным дном (линия D): в этой возрастной группе у нормальных людей линия Хильгенрейнера составляет не более 1 см, а линия D — не более 1,2 см.
(3) Квадрат Перкина: вертлужная впадина разделена на четыре зоны. В норме центр окостенения головки бедренной кости находится в пределах внутренней нижней зоны; если он выходит за пределы этой зоны, это классифицируется как подвывих или вывих, в зависимости от степени. У новорожденных и грудных детей головку бедра измерить невозможно, так как большая часть костей отсутствует. Ростральный отросток шейки бедра можно наблюдать по отношению к линии Перкинса. В нормальном бедре ростральный отросток шейки бедра находится медиально к линии Перкинса, в случае вывиха — кнаружи от нее.
(4) Линия Шентона: верхний край foramen occulta и медиальный край шейки бедра могут быть соединены полной дугой, называемой линией Шентона или линией шейки foramen occulta, которая прерывается при вывихе.
(5) Линия Симмона: непрерывная дуга от латерального края подвздошной кости до верхне-наружного края вертлужной впадины, вниз и наружу, вдоль наружного края шейки бедра. В дислокации эта линия прерывается.
(6) Координаты Понсети-Y: вертикальная линия, проведенная от центра окостенения головки бедренной кости до средней линии крестца; если две стороны неравны по длине, то вывих происходит на более длинной стороне. Если центр окостенения головки бедра еще не появился, можно провести горизонтальную линию от вершины медиальной шейки бедра до наружного края «капли», и по разнице расстояний оценить степень вывиха.
(7) Угол CE: Это угол, под которым линия Перкина пересекает центр головки бедренной кости к наружному краю вертлужной впадины, также известный как угол Виберга, и обычно составляет от 20° до 40° кнутри.
(8) Центр окостенения головки бедренной кости затронут развитием в меньшей степени, чем на здоровой стороне.
(9) Передний наклон шейки бедра на пораженной стороне увеличен: чем короче шейка бедра, тем больше угол переднего наклона. Самый простой способ измерения угла антеверсии — уложить ребенка в положение лежа и под контролем усилителя изображения установить бедро под различными углами внутренней ротации до получения наиболее длинной шейки бедра и измерить угол внутренней ротации, т.е. степень антеверсии.
(10) Во время стояния и ходьбы угол наклона шейки бедра превышает 135°. Верхняя часть костной вертлужной впадины теряет свою нормальную изогнутую (дугообразную) структуру и становится наклонной, а эпифиз бедренной кости развивается и сидячая лобковая дуга срастается медленнее, чем на здоровой стороне.
Характер и степень вывиха можно определить на рентгеновском снимке. В зависимости от соотношения между вывихнутой головкой бедра и вертлужной впадиной, вывих можно разделить на надвертлужный вывих и поствертлужный вывих. В первом случае обычно образуется вторичное костное углубление на подвздошной кости над вертлужной впадиной, известное как «ложная вертлужная впадина», а во втором — менее очевидное. Существует три типа вывиха в зависимости от высоты смещения верхней части бедра.
① врожденная дисплазия тазобедренного сустава: головка бедренной кости слегка смещена наружу, линия Шентона в основном нормальная, но угол СЕ может быть уменьшен, а вертлужная впадина неглубокая, что классифицируется как I класс Данна.
(2) Врожденный подвывих бедра: головка бедренной кости смещена вверх, но все еще сочленяется с латеральной стороной вертлужной впадины, линия Шентона прервана, угол СЕ менее 20°, вертлужная впадина неглубокая.
(iii) Полный врожденный вывих бедра: головка бедренной кости выходит из истинной вертлужной впадины и образует сочленение с латеральной поверхностью подвздошной кости, позже формируя ложную вертлужную впадину, с частью оригинальной суставной капсулы, встроенной между головкой и впадиной, класс III по Данну.
Артрография тазобедренного сустава позволяет увидеть размер и форму головки бедренной кости, хрящевой обод вертлужной впадины, кольцевую область, поперечную связку и круглую связку. При вывихе бедра и инверсии обода гленоида может наблюдаться дефект наполнения между головкой бедра и вертлужной впадиной, значительная контрактура капсулы сустава и опоясывающая тень внутри вертлужной впадины, что указывает на гипертрофированную круглую связку.
При УЗИ диаметр головки бедренной кости уменьшается, охват головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины становится меньше, вертикальное расстояние от большого трохантера до дна вертлужной впадины увеличивается, а вертлужный угол становится больше. По сравнению с традиционным рентгеном, результаты ультразвукового исследования точны, неинвазивны, не вызывают рентгенологических повреждений, четко визуализируются и могут отображать структуру бедра в нескольких плоскостях и уровнях, что имеет преимущество, которое не может заменить рентген в диагностике вывиха бедра у младенцев и детей. Это важный и надежный инструмент для ранней диагностики врожденного вывиха бедра.
КТ и МРТ позволяют визуализировать дефект заднего ситуса, который деформирует вертлужную впадину и вызывает вывих, а также наблюдать изменения костей, внедрение мягких тканей и передний наклон шейки бедра, а также степень вывиха головки бедра. МРТ также позволяет наблюдать деформацию, утолщение и смещение вертлужного хряща.
В ранней диагностике врожденного вывиха бедра, поскольку суставной хрящ и мягкие ткани не визуализируются на рентгеновских пленках и могут быть измерены только косвенно, его значение очень ограничено, а частота пропущенных диагнозов высока. КТ, как и рентгенография, не способна дифференцировать хрящ головки бедренной кости и прилегающие мягкотканные структуры, пока не появятся центры окостенения в головке бедренной кости. Оба метода рентгенологически вредны для гонад младенца и не могут рассматриваться в динамике, что делает их непригодными для диагностики неонатального вывиха бедра.
МРТ может точно показать хрящ и мягкие ткани тазобедренного сустава и понять патологические изменения в тазобедренном суставе, но МРТ не может наблюдаться динамически, стоит дорого и трудно повторять несколько раз. МРТ также имеет ограниченное применение у детей, так как перед исследованием их необходимо усыпить. С тех пор как в 1980-х годах для диагностики вывиха бедра было применено ультразвуковое исследование, оно используется во всем мире благодаря своей способности показывать хрящевую головку бедра, прямому статическому или динамическому наблюдению трехмерных отношений между головкой и впадиной и стабильности бедра под разными углами, ранней и четкой диагностике вялости бедра, ацетабулярной дисплазии, подвывиха и вывиха бедра, отсутствию радиологического ущерба для педиатрического населения, удобству исследования, быстроте диагностики, экономичности и повторяемости и т.д. Он широко распространен и может использоваться как часть программы скрининга новорожденных.
Обзор лечения]
В разном возрасте следует использовать различные методы лечения. Общий принцип — ранняя диагностика и раннее лечение. Основное лечение заключается в освобождении подвздошной мышцы, которая более важна, чем приводящая мышца, особенно на ранних стадиях. дети до 3 лет должны лечиться в основном нехирургическими методами, т.е. закрытым вправлением и стабилизацией вправленного тазобедренного сустава скобами внешней фиксации. дети старше 3 лет должны лечиться в основном хирургическими методами.
1. новорожденные (до 6 месяцев) Принцип лечения заключается в длительном удержании обоих бедер в наружном бугре и вправлении головки бедра, чтобы задний верхний край вертлужной впадины и головка бедра развивались нормально, чтобы сустав был стабильным и не вывихнулся снова. Обычно используются корсет Павлика, корсет фон Розена или простой мягкий корсет, например, абдукционная подушка, чтобы удерживать оба бедра в положении сгибания и абдукции. Преимущество этого метода в том, что он прост и удобен в использовании, поддерживает бедро во флексии и абдукции и обеспечивает определенный диапазон движения бедра, что благоприятно для развития тазобедренного сустава и снижает частоту ишемического некроза головки бедренной кости.
Скоба Павлика состоит из грудного ремня, двух плечевых ремней и двух стремян. При использовании брейса Павлика следует обратить внимание на возможность асептического некроза головки бедренной кости. Ограничители Павлика не следует использовать в случаях тератогенного вывиха. После использования ретрактора проводится тест Барлоу для проверки его стабильности. Если вывих сохраняется в течение 6-8 недель, следует отказаться от использования ретрактора Павлика в пользу других методов, включая вытяжение, закрытую ревизию и гипсовую фиксацию, и продолжать использовать ретрактор Павлика до тех пор, пока тест Барлоу не станет отрицательным, т.е. будет достигнута стабильность. В течение этого времени его следует проверять раз в неделю и регулировать ленту по мере роста ребенка. Если она стабильна, ее можно удалять раз в неделю для купания.
Продолжительность лечения зависит от возраста на момент постановки диагноза и степени нестабильности тазобедренного сустава. Например, продолжительность ношения брекета должна быть равна возрасту на момент стабилизации плюс 2 месяца. Вначале брейс снимается на 2 часа в день, и время снятия удваивается каждые 2-4 недели, пока рентген не покажет нормальное состояние бедра.
2, младенцы (6~12 месяцев) Принципом лечения в этом возрасте является закрытая ревизия, если она не удается, то следует провести открытую ревизию, перед ручным вправлением следует провести тракцию, а для поддержания стабильности сустава после вправления следует использовать внешнюю фиксацию.
(1) Вытяжение: Вытяжение кожи обеих нижних конечностей при сгибании бедра должно проводиться в течение 2~3 недель до сброса. Во время непрерывной тракции кожи обе нижние конечности должны постепенно отводиться.
(2) Манипулятивная репозиция: Ребенка следует уложить в положение лежа с помощником, фиксирующим таз. Большой палец одной руки оператора должен быть расположен перед крылом подвздошной кости, а остальные четыре пальца — за большим трохантером бедренной кости. Другая рука удерживает коленный сустав ребенка и сгибает бедро до соприкосновения передней части бедра с брюшной стенкой. Таким образом, сгибатели бедра полностью расслабляются, а головка бедренной кости смещается высоко за задний край вертлужной впадины. Затем ногу умеренно отводят и ротируют кнаружи по дуге 90° из положения сагиттального сгибания во внешнюю бугристость во фронтальной плоскости, чтобы головка бедренной кости приблизилась к задней границе вертлужной впадины.
Затем головку бедра заставляют перескочить через задний край вертлужной впадины и войти в вертлужную впадину, применяя тракцию и давление на продольную ось бедра с абдукцией вниз, причем оба давления должны постепенно увеличиваться без насилия. Если при вхождении головки бедренной кости в вертлужную впадину ощущается хлопок, значит, вправление прошло успешно. Затем бедро отводится и фиксируется в положении «лягушки». Идеальное положение — 95° сгибания и 45°-70° абдукции.
Чрезмерная абдукция может привести к компрессионному некрозу головки бедра из-за чрезмерного давления между вывихнутой головкой бедра вследствие тяги аддукторных мышц. Продолжительность фиксации обычно составляет 3 месяца, а рентгеновские снимки следует проводить на 1-й и 6-й неделе после репозиции. После снятия внешней фиксации для содействия развитию вертлужной впадины следует использовать гипс или скобу с двойной абдукцией и внутренней ротацией нижней конечности еще в течение 3 месяцев. В период торможения бедро следует активно или пассивно сгибать и разгибать, чтобы способствовать его росту и развитию.
(3) Рассечение приводящей мышцы: в тех случаях, когда вывих головки бедра составляет более 3 см, а контрактура группы приводящих мышц тяжелая, необходимо рассечь часть начала приводящей мышцы и остановку подвздошной мышцы, а затем провести тракцию или закрытую репозицию.
(4) Инцизионная ревизия: Если ручная ревизия не удалась, следует рассмотреть возможность инцизионной ревизии для удаления мешающих мягких тканей, чтобы головка бедренной кости могла быть помещена в вертлужную впадину.
(1) Передний подход к бедру (метод Somerville): подходит для младенцев и маленьких детей с небольшим вывихом головки бедра вверх и без очевидных костных вторичных повреждений в вертлужной впадине. После 8 недель иммобилизации пациент может свободно передвигаться в постели.
(2) Медиальная резекция тазобедренного сустава (метод Фергюсона): те же показания, что и при методе Сомервилля. После операции бедра фиксируются в двойном гипсе «елочка» на 10° сгибания, 30° абдукции и 10°-20° внутренней ротации и сохраняются в течение 4 месяцев.
(5) Внешняя фиксация: предпочтительнее использовать гипс «елочка». Также могут использоваться другие устройства внешней фиксации, например, пластиковые опоры, которые могут быть сформированы в соответствии с формой таза ребенка и требуемыми углами сгибания и отведения бедра и не влияют на рентгеновское исследование. Независимо от типа бандажа, основное требование — удерживать тазобедренный сустав в разогнутом и отведенном положении.
3, 1~3 года Большинство детей уже стоят и несут нагрузку, и вывих более очевиден, но патологические изменения еще не зафиксированы, поэтому нехирургическое лечение все еще предпочтительнее.
Основное лечение — нехирургическое, включающее вытяжение, манипуляции и внешнюю фиксацию. В случаях сильной контрактуры приводящих мышц следует рассечь приводящие мышцы.
Продолжительность внешней фиксации у детей в возрасте от 1 до 3 лет обычно составляет от 6 до 9 месяцев, с заменой каждые 3 месяца и пересмотром рентгеновских снимков для проверки состояния репозиции. После снятия внешней фиксации ребенку следует давать функциональные упражнения для бедра и колена, чтобы вернуть оба бедра в функциональное положение. Если передний наклон шейки бедра превышает 30°, нижние конечности следует зафиксировать в гипсе для абдукции и внутренней ротации на 3 месяца. Если избыточный угол антеверсии не исправляется после снятия гипса, пациент может продолжать наблюдаться в течение шести месяцев, прежде чем будет принято решение о необходимости проведения наружной ротационной остеотомии верхнего конца бедренной кости.
Угол антеверсии шейки бедра у детей зависит от возраста, чем младше ребенок, тем больше угол антеверсии. При рождении передний наклон составляет около 30°, а у взрослых — около 10°. Слишком сильное отклонение достаточно, чтобы вызвать вывих или подвывих бедра, поэтому при лечении вывихов бедра важно помнить об этой проблеме. В настоящее время для определения угла антеверсии используется компьютерная томография.
Детям, которым не удалось провести манипуляцию при отсутствии значительной дисплазии тазобедренного сустава, следует провести раннюю резекцию. Нет необходимости проводить серьезную операцию, достаточно простого разреза для удаления препятствующего фактора (например, напряженной подвздошной мышцы). Это можно сделать по методу Сомервилля или Фергюсона.
У детей с дисплазией тазобедренного сустава следует проводить резекционную ревизию и остеотомию бедренной кости или остеотомию таза. К ним относятся остеотомии проксимального отдела бедра для коррекции, такие как остеотомия MacEwen и остеотомия Shands, процедура пластинчатого шинирования Waguer или натяжное завинчивание Lioyd-Roberts et al. Если первичная дисплазия находится в вертлужной впадине, может быть проведена остеотомия подвздошной кости Солтера. Если деформация возникает по обе стороны сустава, необходимо провести остеотомию бедренной кости и таза.
(1) Остеотомия бедренной кости
(1) Обратно-ротационная остеотомия дистального отдела бедренной кости (метод Крего): после остеотомии удерживайте проксимальный конец в положении внутренней ротации и наружной ротации дистального конца так, чтобы колено, лодыжка и стопа находились на одной линии с передней верхней подвздошной остью, и наложите одностороннюю гипсовую повязку «елочка». Стальной штифт заворачивается в гипс вместе с тяговой дугой. Удалите через 2 месяца после операции.
(ii) Проксимальная бедренная инверсионная остеотомия против вращения (метод MaoEwen и Shands): дистальный конец интернализируется после остеотомии для поддержания контакта с поверхностью кости и коррекции ангуляции и вращения. Вставьте винты и зафиксируйте с помощью гипса «елочка», при этом штифты Сирса должны быть заключены в гипс.
(iii) Управляемая остеотомия с натянутыми винтами и шинами (Ллойд Робертс): внутренняя ротация бедра, субтрохантериальная остеотомия и фиксация шиной. После операции бедро фиксируется в елочной повязке на срок от 6 до 12 недель, гипс снимается, бедро упражняется, и постепенно начинается переноска веса.
(2) Остеотомия таза: выполняется ли она одновременно с остеотомией или отдельно, она может помочь повысить стабильность врожденной дисплазии или вывихнутых суставов. Его можно сочетать с остеотомией бедра для исправления вальгусной деформации или антеверсии шейки бедра, или для укорочения бедренной кости, чтобы добиться ревизии вывиха без неблагоприятного давления на головку бедра.
① Подвздошная остеотомия (метод Солтера): при подвывихе или подвывихе, который был выправлен, или вправлен с помощью чрезкожной выправки одновременно с остеотомией. Возраст — 18 месяцев и старше. Он также показан в случаях, когда головка бедренной кости не может быть полностью закрыта, например, у детей, подростков и молодых людей с церебральным параличом, полиомиелитом передней части спинного мозга, менингеальным выпячиванием позвоночника или болезнью Пертеса. Процедура позволяет вращать всю вертлужную впадину вместе с лобковой и крестцовой костями как единое целое, используя лобковый симфиз в качестве шарнира. Остеотомия открывается в переднелатеральном направлении и подпирается клиновидным костным блоком, чтобы крыша вертлужной впадины могла двигаться вперед и наружу и лучше охватывать головку бедренной кости.
Предоперационные требования: во-первых, головка бедра должна быть вытянута ниже уровня вертлужной впадины; во-вторых, контрактура подвздошной и приводящих мышц должна быть полностью освобождена; в-третьих, головка бедра должна быть полностью выпрямлена до центра вправления на глубину истинной вертлужной впадины; в-четвертых, поверхность сустава должна быть достаточно ровной и без дегенеративного артрита; в-пятых, тазобедренный сустав должен нормально функционировать; в-шестых, возраст пациента с врожденным вывихом бедра должен составлять от 18 месяцев до 6 лет для первоначального лечения. Возраст для операции по поводу подвывиха, остаточного или рецидивирующего вывиха или подвывиха может быть достигнут в раннем возрасте. Процедура Солтера противопоказана при несоблюдении вышеперечисленных требований, но при правильном выборе показаний и грамотном проведении процедуры можно получить хорошие результаты, и она проста в исполнении. В настоящее время эта процедура признана и широко используется хирургами-ортопедами во всем мире. По этой причине дети в этой возрастной группе являются
Эта процедура является первым выбором.
Ацетопластика или паракапсулярная остеотомия подвздошной кости (метод Пембертона): только в случаях подвывиха или вывиха, который был исправлен или может быть исправлен путем разреза. Возраст от 1 до 12 лет. Подвздошная остеотомия выполняется над вертлужной впадиной, используя Y-образный хрящ вертлужной впадины в качестве шарнира для поворота крыши вертлужной впадины вперед и наружу. Затем бедро фиксируется в односторонней гипсовой повязке «елочка» на срок от 8 до 12 недель.
Преимущества париетально-подвздошной остеотомии капсулы бедра заключаются в том, что она не требует внутренней фиксации, позволяет избежать повторной операции, является более корригирующей и ротация не слишком велика, но она более сложна и имеет более высокую частоту асептического некроза головки бедренной кости. Операция ограничена подвижностью Y-хряща, который используется в качестве шарнира и может привести к преждевременному закрытию эпифиза. Отношение между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости может быть неполным, и вертлужная впадина должна быть изменена, в то время как остеотомия подвздошной кости не изменяет форму вертлужной впадины и поэтому не требует ее изменения.
(iii) Остеотомия свободной вертлужной впадины: это предполагает освобождение части таза для получения свободного сегмента, включающего вертлужную впадину.
(iv) Операция по наращиванию полки: используется при hallux valgus, это операция по расширению крыши вертлужной впадины кнаружи и кзади или кпереди. Этого можно добиться с помощью костной пластики или путем поворота крыши вертлужной впадины и части коры латеральной подвздошной кости над головкой бедренной кости вниз. При непоправимых вывихах можно сделать костный свод на латеральной подвздошной кости над головкой бедренной кости.
⑤ Подвздошная остеотомия и внутривертлужное смещение: модифицированная процедура каркасного строительства, при которой вертлужная впадина остеотомируется проксимально, смещая бедренную кость и вертлужную впадину медиально, углубляя диспластическую вертлужную впадину и улучшая покрытие верхне-наружного аспекта головки бедренной кости.
4.3~7 лет По мере увеличения возраста возрастает вторичная патология врожденного вывиха бедра, и процент успеха закрытого вправления составляет всего 2,38%. Даже если сброс проходит успешно, в 50% случаев возникают различные осложнения. Поэтому основным методом лечения должна быть операция. Выбор операции должен определяться в зависимости от степени поражения, индивидуальных различий, показаний, преимуществ и недостатков каждой процедуры. Однако при лечении необходимо соблюдать следующие меры, независимо от типа проведенной операции.
(1) Адекватная костная тракция на пораженной конечности до операции; вес тракции должен составлять около 13% от веса тела в течение 3-5 недель, а нижняя конечность должна удерживаться в функциональном положении во время тракции. При необходимости некоторые из аддукторных мышц могут быть отсечены до начала тракции.
(2) Тщательно ослабьте мягкие ткани вокруг тазобедренного сустава и выполните укорачивающую остеотомию верхней части бедренной кости, которая вызывает укорочение тазово-бедренных мышц из-за движения головки бедренной кости вверх. Поэтому во время операции необходимо тщательно освободить эти мышцы, например, отсечь аддукторы, подвздошную мышцу и отделить упор gluteus medius. У детей старшего возраста с высоким вывихом головки бедренной кости одно только освобождение мягких тканей не может уменьшить давление между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной. Необходимо одновременно провести укорачивающую остеотомию верхней части бедренной кости, что эквивалентно относительному удлинению сокращенных мышц с хорошими результатами. Длина укорочения должна быть в пределах 2 см, если вывих бедра односторонний, и не должна превышать 3 см, если двусторонний.
(3) Удалить больные ткани из вертлужной впадины, включая фиброзно-жировую ткань, удалить удлиненные, гипертрофированные круглые связки, гиперпластическую синовиальную мембрану на вертлужном ободке, фиброзную ткань и поперечные вертлужные связки для восстановления нормального объема вертлужной впадины. Защитите поверхности суставного хряща, если нет серьезной диспропорции между головкой бедра и вертлужной впадиной, например, чрезмерно большая головка бедра или узкая вертлужная впадина, вертлужная впадина не должна легко увеличиваться, повреждая поверхности суставного хряща.
(4) Коррекция чрезмерного переднего наклона шейки бедра. Если передний наклон шейки бедра превышает 30°, он должен быть исправлен путем ротационной остеотомии под трохантером бедра, обычно до 10°.
(5) Исправить костные повреждения в верхней части вертлужной впадины так, чтобы наклон верхней части вертлужной впадины восстановился до изогнутой формы. При наклонной вертлужной впадине давление на суставную поверхность становится концентрированным, что может легко привести к дегенерации сустава.
(6) Прочное сшивание капсулы сустава. Стабильность тазобедренного сустава после разреза и репозиции в основном зависит от прочного сшивания капсулы сустава для ее поддержания. В первую очередь следует удалить спайки капсулы сустава с подвздошной костью над вертлужной впадиной и с окружающими мышцами. Затем следует удалить избыток ткани капсулы сустава и сшить капсулу внахлест, особенно над вертлужной впадиной, иначе головка бедренной кости будет склонна к повторному вывиху после операции.
Для этой возрастной группы доступны следующие хирургические подходы.
① Репозиционирование через разрез и укорочение бедра (метод Клишича и Янковича): сочетание репозиционирования через разрез и укорочения бедра с последующей вертлужной операцией, такой как подвздошная остеотомия Солтера или вертлужная пластика Пембертона, если это необходимо. Его можно использовать как при односторонних, так и при двусторонних вывихах. После операции тазобедренный сустав иммобилизуется в гипсе «елочка» для поддержания конечности в отведенном и ротированном нейтральном положении. Гипс можно снять примерно через 2 месяца после операции. Физиотерапия и упражнения, но без нагрузки до 4 месяцев. В случае одностороннего вывиха можно наблюдать неодинаковую длину нижней конечности.
(ii) Остеотомия свободной вертлужной впадины: для детей старшего возраста с остаточной дисплазией и подвывихом, когда вертлужная впадина не может быть изменена.
(iii) Операция по созданию каркаса: операция Стахели показана в случаях дисплазии вертлужной впадины, которую невозможно исправить с помощью остеотомии рулевого таза. После операции бедро фиксируется в гипсовой повязке в положении 15° абдукции, 20° флексии и нейтральной ротации. гипс снимается через 6 недель, а перенос веса — через 3-4 месяца.
Процедура Киари — это процедура артропластики, при которой остеотомируется подвздошная кость у верхнего края внесуставной вертлужной впадины, что позволяет сместить вертлужную впадину внутрь. Она подходит для пациентов старше 4 лет, включая взрослых, у которых непропорционально большие головка и вертлужная впадина, неглубокая вертлужная впадина, большая головка бедра, часть головки бедра не покрыта вертлужной впадиной и нет других показаний к операции. для коррекции смещения бедренной кости наружу. Остеотомия таза выполняется на верхней границе вертлужной впадины, и таз ниже остеотомии смещается кнутри вместе с бедренной костью. Верхняя часть остеотомии становится скелетом, а капсула сустава встраивается между верхней частью остеотомии и головкой бедренной кости. Техническими ошибками являются чрезмерное внутреннее смещение, слишком высокая или слишком низкая остеотомия и повреждение седалищного нерва.
Фиксация в гипсе «елочка» при абдукции бедра от 20° до 80°, нейтральной ротации и разгибании. снять гипс через 3 недели и начать физические упражнения. частичную опору с тростью можно начинать через 4 недели.
5. у подростков и молодых взрослых (старше 8-10 лет) наблюдаются значительные изменения формы вертлужной впадины и головки бедренной кости, атрофия мягких тканей нарастает по мере постепенного смещения головки бедренной кости вверх, что делает невозможным опускание головки бедренной кости ниже уровня вертлужной впадины. Укорочение бедренной кости и остеотомия таза рассматриваются редко. Через несколько лет тазобедренный сустав дегенерирует. Это вызывает боль и ограничение подвижности, поэтому в соответствующем возрасте может быть проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Сращивание суставов в настоящее время проводится редко. При двусторонних вывихах ревизия не всегда необходима, и тотальная артропластика тазобедренного сустава проводится позже.