В 2012 году Американское онкологическое общество опубликовало данные Американского обзора заболеваемости раком и смертности от рака за 2011 год, в котором сообщалось о 56 460 новых случаях рака щитовидной железы и 1 780 смертях. Несмотря на то, что Американская ассоциация щитовидной железы (ATA) и NCCN Thyroid Clinical Practice Guidelines разработали соответствующие протоколы лечения, до сих пор не хватает проспективных рандомизированных клинических исследований в поддержку лечения дифференцированного рака щитовидной железы из-за его относительно хорошего прогноза, и остается много спорных клинических вопросов, таких как выбор метода лечения.
I. Обновление рекомендаций NCCN по клинической практике при раке щитовидной железы
В 2009 году АТА обновила свои рекомендации по лечению дифференцированного рака щитовидной железы, включая первоначальную диагностику узлов щитовидной железы, клинические и визуализационные показания к тонкоигольной аспирационной биопсии, интерпретацию цитопатологических результатов и лечение доброкачественных узлов. Руководство по клинической практике NCCN по раку щитовидной железы 2010 года было обновлено в начале 2012 года с учетом изменений в стадировании дифференцированного рака щитовидной железы, хирургии и адъювантной терапии.
Выбор методов диагностики узловых образований щитовидной железы
Узлы щитовидной железы — одна из самых распространенных опухолей на поверхности тела. Руководства ATA и NCCN рекомендуют ультразвуковое исследование в качестве первого варианта визуализации для пациентов с впервые диагностированными узлами щитовидной железы. История болезни, физикальное обследование, анализ на тиреотропин (TSH) и 131I визуализация являются комплексной основой для оценки узлов щитовидной железы, а тонкоигольная аспирационная цитопатология является важным инструментом для подтверждения диагноза.
Хорошо известно, что среди пациентов с узлами щитовидной железы факторами риска развития рака щитовидной железы являются мужчины, возраст <15 или >45 лет, история радиационного воздействия и семейная история рака щитовидной железы у родственников первой степени родства. Пациенты с такими факторами риска должны быть детально обследованы и регулярно наблюдаться.
При ультразвуковом исследовании щитовидной железы необходимо уточнить, соответствует ли узел клиническим данным. Следует также описать размер, количество, расположение, морфологию и подвижность узла, а также размер, текстуру, протяженность и слияние шейных лимфатических узлов. Некоторые особенности ультразвукового исследования предполагают возможность злокачественных узлов щитовидной железы, такие как смешанная эхогенность, обильный кровоток внутри узла, неправильная форма, плохо очерченные границы и мелкие кальцифицированные тени.
Для образований с признаками сдавливания, крупных узлов или ретростернальных узлов щитовидной железы руководство также рекомендует такие варианты визуализации, как КТ или МРТ.
Лабораторные тесты и 131I визуализация являются дополнительными методами для определения функционального состояния образования и оценки возможности злокачественной опухоли. Исследования показали, что чем выше уровень TSH, тем выше риск развития дифференцированного рака щитовидной железы. Если уровень TSH низкий, следует провести визуализацию 131I и обратить внимание на теплые и холодные узелки.
При узлах щитовидной железы, подозрительных на злокачественность, руководство NCCN рекомендует предоперационную тонкоигольную аспирацию для определения природы узла и предлагает показания к аспирации на основании данных УЗИ. К пациентам с узлами, не входящими в эти показания, следует подходить с клинической гибкостью, а эксцизионная биопсия может быть рассмотрена у пациентов, желающих провести эксцизионную биопсию, особенно у пациентов с высокими факторами риска и крупными узлами (>40 см в диаметре).
Для узлов без показаний и доброкачественных узлов с тонкоигольной аспирацией рекомендуется ультразвуковое исследование через 6-12 месяцев или с интервалом в 3-5 лет, если узел стабилен в течение 1-2 лет. В клинической практике часто встречаются множественные узлы щитовидной железы, поэтому рекомендуется выбирать для пункции узлы с высоким риском или самые крупные узлы, а остальные узлы отслеживать с помощью УЗИ.
Тонкоигольная аспирационная цитология является лучшим вариантом для уточнения природы подозрительных узлов. Национальный институт рака классифицирует результаты тонкоигольной аспирации щитовидной железы на шесть категорий: (1) доброкачественные; (2) неопределенные фолликулярные поражения; (3) фолликулярные опухоли или опухоли из клеток Гуртле; (4) подозрительные на злокачественность; (5) злокачественные, такие как папиллярная, медуллярная и недифференцированная карцинома; и (6) неадекватные или не поддающиеся диагностике.
III. Современный статус хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы
В настоящее время большинство заболеваний щитовидной железы в Китае лечатся в отделениях общей хирургии больниц общего профиля. Лишь немногим пациентам перед операцией проводится тонкоигольная аспирация, а патологический статус опухолей щитовидной железы чаще всего уточняется путем замороженного патологоанатомического исследования во время операции. Хирургический подход также непоследователен: общие хирурги в больницах общего профиля часто используют классический подход к одностороннему раку щитовидной железы с лобэктомией, перешейком и контралатеральным грубым иссечением на пораженной стороне; иссечение шейных лимфатических узлов проводится только при обнаружении клинически значимых увеличенных лимфатических узлов, охватывающих примерно неполные зоны III и IV; активное воздействие на возвратный гортанный нерв не приветствуется. Напротив, хирурги-онкологи головы и шеи в специализированных онкологических больницах активно рекомендуют более широкий спектр процедур, включая профилактическую диссекцию лимфоузлов центральной зоны и тотальную двустороннюю тиреоидэктомию.
Несмотря на разногласия, руководства NCCN и ATA последовательны в своем понимании объема хирургической резекции. Показания к лобэктомии (одна доля и перешеек) включают: низкий риск (низкий риск рецидива и метастазирования), одиночный узелок диаметром <10 см, узелок ограничен железой, нет инвазии сосудов, нет истории облучения головы и шеи, и нет инвазии лимфатических узлов при клиническом или визуализационном исследовании. Показаниями к тотальной тиреоидэктомии являются любые из следующих предоперационных и интраоперационных результатов: (1) возраст <15 лет или >45 лет, (2) история облучения головы и шеи, (3) известные отдаленные метастазы, (4) двусторонние узлы, (5) экстрагландулярная инвазия, (6) узлы >4,0 см в диаметре, (7) метастатические лимфатические узлы в шее, (8) инвазивная патология и (9) фолликулярная карцинома. NCCN, ATA и литература рекомендуют тотальную тиреоидэктомию при всех видах рака щитовидной железы, включая детей и взрослых с низкими факторами риска, для улучшения выживаемости без болезни. Однако лучший прогноз дифференцированного рака щитовидной железы, неопределенная корреляция между различными процедурами и показателями выживаемости, а также относительно большое количество осложнений тотальной тиреоидэктомии и высокие технические требования к хирургам могут быть одной из причин того, что в Китае ее выбирают реже. Поскольку в Китае до сих пор нет авторитетного стандарта лечения дифференцированного рака щитовидной железы, вопрос о том, выполнять ли полную или частичную тиреоидэктомию при дифференцированном раке щитовидной железы, остается предметом дискуссий, и мы с нетерпением ждем проспективных рандомизированных клинических исследований и долгосрочного наблюдения для улучшения доказательной базы.
Что касается регионарных лимфатических узлов, руководство рекомендует двустороннее иссечение центральных (VI) и пораженных (II-IV, Vb) лимфатических узлов после полной двусторонней резекции железы при наличии положительных лимфатических узлов, отдавая предпочтение иссечению лимфатических узлов зон I и Va (особенно в случаях с высокой стадией T, например, T3, T4). Если лимфатические узлы отрицательные, выбор профилактической диссекции лимфатических узлов центральной зоны следует рассматривать в зависимости от их стадии и агрессивности. Было показано, что пациенты с папиллярным раком щитовидной железы без клинических метастазов в лимфатические узлы (cN0) также должны регулярно проходить скрининг на метастазы в лимфатические узлы в центральной области, поскольку пациенты с высокой частотой положительных метастазов в лимфатические узлы в центральной области склонны к ипсилатеральному метастазированию лимфатических узлов в боковой шейной области.
Адъювантное лечение дифференцированного рака щитовидной железы
Руководство предлагает в дополнение к различным вариантам хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы в соответствии со стадией TNM рассматривать адъювантные методы лечения, такие как подавление TSH, 131I и радиотерапия, а прогноз пациента оценивать в контексте типа патологии, хирургических краев, лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
Терапия, подавляющая ТТГ, является важным дополнением для снижения частоты рецидивов дифференцированного рака щитовидной железы. Она рекомендуется не только для пациентов после тотальной двусторонней тиреоидэктомии, но и для пациентов после частичной резекции, а также в качестве метода лечения метастатической болезни. Хотя точные значения TSH в сыворотке крови недоступны, руководства рекомендуют следующие критерии: (1) пациентам с остаточными поражениями или высоким риском для начального лечения необходимо подавлять TSH ниже 0,1 мМЕ/л; (2) пациентам с низким риском, но с положительным тиреоглобулином и нормальным УЗИ (аномальные анализы, но без аномальной визуализации) поддерживать TSH на уровне 0,1-0,5.
мМЕ/л; (3) у пациентов с низким риском без остаточных поражений уровень ТТГ находится на нижней границе нормального диапазона. Пациенты, прожившие несколько лет без заболевания, могут поддерживать уровень TSH в нормальном диапазоне. Тем временем, пациентам, находящимся на длительной терапии, направленной на подавление СТГ, следует принимать кальций и витамин D.
Радионуклид 131I может быть использован в качестве начального лечения для пациентов с риском рецидива и в качестве адъювантной терапии в случае отдаленных метастазов. АТА рекомендует опухоли диаметром >4,0 см, отдаленные метастазы и экстрагландулярную инвазию в валовых образцах (независимо от размера опухоли) в качестве показаний к лечению. Ограниченные опухоли диаметром от 1,0 до 4,0 см с метастазами в лимфатические узлы или с высоким риском должны выбираться с учетом их клинической ситуации. Перед началом лечения может быть использован рекомбинантный человеческий TSH для стимуляции поглощения изотопа или прекращения приема тироксина, а во время лечения рекомендуется диета с низким содержанием йода. Исследования показали более низкую частоту рецидивов при использовании 131I по сравнению с другими видами адъювантного лечения при опухолях диаметром ≥1,5 см.
Проспективных исследований о пользе наружной радиотерапии нет, и руководства рекомендуют наружную радиотерапию для пациентов в возрасте >45 лет, стадией до Т4 и для пациентов с остаточными поражениями, которые не поглощают йод, в зависимости от объема остаточных поражений и их ответа на терапию 131I.
Бисфосфонаты и низкомолекулярные ингибиторы киназы, такие как сорафениб и сунитиниб, могут использоваться при метастазах в кости и метастазах, кроме головного мозга, соответственно.
V. Последующее наблюдение за дифференцированным раком щитовидной железы
Послеоперационное наблюдение включает в себя физический осмотр через 6 и 12 месяцев после операции. Обязательно проводится исследование TSH, тиреоглобулина, антител к тиреоглобулину и УЗИ шеи. При отсутствии положительных результатов последующие обследования проводятся ежегодно. В случае аномальных результатов или первоначальной оценки стадии опухоли T3/4, M1 необходимо также рассмотреть возможность проведения рекомбинантной человеческой TSH-стимулированной 131I визуализации, и в зависимости от результатов обследования (особенно концентрации тиреоглобулина) выбирается повторная операция, постоянное подавление TSH или 131I-терапия.