Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническая прогрессирующая спондилоартропатия, которая в основном поражает медиальные кости (позвоночник) и характеризуется оссификацией связочного аппарата позвоночника, что в конечном итоге приводит к анкилозу, тугоподвижности и деформации позвоночника. Причина неизвестна и может быть связана с генетикой, инфекцией или травмой.
I. Пациенты этой группы обычно имеют следующие симптомы.
1. Боль или дискомфорт в пояснице — самый распространенный симптом заболевания. Заболеваемость составляет около 90%. Боль в пояснице не снимается отдыхом, но может быть улучшена активностью. Пациенты могут ощущать только скованность или мышечную боль в пояснице или паравертебральное давление, что легко может быть ошибочно диагностировано как «ревматическая боль». Боль в задней части бедра и бедре часто ошибочно диагностируется как «радикулит», но в случаях анкилозирующего спондилита она реже иррадиирует ниже колена.
Утренняя скованность — один из распространенных ранних симптомов анкилозирующего спондилита. Рано утром пациенты могут ощущать скованность в пояснице, которую можно снять движением, а утреннюю скованность можно снять горячими компрессами и горячими ваннами.
3. поражения мест прикрепления сухожилий
Воспаление мест прикрепления сухожилий/связок к костям является характерной патологией анкилозирующего спондилита. Воспаление мест прикрепления грудино-ключичных суставов, грудино-ключично-сосцевидных суставов и т.д. Пациенты могут испытывать боль в груди, которая усиливается при кашле или чихании. Скованность и боль в шейном отделе позвоночника обычно возникают через несколько лет после начала заболевания, но в некоторых случаях эти симптомы могут появиться и раньше. Поражение мест прикрепления сухожилий может также наблюдаться в реберно-грудинном соединении, выступе позвонка, подвздошном гребне, большом трохантере, седалищном бугре, большеберцовом бугре и пятке стопы в качестве ранних проявлений заболевания.
4. Периферические суставные симптомы
Более чем в половине случаев симптомы со стороны периферических суставов появляются в течение болезни. Если первым симптомом является поражение периферических суставов, то чаще всего поражение периферических суставов наблюдается в крупных суставах нижних конечностей, таких как тазобедренный, коленный и голеностопный, но могут поражаться и крупные суставы верхних конечностей, такие как плечевой и лучезапястный, и реже — мелкие суставы пальцев рук и ног. Поражение периферических суставов при анкилозирующем спондилите реже бывает стойким и деструктивным, что отличает его от ревматоидного артрита.
Во-вторых, у некоторых пациентов могут наблюдаться и внесуставные проявления.
1, системные симптомы наблюдаются в основном на ранних стадиях и проявляются в виде слабости, потери веса, анемии и острых временных реакций, таких как повышение уровня оседания крови и с-реактивного белка. В целом, системные симптомы выражены слабее у тех, кто страдает преимущественно осевыми суставами, в то время как у тех, кто имеет более серьезное поражение периферических суставов, системные симптомы выражены сильнее.
2. острый передний увеит или ирит
3. Сердечно-сосудистые проявления встречаются редко. Клинические проявления включают эпизодический аортит, субаортальный фиброз, недостаточность аортального клапана, пролапс митрального клапана и недостаточность митрального клапана, увеличение сердца, AV блокаду и блокаду ветвей пучка, дилатационную кардиомиопатию и перикардит.
4. Легочные проявления являются распространенными внесуставными проявлениями на поздних стадиях заболевания и обычно возникают у тех, чья продолжительность болезни составляет 20 лет и более. Явных клинических симптомов может не быть, но могут наблюдаться кашель, мокрота, одышка и даже кровохарканье. Прогрессирующий фиброз и герпетиформные изменения в верхних отделах легких.5 Неврологические и мышечные проявления спинального анкилоза обычно осложняются тяжелым остеопорозом и поэтому очень подвержены переломам. Хронический прогрессирующий синдром эквины хвоста является редким, но важным осложнением позднего анкилозирующего спондилита.
6. повреждение почек
Поражение почек при анкилозирующем спондилите встречается реже, в основном за счет нефропатии lgA и почечного амилоидоза.
7. простатит
Сообщалось, что хронический простатит при этом заболевании встречается чаще, чем в обычной популяции.
Лабораторные показатели анкилозирующего спондилита немногочисленны, не имеют диагностической значимости и используются в основном для определения активности заболевания и оценки исхода:.
(1) Анализы крови: может наблюдаться легкий лейкоцитоз, анемия и тромбоцитоз, частота которых обычно не превышает 20%.
(2) Реакция острой фазы: повышенная седиментация, С-реактивный белок
(3) Другие биохимические тесты: щелочная фосфатаза; фосфокреатинкиназа.
(4) Иммунохимические тесты: иммуноглобулины; чистый комплемент; анти-пептидогликановые антитела; анти-93kD антитела; ревматоидный фактор: циркулирующие иммунные комплексы.
(5) Артроскопическое исследование жидкости: от ревматоидной синовиальной жидкости можно отличить следующие 3 пункта: комплемент обычно нормальный; клетки CPM (цитофагцитарные мононуклеарные клетки); клетки Раго (рагоцил).
(6) Типирование тканей: поскольку около 90% случаев анкилозирующего спондилита являются HLA-B27 положительными, тест HLA-B27 полезен для диагностических целей. Однако около 10% случаев анкилозирующего спондилита являются HLA-B27-негативными, поэтому отрицательный тест не может исключить заболевание. С другой стороны, 48% нормального населения также являются HLA-B27 положительными, поэтому один лишь HLA-B27 не может быть использован для диагностики заболевания.
(7) Гистология синовиальной оболочки: синовиальная оболочка анкилозирующего спондилита при обычной микроскопии существенно не отличается от таковой при ревматоидном артрите, но гистохимическое исследование существенно отличается: в инфильтрате плазматических клеток при анкилозирующем спондилите преобладают типы IgG и lgA, тогда как при ревматоидном артрите преобладают типы IgM.
III. Имиджирование
Типичное поражение крестцово-подвздошного сустава является двусторонним и симметричным и обычно предшествует поражению позвоночника. Вначале белые, тонкие субхондральные костные пластинки крестцово-подвздошного сустава становятся нечеткими и прерывистыми. Эти изменения могут перерасти в серьезную костную эрозию, поэтому золотым стандартом визуализации анкилозирующего спондилита в настоящее время считается МРТ крестцово-подвздошных суставов.
Диагностические критерии анкилозирующего спондилита (АС)
Нью-Йоркские (NY) критерии» были разработаны в 1966 году.
1. ограничение движений в 3 областях поясничного отдела позвоночника (сгибание вперед, боковое сгибание и разгибание спины);
2. боль в поясничном отделе позвоночника или в области грудопоясничного перехода;
3. ограничение подвижности грудной клетки (≤2,5 см в 4-м межреберном промежутке).
Градация в соответствии с вышеуказанными клиническими критериями и рентгенологическими изменениями крестцово-подвздошного артрита.
В. Диагностика.
1, Определенный АС. двусторонний сакроилеит III-IV степени плюс 1 или более клинических критериев; или односторонний III-IV степени или двусторонний сакроилеит II степени плюс 1 или 2+3 клинических критерия.
2. возможный AS. двусторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени без клинических критериев.
Ввиду чрезмерной строгости Нью-Йоркских критериев, Вандер Линден и др. в 1984 году предложили модифицированные Нью-Йоркские критерии (MNY-критерии), основанные на семейных и популяционных исследованиях, которые повысили чувствительность диагностики АС.
1. боль в пояснице и утренняя скованность в течение более 3 месяцев, с улучшением при активности и без улучшения в состоянии покоя;
2. ограниченное переднее, заднее и боковое сгибание поясничного отдела позвоночника;
3. Подвижность грудной клетки ниже, чем у нормального человека того же возраста и пола.
Рентгенологические критерии: двусторонний крестцово-подвздошный артрит ≥ II степени; односторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени.
Диагноз: Определенный AS. соответствует рентгенологическим критериям и 1 или более клиническим критериям; вероятный AS. соответствует 3 клиническим критериям; или соответствует рентгенологическим критериям, но не соответствует ни одному клиническому критерию, за исключением других причин крестцово-подвздошного артрита.
критерии MNY все еще не отвечают требованиям ранней диагностики АС.
VI. Лечение анкилозирующего спондилита включает следующие компоненты.
1. общее лечение
Общее лечение легко игнорируется большинством пациентов, но оно очень важно для предотвращения ненужного хирургического вмешательства.
Физические упражнения необходимы для получения и поддержания наилучшего положения суставов позвоночника, укрепления паравертебральных мышц и увеличения жизненной емкости легких, что не менее важно, чем медикаментозное лечение. Стоять следует так, чтобы грудь была поднята, живот подтянут, а взгляд направлен прямо перед собой. В положении сидя грудь также следует держать вертикально. Спать следует на жесткой кровати, чаще принимать супинированные положения и избегать положений, способствующих деформации сгибания. Подушка должна быть короткой, и от нее следует отказаться, если есть вовлечение верхнегрудного или шейного отделов.
2.Медицина
Нестероидные противовоспалительные препараты (Локсон, Цилазол, Анкилозинг и др.)
3. Хирургическое лечение
Если сращение позвонков вызывает флексионную деформацию и глаза не могут смотреть вперед, требуется ортопедическая операция остеотомии. Если тазобедренный или коленный сустав сросся, что влияет на функцию ходьбы, требуется замена сустава.
4. лечение после перелома
Лечение переломов у пациентов с анкилозирующим спондилитом более сложное, чем при обычных переломах. К счастью, большинство переломов не связаны с тяжелыми неврологическими нарушениями. Однако при отсутствии надлежащего лечения могут возникнуть серьезные неврологические нарушения.