Аннотация.
Причиной порфирий являются дефекты ферментов, приводящие к нарушению обмена порфиринов и вызывающие токсические реакции. В зависимости от места нарушения порфиринового обмена порфирии классифицируются как эритропоэтические или печеночные. Печеночные порфирии делятся на четыре типа: острые перемежающиеся порфирии, замедленные кожные порфирии, пестрые порфирии и наследственные фекальные порфирии. Для печеночной порфирии характерны пароксизмальные боли в животе, чаще всего сильные колики, а также нарушения чувствительности, отвисание кистей и стоп, крайняя слабость и квадриплегия.
Этиология
Заболевание является аутосомно-доминантным. В процессе метаболизма порфиринов и синтеза билирубина из-за отсутствия порфобилиноген-синтазы порфобилиноген не может метаболизироваться и накапливаться в организме, поэтому синтез билирубина снижается, а активность О±аминокетоглутарат-синтетазы может повышаться за счет эффекта обратной связи, в результате чего in vivo увеличивается продукция О±аминокетоглутарата и порфобилиногена, а повышение их токсичности через прямой или косвенный механизм в функции нейротрансмиттеров, что в свою очередь вызывает данное заболевание. Заболевание является аутосомно-доминантным. Заболевание наследуется как аутосомно-доминантное. В процессе метаболизма порфиринов и синтеза билирубина из-за отсутствия фермента порфобилиноген-синтазы порфобилиноген не может метаболизироваться и накапливается в организме, что снижает синтез билирубина, а активность О±аминокетоглутарат-синтазы может быть увеличена за счет эффекта обратной связи, и, соответственно, увеличивается продукция О±аминокетоглутарата и порфобилиногена in vivo. Заболевание может быть спровоцировано началом болезни.
Симптомы
Клиническая картина заболевания значительно варьирует и характеризуется периодическими приступами небольших спазмов в животе и нервно-психическими симптомами. Приступ может быть спровоцирован приемом барбитуратов, сульфаниламидов или стрессом. Абдоминальные проявления представляют собой сильные колики, сопровождающиеся запорами, тошнотой и рвотой, сходные с проявлениями острого живота, однако боль в животе не имеет фиксированной локализации, отсутствуют абдоминальная рикошетная боль и мышечное напряжение. Нарушения со стороны периферических двигательных нервов включают слабость конечностей, легкие параличи и даже вялый паралич. Психические симптомы могут включать депрессию, спутанность сознания, галлюцинации. Симптомы часто повторяются в острых эпизодах, которые могут длиться от нескольких дней до десятка суток. Кроме того, могут наблюдаться проявления вегетативной дисфункции, такие как тахикардия, гипертензия, задержка мочи. Вследствие повышенного выделения почками δ-аминокетоглутарата и порфобилиногена моча больного под воздействием солнечного света может менять цвет на красный или чайный, что является очень важным признаком данного заболевания.
Тесты
Лабораторные исследования показывают увеличение экскреции уропорфирина и фекального порфирина в 24-часовой моче, а также увеличение порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты в 24-часовой моче. Измерение дефицита уропорфириногенсинтазы эритроцитов крови (норма >30 ммоль порфирина/1 мл эритроцито-ч).
Диагностика
Сложность заболевания, вариабельность его симптомов при индивидуальных различиях и отсутствие специфических показаний затрудняют клиническую диагностику заболевания. Знание следующих признаков может помочь уменьшить количество ошибок при постановке диагноза.
1. Боль в животе: боль в животе является практически общим симптомом этого заболевания (98%), и большинство пациентов часто обращаются к врачу с жалобами на нее. Характеризуется внезапным началом, постоянным обострением, отсутствием времени на отдых, длительным ожиданием. Характер болей в основном коликообразный, распирающий, приступообразный и простреливающий, реже режущий и игольчатый. В большинстве случаев они не сопровождаются лихорадкой или сопровождаются лишь невысокой температурой; рутинные анализы крови и мочи не имеют специфических изменений. Может наблюдаться ускорение сердечного ритма и повышение артериального давления (>20%).
2. чаще всего сопровождается тошнотой, рвотой, различной по степени выраженности, которая может ослабевать при купировании болей в животе, иногда рвота круглыми червями или веществами, напоминающими кофе.
3. длительные, упорные запоры, чаще всего рецидивирующие, длящиеся от нескольких дней до нескольких недель, трудно поддающиеся самостоятельному устранению, часто требующие многократных клизм. Легко ошибочно диагностируется как кишечная непроходимость, редко имеет другие признаки кишечной непроходимости, обезвоживание, электролитные нарушения и т.д.
4. гротескный характер изменчивости психики: у пациентов часто наблюдаются неврастения, невроз, мания или депрессия, истероподобные эпизоды и т.д., характеризующиеся часто внезапными, необъяснимыми, чаще всего сопровождающимися болями в животе или аномалиями конечностей. Психическая индукция, суггестивная терапия, иглоукалывание и обычные седативные средства оказываются малоэффективными, а большое количество зимнего глазного духа может принести облегчение, но не всегда.
5. разнообразие неврологических признаков: (1) Аномальное самоощущение конечностей с причудливыми жалобами, такими как внезапная, локализованная или нелокализованная кожная боль, зуд, онемение, холод и тепло на первый взгляд; или спазмы, конвульсии и восходящий вялый паралич. (2) Эпилептиформные припадки, причем сходны не только тонические пароксизмальные припадки и эпилептические grand mal припадки, но и припадки отчуждения мышечного тела, ограниченной дисфункции, и «простые парциальные припадки» эпилепсии. (3) Кома является опасным признаком заболевания и имеет плохой прогноз.
6. связь и расхождение симптомов: существует тесная взаимосвязь и физиолого-патологическая согласованность между тремя основными синдромами типичной печеночной гемолимфаденопатии: абдоминальным, психоневрологическим и кожным; боли в животе, тошнота и рвота, запоры, психические изменения, неврологические нарушения, повреждения кожи и т.д., которые чаще всего сопровождают возникновение заболевания и редко встречаются по отдельности. Другие заболевания редко имеют такую связь. Органическую, а не надуманную связь и точное физиологическое и патологическое объяснение перечисленных симптомов с конкретным заболеванием установить трудно. Подобная связь и разобщенность симптомов является важной подсказкой для исключения других заболеваний и подтверждения диагноза данного заболевания.
7. цвет мочи, специфичность порфобилиногена: у большинства пациентов после начала заболевания цвет мочи — темный чай, кофе или вино, или цвет мочи нормальный, а после воздействия солнечного света, нагревания или кислоты — красный. Окончательным диагнозом является постиктальный тест на порфобилиноген мочи и порфобилиноген мочи, причем как минимум первый должен быть положительным. Однако отрицательный тест на порфобилиноген в начале приступа или в интермиттирующем периоде не должен служить основанием для отказа от диагноза. Необходимо также исключить симптоматические порфирии.
Дифференциальная диагностика
Ключевым моментом в диагностике этого заболевания является бдительность. Из-за относительной редкости заболевания и отсутствия специфических симптомов оно часто диагностируется неверно: частота ошибочных диагнозов составляет 73%. При наличии болей в животе их следует дифференцировать от острых абдоминальных состояний, таких как желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь и многие другие заболевания. Нейропсихиатрические симптомы следует дифференцировать с пеллагрой, склеродермией и дерматомиозитом. При положительном результате на уробилиноген заболевание следует отличать от отравления свинцом, золотом, мышьяком, алкоголем, бензолом, четыреххлористым углеродом, а также от симптоматической порфиринурии, вызванной апластической анемией, паренхиматозными заболеваниями печени, болезнью соединительной ткани, болезнью Ходжкина, лейкозом.
Лечение
1. симптоматическое лечение, профилактика рецидивов, уменьшение повреждения кожи
Избегать солнечного облучения и травм, носить защитную одежду. Пероральный прием бета-каротина или рибофлавина, или пероральный прием адипонектина каждые два дня.
2. Старайтесь избегать провоцирующих факторов.
Таких, как переутомление, психическая стимуляция и голод, инфекции, запрет на употребление алкоголя.
3. Гормональная терапия
В редких случаях, когда острый приступ четко связан с менструальным циклом, применение андрогенов, эстрогенов или оральных женских контрацептивов оказывает благоприятный эффект, однако может возникнуть стойкая гипертензия, механизм которой неизвестен. У пациентов с постуральной гипотензией применяется преднизон (преднизолон).
4. острая фаза
Для быстрого купирования симптомов необходимо вводить глюкозу по 400 г/сут. Если пациент не может принимать пищу, можно вводить 10% или 25% раствор глюкозы внутривенно капельно, по 10-20 г в час; при необходимости добавлять инсулин. Обратить внимание на коррекцию водных и электролитных нарушений.
Профилактика
1. уменьшить повреждение кожи
Избегайте воздействия солнечного света и травм, носите защитную одежду.
2. По возможности избегать провоцирующих факторов.
таких, как переутомление, психическое возбуждение и голод, инфекции, запрет на употребление алкоголя и т.д..
3. Осторожное использование лекарственных средств
Пациентам следует строго осторожно применять барбитураты, мепробамат (миртазапин), сульфаниламиды и фенитоин натрия, гематоксилин и эстрогены, чтобы не спровоцировать или не усугубить течение заболевания.
Прогноз
Оперативное и рациональное лечение острых приступов заболевания позволяет значительно снизить смертность. С возрастом заболевание имеет тенденцию к регрессу, и прогноз благоприятный.