I. Препараты, обычно используемые для лечения болезни Паркинсона.
Принцип медикаментозного лечения болезни Паркинсона заключается в достижении эффективного улучшения симптомов и качества жизни. Рекомендуется начинать с небольших доз и постепенно их увеличивать, чтобы достичь удовлетворительных результатов с наименьшей дозы. Придерживаясь общих принципов, медикаментозное лечение должно также подчеркивать индивидуализацию. Оптимальный план лечения зависит от состояния пациента, его возраста, профессии и экономических условий. Лекарства должны использоваться не только для контроля симптомов, но и для того, чтобы избежать возникновения побочных эффектов, а также для того, чтобы обеспечить контроль клинических симптомов у пациентов в долгосрочной перспективе.
1, антихолинергические препараты: в основном за счет подавления активности ацетилхолина в головном мозге, соответственно увеличивая эффект дофамина. Бензексола гидрохлорид обычно используется в клинической практике по 1-2 мг три раза в день. В основном он показан пациентам с выраженным тремором и в более молодом возрасте.
Основные побочные эффекты включают сухость во рту, нечеткость зрения, запоры, затрудненное мочеиспускание и ухудшение интеллекта, а в тяжелых случаях — галлюцинации и бред.
2. амантадин: способствует синтезу и высвобождению дофамина в нервных окончаниях и предотвращает его реабсорбцию. 50-100 мг, 2-3 раза в день, последняя доза должна быть принята до 16:00.
Побочные реакции, такие как беспокойные ноги, затуманенное зрение, сетчатые синяки нижних конечностей, отек лодыжек и т.д. встречаются относительно редко.
С осторожностью применять у пациентов с почечной недостаточностью, эпилепсией, тяжелой язвой желудка, заболеваниями печени, а также запрещено кормящим женщинам.
3. ингибиторы моноаминоксидазы В (МАО-В): лечение достигается путем необратимого ингибирования МАО-В в головном мозге, блокирования распада дофамина и относительного повышения уровня дофамина. Ингибиторы МАО-В могут использоваться в качестве монотерапии для новых, молодых пациентов с болезнью Паркинсона или в качестве дополнения к комбинированной леводопе для пациентов со средней и продвинутой стадией заболевания.
Он может оказывать нейропротекторное действие и поэтому в принципе рекомендуется для раннего применения.
К отечественным ингибиторам МАО-В относится силегилин (Сангинил, Мидобик, Голдспин), который применяется по 2,5-5 мг дважды в день и рекомендуется к применению в ранние и полуночные часы, так как может вызвать бессонницу.
С осторожностью применять у пациентов с язвой желудка;
Не сочетайте с ингибиторами обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI), которые могут вызвать побочные эффекты со стороны сердца.
4. агонист DR: он может стимулировать дофаминовые рецепторы напрямую и является препаратом выбора для пациентов с ранней стадией болезни Паркинсона, а также может использоваться в комбинации с леводопой для лечения пациентов со средней и поздней стадией заболевания. Ингибиторы МАО-В или агонисты ДР предпочтительны на ранних стадиях заболевания у молодых пациентов, поскольку они имеют длительный период полувыведения и могут уменьшить или отсрочить наступление двигательных осложнений. Все агонисты следует начинать принимать с небольших доз и постепенно их увеличивать. В настоящее время в клинической практике используются следующие неэрготические агонисты ДР.
(1) Пирибедил таблетки с пролонгированным высвобождением (Тамсулозин): начальная доза 50 мг один раз в день, увеличивается до 50 мг два раза в день на второй неделе, эффективная доза 150 мг в день, максимум 250 мг в день.
(2) Прамипексол (Сенфлор): начальная доза 0,125 мг три раза в день, увеличивается на 0,125 мг еженедельно, обычная эффективная доза 0,50-0,75 мг три раза в день, максимальная доза не должна превышать 4,5 мг в день.
К распространенным побочным эффектам относятся желудочно-кишечные симптомы, сонливость, галлюцинации и т.д.
5. комбинированная леводопа (включая леводопу/бенсеразид и леводопу/карбидопу): леводопа является предшественником дофамина. Периферически добавленная леводопа может пересекать гематоэнцефалический барьер и преобразовываться в дофамин в головном мозге путем декарбоксилирования дофа-декарбоксилазой, таким образом, действуя как заместительная терапия. Эти препараты являются самым основным и эффективным средством лечения болезни Паркинсона и эффективны при треморе, ригидности и двигательной заторможенности. Начальная доза 62,5-125 мг назначается 2-3 раза в день, затем дозу постепенно увеличивают до достижения удовлетворительных результатов без побочных эффектов. Принимать за час до или через полтора часа после еды. Пожилых пациентов можно лечить как можно раньше, при этом ингибиторы моноаминоксидазы В или агонисты дофамина являются препаратами первого выбора, особенно у молодых людей с болезнью Паркинсона, а добавление леводопы следует рассматривать, когда симптомы плохо контролируются этими препаратами.
В Китае широко используются стандартные таблетки комбинированной леводопы: метилдопа и ксилазин. Существует также зарубежный препарат: мадопар диспергируемый, который легко растворяется в воде, легко принимается перорально, всасывается и обладает быстрым началом действия, а также имеет схожую продолжительность действия со стандартными таблетками. Показан пациентам с утренней скованностью, постпрандиальными состояниями отключения и дисфагией.
Побочные реакции включают периферические симптомы, такие как тошнота, рвота, гипотензия и сердечные аритмии; центральные — колебания симптомов, аллодиния и психиатрические симптомы. С осторожностью применять у пациентов с активными пептическими язвами; противопоказан пациентам с узкоугольной глаукомой и психическими расстройствами.
6. ингибиторы катехол-оксо-метилтрансферазы (КОМТ): снижают метаболизм леводопы на периферии путем ингибирования фермента КОМТ, тем самым увеличивая количество леводопы в мозге. Наиболее часто используемым ингибитором КОМТ является энтакапон (Кортейн), 100-200 мг на дозу, принимаемый так же часто, как и леводопа, а комбинация этих двух препаратов повышает эффективность и улучшает колебания симптомов для уменьшения «периода отключения». Для достижения эффективности энтакапон необходимо принимать вместе с леводопой, самостоятельно он не эффективен.
Побочные эффекты включают диарею, головную боль, повышенную потливость, сухость во рту, повышение уровня аминотрансфераз, боли в животе, пожелтение мочи. Толклоксазол
Толкапон способен вызывать печеночную недостаточность, поэтому следует внимательно следить за его состоянием, особенно в течение первых 3 месяцев применения.
II. Принципы фармакологического лечения болезни Паркинсона
1. защитная терапия: в принципе, болезнь Паркинсона следует лечить на ранних стадиях с помощью защитной терапии, как только болезнь диагностирована, чтобы замедлить прогрессирование болезни и улучшить симптомы пациента. Сообщалось, что лечение селегилином + витамином Е может задержать прогрессирование заболевания примерно на 9 месяцев и отсрочить применение леводопы, но требуется дальнейшее подтверждение.
2. Симптоматическое лечение
Лечение болезни Паркинсона на ранней стадии (уровень Hoehn-Yahr l-2)
(1) Когда начинать прием лекарств: От приема лекарств можно воздержаться на ранних стадиях заболевания, когда болезнь протекает в легкой форме и еще не оказывает существенного влияния на повседневную жизнь или работу. Пациентов следует поощрять к продолжению работы и участию в общественной деятельности, а также оказывать психологическую поддержку и проводить функциональные упражнения. Если заболевание влияет на повседневную жизнь или трудоспособность пациента, или если пациенту требуется ранний контроль симптомов, следует начать симптоматическое лечение.
(2) Предпочтительные принципы медикаментозного лечения.
Пациенты в раннем пожилом возрасте (<65 лет) без умственной отсталости могут выбирать. (i) агонисты дофаминовых рецепторов (ДР), не содержащие спорыньи. (ii) ингибиторы мао-б. (iii) амантадин или антихолинергические препараты, если тремор значительный и другие противопдд препараты не эффективны. (iv) Соединение леводопа + ингибиторы катехол-оксиглюкозид-метилтрансферазы (comt). ⑤ комбинированная леводопа; обычно добавляется, когда схемы ①, ② и ③ неэффективны. Однако в случаях значительного улучшения двигательных симптомов или когнитивных нарушений, связанных с необходимостью работать, можно предпочесть схемы ④ или ⑤, либо использовать схемы ①, ② или ③ в небольших дозах в сочетании с небольшой дозой леводопы. Пациенты в возрасте ≥65 лет или с гипоинтеллектом: предпочтителен комплекс леводопы с добавлением при необходимости агонистов ДР, ингибиторов МАО-В или КОМТ. Бензедрин имеет большое количество побочных эффектов и не должен использоваться, если это возможно, особенно у пожилых мужчин, за исключением случаев сильного тремора, который значительно влияет на способность пациента выполнять повседневную деятельность и не эффективен в отношении других препаратов. Лечение средней стадии болезни Паркинсона (класс III по Hoehn-Yahr) Пациенты, получающие лечение агонистами DR, ингибиторами МАО-B или амантадином/антихолинергическими препаратами на ранних стадиях, должны получать лечение с добавлением леводопы на средней стадии, если симптомы плохо контролируются исходным препаратом; пациенты, получающие лечение низкими дозами леводопы на ранних стадиях, должны получать более высокую дозу или добавление агонистов DR, ингибиторов МАО-B, амантадина или леводопы на средней стадии, если симптомы плохо контролируются. -B ингибиторы, амантадин или ингибиторы КОМТ. Лечение прогрессирующей болезни Паркинсона (классы IV-V по Hoehn-Yahr) Пациенты с прогрессирующей болезнью Паркинсона имеют сложную клиническую картину и труднее поддаются лечению из-за прогрессирования самого заболевания и развития двигательных осложнений. Поэтому особенно важно в самом начале лечения сформулировать ранние терапевтические меры с учетом фактического состояния пациента, чтобы максимально отсрочить наступление двигательных осложнений и продлить временной промежуток для эффективного лечения. Лечение пациентов на поздних стадиях включает в себя как продолжение улучшения двигательных симптомов, так и лечение некоторых сопутствующих двигательных и недвигательных осложнений.