Клинические особенности и анализ визуализации дегенеративного сколиоза Дегенеративный сколиоз (ДС) — это новый сколиоз, возникающий после созревания скелета и сопровождающийся дегенеративными изменениями позвоночника, за исключением органических поражений позвоночника, таких как травмы, опухоли, инфекции, заболевания костей, прогрессирование ранее существовавшего сколиоза и т.д. ДС может приводить к трудноизлечимым болям в пояснице и нейрогенным симптомам в нижних конечностях и является важным дегенеративным заболеванием поясничного отдела, влияющим на качество жизни пожилых людей. Это важное дегенеративное заболевание поясничного отдела позвоночника, влияющее на качество жизни пожилых людей. В последние годы наблюдается постепенное увеличение количества литературы по ДС как в нашей стране, так и за рубежом, однако число зарегистрированных случаев относительно невелико. Мы проанализировали и обобщили клинические особенности 139 случаев ДС путем ретроспективного исследования, чтобы изучить клинические особенности и причины компрессии нервных корешков при ДС. 1, Материалы и методы 1.1 Общая информация Ретроспективный анализ 139 случаев ДС, пролеченных в нашей больнице с января 2003 г. по май 2007 г., из них 46 мужчин и 93 женщины, соотношение мужчин и женщин 1:2,02; возраст 46-82 года, средний возраст 64,5 года, возрастная структура: до 50 лет — 6,6%, 51-60 лет — 28,4%, старше 60 лет — 65%. Критериями включения были: возраст >40 лет, отсутствие в анамнезе сколиоза до наступления скелетной зрелости, отсутствие в анамнезе переломов позвоночника и операций на позвоночнике; рентгенологические признаки коронального угла Кобба >10°, асимметричного стеноза межпозвонковых дисков, а также МРТ или КТ, свидетельствующие о дегенеративных изменениях в соответствующих дисках. Исключались пациенты с предшествующим идиопатическим сколиозом (ИС), хирургическими вмешательствами на поясничном отделе позвоночника, переломами поясничного отдела позвоночника, метаболическими заболеваниями костей, неравенством нижних конечностей, а также с инфекционными и опухолевыми заболеваниями позвоночника в анамнезе. 1.2 Методы исследования Физикальное обследование: все пациенты проходили детальный неврологический осмотр. Визуализационное исследование: в корональной плоскости проводились записи путем измерения на фронтальных и боковых рентгенограммах в положении стоя: угол Кобба; положение вершины боковой выпуклости; направление выпуклости; степень ротации теменных позвонков (метод Nash-Moe); боковое соскальзывание соседних позвонков (≥3 мм). Сагиттальные записи: угол Кобба L1-L5, определяемый как «+» для передней выпуклости и «-» для задней выпуклости; сагиттальное соскальзывание позвонков. Всем пациентам этой группы после поступления в клинику проводилась миелография и КТМ для выявления компрессии нервных корешков, вызывающих симптомы. 1.3 Статистическая обработка Статистическая обработка проводилась с использованием статистической программы SPSS (ver13.0). Сравнение направления выпуклости ДС у представителей разных полов проводилось с помощью теста Хи-квадрат Пирсона; корреляция бокового скольжения с ротацией позвонков и углом Кобба — с помощью непараметрического анализа Кендалла; сравнение доли причин компрессии нервов между выпуклой и вогнутой сторонами — с помощью теста χ2. 2.1 Симптомы боли в пояснице Основными симптомами ДС были боль в пояснице, иррадиирующая боль в нижние конечности и перемежающаяся хромота, из них в 127 случаях (91,6%) — боль в пояснице, в 104 случаях (75,0%) — боль в пояснице в сочетании с иррадиирующей болью в нижние конечности и в 85 случаях (61,2%) — перемежающаяся хромота. Боль в пояснице была наиболее частым первым и основным симптомом, а анамнез поясничной боли в этой группе варьировал от 8 месяцев до 40 лет (в среднем 12,4 года). У большинства пациентов боль уменьшалась после наклона вперед в поясничном отделе, но в 23 случаях (16,5%) для облегчения симптомов требовалось оставаться в постели. 101 пациент (72,6%) с болью в пояснице имел постепенно усугубляющиеся симптомы, а в 27 случаях (19,4%) потребовалась госпитализация из-за сильной боли в пояснице, мешающей нормальной жизни и отдыху. 2.2 Рентгенологические характеристики 2.2.1 Искривление Искривление в этой группе варьировало от 11° до 50°, в среднем составляя 16,7°. В 106 случаях (76,3%) кривизна составляла менее 20°, в 21 случае (15,1%) — 20-29° и в 12 случаях (8,6%) — ≥30°. Вершина в основном находилась в межпозвонковом пространстве, из них в 45 случаях вершина находилась в пространстве L3-4, в 40 случаях — в пространстве L2-3, что составило 61% случаев. Сколиоз состоял из 2-6 сегментов, в среднем 3,5 сегмента, средняя кривизна каждого сегмента составляла 4,7°, причем наблюдалась тенденция к увеличению частоты встречаемости с увеличением кривизны у пациентов женского пола: соотношение мужчин и женщин при <20° составило 69:37, при 21°-29° - 7:14, а при ≥30° - 2:10. 2.2.2 Типы сколиоза и направление сколиоза Все случаи ДС в этой группе были с поясничным и тораколюмбальным сколиозом: поясничный сколиоз был наиболее частым - 129 случаев (92,8%), тораколюмбальный сколиоз встречался в 10 случаях (7,2%). В 81 случае (58,3%) выпуклость была слева, в 58 случаях (41,7%) - справа. У пациентов мужского пола с ДС выпуклость левой стороны первичной кривизны была примерно равна выпуклости правой стороны (21:25), и существенной разницы в распределении выпуклости в боковом направлении не было (P=0,061); у пациентов женского пола выпуклость слева была значительно больше, чем справа (60:33), и наблюдалась существенная разница в распределении выпуклости в боковом направлении (P=0,033). 2.2.3 Ротация позвонков и боковое скольжение В этой группе в 104 случаях (74,8%) ротация была <Ⅰ градусов, в 29 случаях (20,9%) -Ⅰ-Ⅱ градусов, в 6 случаях (4,3%) - болееⅡ градусов. 56 случаев (40,3%) имели боковое скольжение, из них 13 случаев (9,4%) - мультисегментарное боковое скольжение. Расстояние бокового скольжения варьировало в пределах 3-11 мм. Боковое скольжение наиболее часто встречалось в L2-3 (16 случаев) и L3-4 (25 случаев) вблизи нижних концевых позвонков. В этой группе пациентов наблюдалась положительная корреляция между боковым скольжением и ротацией тела позвонка (r=0,663, P=0,000), также боковое скольжение положительно коррелировало с углом Кобба (r=0,472, P=0,000). 2.2.4 Сагиттальные изменения В этой группе 119 случаев (85,6%) имели переднюю выпуклость поясничного отдела менее 40°, в среднем 16,9° (от -38° до +58°) в L1-L5, в 12 случаях (8,6%) наблюдалась деформация задней выпуклости; 62 случая (44,6%) сочетались с дегенеративным спондилолистезом поясничного отдела Ⅰ-Ⅱ степени. Межпозвонковый спондилолистез на уровне L2-3 встречался в 10 случаях, L3-4 - в 21, L4-5 - в 24, L5-S1 - в 17, из них мультисегментарный спондилолистез - в 12 случаях. 2.3 Компрессия нервных корешков Как на выпуклых, так и на вогнутых нижних конечностях при латеральной выпуклости могли наблюдаться симптомы поражения нервных корешков нижних конечностей (иррадиирующая боль, онемение и слабость нижних конечностей), за исключением того, что иррадиирующая боль чаще возникала на выпуклой стороне нижних конечностей, чем на вогнутой (69:37). Миелография показала, что компрессии могут подвергаться как выпуклые, так и вогнутые нервные корешки, причем наиболее часто компрессии подвергаются нервные корешки L4 и L5. Из 185 сдавленных нервных корешков 31 (17%) приходился на корешок L3, 72 (39%) - на корешок L4, 65 (35%) - на корешок L5 и 17 (9%) - на корешок S1. Причины компрессии нервов были различны, но смещение и деформация педикулы, ротация позвонков и боковое соскальзывание могли вызвать вытяжение и компрессию нервных корешков. 3, Обсуждение 3.1 Анализ симптоматики ДС Наиболее частыми клиническими проявлениями ДС являются боль в пояснице и иррадиирующая боль в нижние конечности. Боль имеет многофакторный характер: мышечная усталость, гипертрофия суставных выступов, дегенерация дисков, дисбаланс туловища. В настоящее время общепризнано, что определить точное место возникновения боли нелегко и что сколиоз может быть лишь одной из причин боли. Первоначальной причиной боли может быть усталость и напряжение мышц на выпуклой стороне, причем симптомы усиливаются при нагрузке на поясницу. Если же боль возникает на вогнутой стороне, то симптомы в основном обусловлены дегенерацией дисков, мелких суставов и т.д. Боль более выражена при сколиозе в сочетании с меньшей передней поясничной выпуклостью. В данной группе случаев было показано, что у большинства пациентов боль в нижних конечностях можно снять после выполнения переднего поясничного сгибания, однако у 16,5% пациентов для устранения симптомов потребовался постельный режим. Это говорит о том, что в отличие от ИБ, при котором боль в спине проявляется как механическая, при ДС боль может проявляться как механическая боль, боль при стенозе позвоночного канала или сочетание того и другого. 3.2 Анализ визуализационных характеристик ДС Рентгенограммы наших пациентов с ДС имели следующие особенности: наиболее часто встречалось поясничное искривление, затем сегментарное грудопоясничное искривление, пациентов с грудным искривлением не выявлено; искривление было небольшим, чаще всего 10°-20°; вершина в основном находилась в межпозвоночном промежутке L3-4 и межпозвоночном промежутке L2-3; сегменты были короткими (в среднем 3,5 сегмента), распределение левой и правой боковых выпуклостей было относительно близким друг к другу, а передняя выпуклость поясницы была уменьшена, что совпадает с данными большинства сообщений в литературе. Кроме того, ДС часто сочетается с ротацией и соскальзыванием тела позвонка, и в данной группе были получены аналогичные результаты. Отсутствие полного анамнеза и предыдущих данных визуализации затрудняло диагностику ДС. Поэтому понимание клинических и визуализационных особенностей ДС может помочь дифференцировать его от сколиоза, прогрессирующего после ИС, и поставить правильный диагноз. Распространение ДС и ИС четко различается: распространенность ДС (7,5-10%) выше, чем ИС (1-3%); большинство ДС - поясничное искривление с одинаковой частотой лево-/правосторонней выпуклости, тогда как поясничное искривление - редкий тип сколиоза при ИС, составляющий всего 10-15% от всех типов сколиоза при ИС, и большинство из них - левосторонняя выпуклость (около 70%). Поэтому Perennou et al. отметили, что у пожилых пациентов со сколиозом, у которых левосторонняя/правосторонняя выпуклость и меньшая кривизна близки, существует небольшая вероятность прогрессирования сколиоза при ИБ. В сочетании с результатами данного исследования и аналогичными данными каждый взрослый пациент с поясничным искривлением должен быть идентифицирован по следующим признакам: ДС - это короткосегментный сколиоз (3,5 сегмента в данной группе), с малой кривизной, непостоянной степенью дегенерации дисков, приводящей к неравномерному искривлению всех сегментов, вершинами преимущественно в межпозвонковом пространстве (наиболее часто в L3-4 и L2-3), часто сочетающийся с уменьшением поясничного лордоза, ротацией и соскальзыванием позвонков; в то время как ИС, развившаяся у взрослых, имеет более выраженный характер. При ИБ взрослого типа сегменты поясничного искривления длиннее (в среднем на 5 сегментов), а боковая выпуклость имеет тенденцию к равномерному искривлению с большой кривизной, чаще всего в вершинах L1 и L2. МРТ или КТ, свидетельствующие о дегенерации дисков в соответствующих сегментах, также помогают в дифференциации этих двух заболеваний; кроме того, для ДС характерны неразрешимые боли с комплексными причинами, которые могут возникать как на выпуклой, так и на вогнутой стороне; в то время как при ИБ, развившемся у взрослых, боли в пояснице носят преимущественно механический характер и возникают в основном на выпуклой стороне первичного изгиба. Принято считать, что распределение боковых выпуклостей при ДС примерно одинаково, однако не выяснено, есть ли разница в распределении направления боковых выпуклостей между мужчинами и женщинами. В исследовании Perennou et al. доля левой латеральной выпуклости была выше, чем правой латеральной выпуклости у женщин с ДС, но существенной разницы не было. Однако в нашем случае у пациентов женского пола левая боковая выпуклость была значительно больше правой боковой (60:33), что явилось значимым различием (P=0,033). Ввиду отсутствия более значимых исследований пока нельзя исключить возможность смещения частоты поступления в данной группе случаев, но существует ли разница между мужчинами и женщинами в распределении направления боковой выпуклости, еще предстоит изучить. 3.3 Корреляционный анализ показателей визуализации ДС Существуют различные мнения о наличии корреляции между показателями визуализации ДС. Ploumis et al. установили, что межпозвонковая ротация положительно коррелирует с боковым скольжением, а угол Кобба отрицательно коррелирует с поясничным кифозом, однако есть и исследования, в которых установлено обратное. В нашем случае боковое скольжение положительно коррелировало с ротацией позвонков (r=0,663, P=0,000), как и боковое скольжение и угол Кобба. Авторы пришли к выводу, что, несмотря на наличие таких деформаций, как соскальзывание тел позвонков в корональной и сагиттальной плоскостях, ДС все же является трехмерной деформацией, и поэтому отклонение тел позвонков от средней линии в корональной плоскости, ротация тел позвонков в аксиальной плоскости и изменения в сагиттальной плоскости не являются изолированными проявлениями. Шваб и др. изучили 95 случаев ДС и обнаружили, что существует корреляция между уровнем боли и поясничным лордозом, тораколюмбальным кифозом, углами наклона концевых пластинок L3 и L4, но не размером искривления. Глассман и др. проанализировали корреляцию между положением лордотической кривой, боковым скольжением, ротационным подвывихом и сагиттальным балансом при сколиозе у взрослых и симптомами заболевания. Корреляционный анализ показал, что сагиттальный дисбаланс связан с болью, тогда как угол Кобба сколиоза - нет, и выдвинул гипотезу о том, что сагиттальный баланс является наиболее важным и правдоподобным показателем корреляции симптомов. В настоящее время большинство ученых сходятся во мнении, что при лечении ДС "восстановление физиологического поясничного лордоза более значимо, чем коррекция сколиоза". 3.4.Анализ причин компрессии нервных корешков при ДС В настоящее время причины повреждения нервных корешков при ДС изучены недостаточно хорошо. В предыдущих исследованиях высказывалось предположение, что симптомы поражения нервных корешков возникают в основном на вогнутой стороне сколиоза, что обусловлено сдавливанием гипертрофированной связки flavum и дальнейшим сужением foramen magnum после разрушения диска, а на выпуклой стороне foramen magnum расширен, связка ligamentum flavum находится в состоянии натяжения, что не усугубляет сужение позвоночного канала, и симптомы возникают реже. Однако в последние годы в литературе появляется все больше сообщений о том, что нервные корешки как с выпуклой, так и с вогнутой стороны могут быть сдавлены, причем сдавление нервных корешков связано не только с такими факторами, как суставной синостоз, стеноз латеральной подкожной ямки и грыжа межпозвонкового диска, но и с соответствующими изменениями, вызванными аномалиями отрицательной линии гравитации, что также является важной причиной сдавления нервных корешков, но это еще должно быть подтверждено большой выборкой клинических исследований. В этой группе случаев мы обнаружили, что ДС часто сочетается с повреждением нервных корешков, причем повреждение нервных корешков может возникать как на выпуклой, так и на вогнутой стороне сколиоза. Причина повреждения нервных корешков при ДС сложнее, чем при дегенеративном стенозе поясничного отдела позвоночника. При большинстве дегенеративных стенозов компрессия нервного корешка часто является вторичной по отношению к гиперплазии и когезии суставно-синовиальных соединений, а также к боковой и задней грыже диска, в то время как при DS причины компрессии нервного корешка более сложные: помимо дегенеративных факторов, смещение и деформация педикулярного корешка, ротация тела позвонка и боковое соскальзывание могут вызвать вытяжение и компрессию нервного корешка. Во-первых, причины повреждения нервных корешков на выпуклой и вогнутой сторонах не одинаковы. КТМ в этой группе показала, что в сегментах, где разрушение диска и боковое соскальзывание происходило на вогнутой стороне боковой выпуклости, возникал феномен смещения вниз тела вышестоящего позвонка и внутрь тела нижестоящего позвонка на вогнутой стороне, что приводило к компрессии нервного корешка на вогнутой стороне. Кроме того, другие факторы компрессии нервных корешков существенно не отличались между выпуклой и вогнутой сторонами, однако симптомы иррадиирующей боли в нижних конечностях достоверно чаще встречались на выпуклой стороне, чем на вогнутой, что не соответствовало действительности. Была выдвинута гипотеза, что важной причиной повреждения нервных корешков на выпуклой стороне может быть тянущий эффект, который включает в себя тянущее воздействие выпуклой стороны сколиоза на нервный корешок, а ротационный подвывих тела позвонка усугубляет тянущее воздействие на нервный корешок на выпуклой стороне. Во-вторых, ротационный подвывих тела позвонка связан с компрессией нервного корешка. Toyone et al. предположили, что причиной симптомов в нижней конечности является компрессия выпуклого нервного корешка верхним суставным отростком нижнего тела позвонка, который соскользнул латерально, и компрессия вогнутого дурального мешка нижним суставным отростком верхнего тела позвонка. Данная группа случаев показывает, что подвывих суставного отростка может происходить как на выпуклой, так и на вогнутой стороне сколиоза. Авторы пришли к выводу, что компрессия нервных корешков при ДС носит многофакторный характер, и из-за ротации и соскальзывания тел позвонков трудно правильно отразить причину компрессии нервных корешков при ДС на КТ- или МРТ-изображениях на одном уровне. Поскольку при КТ невозможно проследить общую морфологию позвоночного канала, а при МРТ на сагиттальных снимках наблюдается "феномен смещения внутрь и наружу" из-за сколиоза и ротации тел позвонков, во всех случаях в этой группе были выполнены спинальная миелография и СТМ-сканирование. По нашему мнению, миелография позволяет динамически отразить всю картину позвоночного канала, показать степень и локализацию стеноза, четко выявить манжеты нервных корешков, а в сочетании с СТМ-исследованием - четко выявить компрессию дурального мешка или нервных корешков при ДС в сочетании с поясничным стенозом во всех плоскостях. Для пациентов с осложненным состоянием и трудной диагностикой миелография и СТМ более значимы, чем МРТ. В заключение следует отметить, что компрессия нервных корешков при ДС является результатом сочетания факторов, а наличие сколиоза усложняет картину спинального стеноза. Определение особенностей компрессии нервных корешков при ДС не только помогает поставить правильный диагноз, но и определяет объем хирургической декомпрессии и позволяет избежать неполной и слепой декомпрессии во время операции.