Сравнение КАБГ и ПТКА (КАБГ — пересадка коронарных артерий, также известная как шунтирование коронарных артерий; ПТКА — чрескожная коронарная ангиопластика) CABG — одно из главных изобретений в истории медицины ХХ века, и после более чем 30 лет клинической практики CABG развивалась и прогрессировала, став наиболее распространенным и эффективным методом лечения CAD. В 1977 году Gruentzing выполнил первую успешную ПТКА. Это положило начало новой эре интервенционной кардиологии. В 1987 году Сигварт первым внедрил в клиническую практику внутрикоронарное стентирование. По мере накопления опыта, улучшения инструментария и совершенствования методик показания к ПТКА продолжали расширяться, а осложнения постепенно уменьшались. Развитие интервенционных методов положило конец истории восстановления гемодинамики только силами кардиохирургов и бросило большой вызов КАБГ. Преимуществами PCI являются простота применения, отсутствие общей анестезии, открытой грудной клетки, экстракорпорального кровообращения, меньшая боль пациента, осложнения со стороны ЦНС и более короткое время восстановления. PCI все чаще используется, поскольку его легче выполнить, чем повторную КАБГ, и можно быстрее достичь реваскуляризации в экстренных ситуациях. Частота рестеноза до 30-50% в течение 6 месяцев после ПТКА представляет собой важную проблему для интервенционной терапии и является одной из центральных тем исследований в области интервенционной кардиологии. Стентирование эффективно снижает частоту рестеноза примерно до 20%-30%, а в последние годы ожидается, что использование стентов с лекарственным покрытием еще больше снизит частоту рестеноза. Преимущество КАБГ заключается в том, что она более долговечна и более полно завершает полную реваскуляризацию, независимо от морфологии атеросклеротического поражения в обтурирующем сосуде. В целом, чем более диффузным является поражение коронарного русла, тем чаще следует выбирать КАБГ, особенно при наличии недостаточности ЛЖ. Многие исследования КАБГ не отражают результатов современной хирургической практики. В настоящее время в основном используются артериальные шунтирующие трансплантаты, когда это технически возможно для хирурга, а 10-летняя проходимость просвета трансплантированного сосуда составляет более 90%. Процедуры безостановочного шунтирования также используются у отдельных пациентов, что позволяет снизить количество осложнений. Правильный и рациональный выбор PCI и CABG является сложной задачей, поскольку лечение проводится не одним и тем же специалистом. И терапевты, и хирурги в первую очередь думают о том лечении, которое им знакомо. На сегодняшний день не существует клинических исследований, которые бы четко продемонстрировали, что один метод лечения явно превосходит другой. Ни один метод лечения не является идеальным, полностью излечивающим и подходящим для всех пациентов. Существует ряд рандомизированных и нерандомизированных исследований, сравнивающих КАБГ с ПТКА. Хотя эти исследования все еще имеют некоторые ограничения, по результатам сравнительных испытаний КАБГ и ПТКА были получены некоторые общие выводы. У пациентов с одноствольными поражениями: ПТКА и КАБГ имеют схожие показатели долгосрочной выживаемости и частоту возникновения инфаркта миокарда. Однако пациентам, перенесшим PTCA, потребовалось большее количество анти-АПФ препаратов и значительно большее количество целевых реваскуляризаций (TVR), чем пациентам с CABG, в основном из-за рестеноза после PTCA. По данным исследования RITA (Randomised Comparison of Angina Interventions), в группе ПТКА с одним поражением и в группе КАБГ наблюдалась одинаковая смертность (3,8%) в течение 4-7 лет наблюдения, при этом частота МИ была несколько выше в группе КАБГ (10,8%), чем в группе ПТКА (5,1%), но число пациентов, которым потребовалась реваскуляризация целевого поражения, было значительно выше в группе ПТКА (40,5%), чем в группе КАБГ (9,5%). Однако частота возникновения ПД в течение 3 лет была одинаковой в обеих группах (17,5% и 16,1% соответственно). У пациентов с множественным поражением: последующие исследования нескольких рандомизированных клинических испытаний ПТКА и КАБГ при множественном поражении, проведенных в период с 1993 по 1997 год, показали, что, хотя пациенты в группе ПТКА возвращались к работе на 5 недель раньше, чем в группе КАБГ, функциональный статус, включая повседневную деятельность, в группе ПТКА улучшался меньше, чем в группе КАБГ, а общая смертность, сердечная смертность, сердечная смертность были ниже, чем в группе КАБГ. Разницы в показателях общей смертности, сердечной смертности и МИ между двумя группами не было. Пациенты в группе КАБГ имели большую долю эпизодов без ПД и нуждались в меньшем количестве реваскуляризаций, чем пациенты в группе ПТКА. Результаты исследования BARI показали, что 5-летняя выживаемость была выше в группе КАБГ, чем в группе ПТКА у пациентов с множественным поражением СД. По данным рандомизированных контролируемых исследований PITA, ERACI, CABRI, EAST и BARI, посвященных сравнению ПТКА с КАБГ, непосредственная и долгосрочная (1-5 лет) выживаемость без МИ у пациентов с множественными поражениями, не перенесших ранее ПТКА или КАБГ, с хорошей функцией левого сердца, без поражений ЛМ и без недавнего МИ, а также с поражениями, подходящими как для КАБГ, так и для ПТКА, была выше. -Однако смертность в группе ПТКА была выше, чем в группе КАБГ при сочетанном СД; у пациентов в группе ПТКА было больше рецидивов ПД и требовалась повторная реваскуляризация (в 3-10 раз чаще, чем в группе КАБГ), а 20% пациентов потребовалась КАБГ в течение первых 1-3 лет; частота МИ во время госпитализации была выше в группе КАБГ, чем в группе ПТКА. Заболеваемость МИ во время госпитализации выше в группе КАБГ, чем в группе ПТКА, с более длительным пребыванием в стационаре и более медленным восстановлением. Стоимость однократной ПТКА ниже, чем стоимость КАБГ в западных странах, но стоимость в течение 1 года сходна в обеих группах из-за результатов повторной ПТКА. В Китае стоимость CABG ниже, чем PCI. Исследование ARTS было первым клиническим исследованием, в котором сравнивалось стентирование и CABG у пациентов с множественными поражениями. После 1 года наблюдения результаты показали схожие показатели смертности, инсульта и МИ в группах коронарного стентирования и CABG, при этом в группе стентирования было проведено больше реваскуляризаций, чем в группе CABG, что все еще было связано с рестенозом после PCI. При 2-летнем наблюдении у пациентов с СД смертность и значительные неблагоприятные сердечные события были ниже в группе КАБГ, чем в группе стентирования. У пациентов с множественными поражениями в сочетании с недостаточностью левых отделов сердца уровень внутрибольничной смертности был сходным при сравнении ПТКА и КАБГ, а уровень перипроцедурного инсульта был выше в группе КАБГ, чем в группе ПТКА. Однако дальнейший анализ показал, что на долгосрочный исход в большей степени влияла полнота реваскуляризации, чем метод реваскуляризации. Было показано, что у пациентов с полной реваскуляризацией частота сердечных событий без ПТКА аналогична таковой при КАБГ. У пациентов с множественным поражением в сочетании с недостаточностью левых отделов сердца, особенно в сочетании с СД, следует рекомендовать проведение КАБГ, если полная реваскуляризация не может быть достигнута с помощью ПТКА. Таким образом, КАБГ является более выгодным вариантом для пациентов с СД, диффузным многососудистым поражением, гипоплазией ЛЖ, поражением конца ЛЖ и многососудистым поражением с поражением просвета ЛАД, когда полная реваскуляризация не может быть достигнута с помощью ПТКА. В заключение следует отметить, что выбор варианта лечения при лечении САПР должен основываться на сочетании результатов коронарной ангиографии, оценки функции ЛЖ, симптомов пациента и степени ишемии миокарда. Более общепринятые взгляды таковы: PCI целесообразно выполнять при: одно/двухствольных поражениях с умеренной или более выраженной ишемией миокарда или признаками выжившего миокарда, с вовлечением ЛАД, способных к полной реваскуляризации; поражениях с высокой частотой успешного выполнения PCI, низким хирургическим риском и низкой частотой рестеноза (например, короткие поражения с диаметром сосуда >2,5 мм); многоствольных поражениях, способных к полной реваскуляризации; пациентах с противопоказаниями к хирургическому вмешательству. пациенты или те, кому предстоит некардиологическое крупное хирургическое вмешательство; пациенты с СКВ, особенно с ИБС. КАБГ подходит для: многоствольных поражений с LVEF <40%, когда PCI не в состоянии выполнить полную реваскуляризацию; поражения ЛМ и открывающегося ЛАД с многоствольными поражениями; поражения, которые не могут быть достигнуты с помощью интервенционных устройств, такие как тяжелая кривизна, кальцификация, хроническая полная окклюзия; СД с диффузными многоствольными поражениями, которые не могут быть стентированы; чередующийся стеноз и аневризматическая дилатация; пациенты без переднего МИ. окклюзия ЛАД, когда PCI не принесла успеха. Кроме того, в дополнение к вышеизложенным соображениям, необходимо проконсультироваться с пациентом относительно выбора метода лечения ишемической болезни сердца. У каждого человека свой образ жизни, и часто решающим является мнение самого пациента, когда его поражение показано как для PCI, так и для CABG. Если пациент хочет испытывать меньше боли, быстрее восстановиться и быстрее вернуться к работе, а также готов смириться с более высокой частотой рестенозов, чем при КАБГ, то ПХО может быть предпочтительным методом лечения. Если пациент хочет, чтобы после процедуры стенокардия не беспокоила его в течение длительного периода времени, следует выбрать КАБГ.