Поскольку массовое обследование на рак желудка в Китае еще не получило широкого распространения, большинство пациентов к моменту выявления уже имеют местнораспространенную или распространенную форму заболевания. Для пациентов с местнораспространенным заболеванием иногда сразу проводится операция, иногда перед рассмотрением вопроса об операции рекомендуется провести десяток курсов химиотерапии, а иногда рекомендуется послеоперационная химиотерапия. Ниже приводится введение в периоперационное (предоперационное + интраоперационное + послеоперационное) лечение рака желудка и связанные с ним соображения. Что такое химиотерапия? Химиотерапия — это форма лечения, при которой используются химические вещества для непосредственного уничтожения опухолевых клеток, или для подавления роста опухолевых клеток, или для содействия дифференциации опухолевых клеток до нормального состояния. Это «системное» лечение, что означает, что химиотерапия может лечить первичные очаги опухоли, очаги, которые дали метастазы в другие органы, или крошечные метастазы, которые существуют в кровотоке и не могут быть обнаружены врачами. Существует много различных типов химиотерапевтических препаратов и много различных способов их применения. Существует много различных типов химиотерапевтических препаратов и много различных способов лечения рака желудка, включая паклитаксел и доцетаксел, флуороурацил, капецитабин, тигио, цисплатин, эпирубицин и иринотекан. Большинство этих препаратов вводятся внутривенно, некоторые — перорально, а внутривенные препараты могут также вводиться путем инъекции в грудь или брюшную полость. Врачи иногда комбинируют различные препараты этого типа, а иногда применяют один препарат отдельно, в зависимости от состояния пациента и типа его организма. Почему некоторым пациентам, которым можно делать операцию, сначала требуется химиотерапия? Каковы меры предосторожности? Поскольку массовый скрининг на рак желудка еще не распространен в нашей стране, не более 15% случаев удается диагностировать на ранних стадиях развития рака желудка, и большинство пациентов уже находятся на местнораспространенной или поздней стадии, когда рак желудка обнаружен. Для пациентов с местнораспространенным раком желудка иногда врачи проводят прямую операцию, но иногда они рекомендуют пройти курс химиотерапии, прежде чем рассматривать вопрос об операции. Зачем это делается? Цель операции — полностью удалить опухоль, и хирург использует тесты, чтобы определить, можно ли удалить опухоль до операции. Если результаты обследования говорят врачу, что опухоль может быть удалена полностью, врач прооперирует пациента как можно скорее. Если опухоль большая, или если она плохо отграничена от окружающих органов, или если вокруг опухоли есть лимфатические узлы — все это факторы, которые могут помешать чистому удалению опухоли, тогда хирург может рекомендовать химиотерапию вместо операции. Химиотерапия способна уменьшить размер большой неоперабельной опухоли до размеров, которые можно удалить, а также уменьшить лимфатические узлы вокруг опухоли и убить микроскопические метастазы, которые не были обнаружены во время обследования. Это превращает потенциально неполную операцию в ту, которая может быть полностью удалена, радикально улучшая исход пациента после операции. Такой вид химиотерапии, проводимой до операции, называется «неоадъювантной химиотерапией». Неоадъювантная химиотерапия не только помогает улучшить процент резекции, но и дает возможность провести ранний тест на чувствительность к лекарственным препаратам in vivo. Таким образом, до начала химиотерапии в организме имеются опухолевые очаги, и по реакции очагов на препараты можно определить, будут ли эти препараты полезны в последующем лечении, что может помочь предотвратить рецидив опухоли после операции. 1. Действительно ли существует польза от предоперационной неоадъювантной химиотерапии? Ниже мы познакомим вас с несколькими всемирно известными крупномасштабными клиническими исследованиями, которые могут рассказать о пользе неоадъювантной химиотерапии. Исследование MAGIC из Великобритании было первым, продемонстрировавшим преимущества неоадъювантной химиотерапии при раке желудка. В этом исследовании 503 пациента были рандомизированы на две группы: одна — те, кому сразу была проведена операция, и другая — те, кто получил три цикла химиотерапии до и один после операции. Результаты показали, что 69% пациентов, получавших химиотерапию, достигли радикальной резекции и 5-летней выживаемости 36%, по сравнению с 66% радикальной резекции и 5-летней выживаемости 23% у тех, кто получал операцию сразу. Исследование FFCD 9703, инициированное французскими учеными, также продемонстрировало преимущества неоадъювантной химиотерапии. 224 пациента были разделены на две группы, в одной из которых проводились 2-3 цикла предоперационной химиотерапии по схеме флуороурацил + цисплатин, а в другой — прямая операция. Результаты показали, что в группе химиотерапии частота радикальной резекции была почти на 10% выше, чем в хирургической группе, достигнув 84%; 5-летняя выживаемость увеличилась почти на 15%, достигнув 34%. 2. Каковы основные показания к неоадъювантной химиотерапии? Приведенные выше данные показывают, что проведение неоадъювантной химиотерапии может принести значительную пользу пациентам. С 2008 года принятые на международном уровне рекомендации по лечению рака желудка рекомендуют неоадъювантную химиотерапию подходящим пациентам. Некоторым пациентам с местно-прогрессирующим раком желудка трудно выполнить полное иссечение из-за глубины инвазии опухоли и метастазирования в лимфатические узлы. Проведение неоадъювантной химиотерапии до операции позволяет уменьшить размеры поражения прогрессирующим раком желудка и уменьшить инвазию опухоли и связанных с ней лимфатических узлов в окружающие органы, что позволяет выполнить радикальную резекцию. Эти пациенты подходят для неоадъювантной химиотерапии. 3.Какие схемы неоадъювантной химиотерапии обычно используются? Выбор режима неоадъювантной химиотерапии должен основываться на стадии заболевания, возрасте пациента, факторах высокого риска, физическом состоянии и сопутствующих заболеваниях. Поскольку необходимо стремиться к шансу радикальной хирургической резекции, режимы химиотерапии должны быть умеренно усилены для обеспечения безопасности, и обычно не выбирается химиотерапия одним агентом, а в основном комбинация двух классов препаратов. Например: фиолетовая рубашка + флуороурацил, фиолетовая рубашка + платина или платина + флуороурацил. Для пациентов с поздней стадией, молодых и в хорошем физическом состоянии может быть выбрана комбинация всех трех классов препаратов, например: фиолетовая рубашка + платина + фторурацил. 4.Каковы меры предосторожности при проведении неоадъювантной химиотерапии? Во-первых, продолжительность химиотерапии не должна быть слишком большой, обычно 6-9 недель. Во-вторых, следует своевременно оценивать эффект лечения, чтобы не упустить лучшее время для операции. Даже если неоадъювантная химиотерапия эффективна, она не может продолжаться, и тех, у кого хорошие результаты, нужно вовремя оперировать. Пациенты с неэффективными результатами могут обнаружить, что во время лечения опухоль прогрессирует быстрее и шансов на операцию нет вообще, поэтому следует избегать операции, которая не может быть радикальной. После неоадъювантной химиотерапии операция проводится не сразу. Если общее состояние пациента позволяет, предпочтительнее провести операцию примерно через 3 недели после прекращения химиотерапии. Почему мне нужна химиотерапия после операции? После операции основное беспокойство пациента заключается в том, завершилась ли операция. Будет ли рецидив? Это определяется хирургической документацией и заключением послеоперационной патологии. Во-первых, в операционной карте будет указано, была ли операция стандартной радикальной операцией D2. Во-вторых, заключение патологоанатома показывает, является ли опухоль высокозлокачественной, ранняя или поздняя стадия, есть ли метастазы в лимфатических узлах, чистые ли хирургические поля, вторглась ли опухоль в кровеносные сосуды или окружающие органы и так далее. На основании вышеуказанной информации врачи определяют стадию и прогноз рака желудка. Так называемый «прогноз» означает, оказывает ли опухоль существенное влияние на жизнь и высок ли риск рецидива в будущем. Как правило, после хирургического иссечения лимфатических узлов различными способами, описанными выше, примерно у половины пациентов в итоге все равно остается рецидив или метастазы. Два недавних исследования в Азии показали, что пациенты с раком желудка могут получить пользу от адъювантной химиотерапии после радикальной операции D2, поэтому мы рекомендуем пациентам с раком желудка II и III стадии получать адъювантную химиотерапию после операции. Адъювантная химиотерапия может помочь удалить остаточную опухоль и микроскопические метастазы, которые не видны интраоперационно, может значительно снизить риск рецидива опухоли и метастазирования, и является необходимым лечением для некоторых пациентов. Каковы доказательства того, что адъювантная химиотерапия полезна для пациентов? Важность адъювантной химиотерапии в лечении рака желудка была признана раньше, чем неоадъювантной химиотерапии. Так эффективна или неэффективна послеоперационная адъювантная химиотерапия? Рассмотрим статью, опубликованную в журнале JAMA в 2010 году, в которой был проведен мета-анализ адъювантной терапии 3838 больных раком желудка в 17 исследованиях по всему миру. Результаты показали, что получение адъювантной химиотерапии после радикальной операции по поводу рака желудка значительно продлевало безрецидивную выживаемость и общую выживаемость пациентов. Исследование ACTS-GC в Японии, CLASSIC в Корее и исследование INT-0116 в США являются ключевыми исследованиями в области внедрения адъювантной химиотерапии после операции по поводу рака желудка, и все они предоставляют убедительные доказательства того, что адъювантная химиотерапия при раке желудка может значительно улучшить выживаемость у пациентов со средней и поздней стадиями (стадии II и III), каждая из которых описана ниже. Исследование ACTS-GC — это клиническое исследование, инициированное японскими учеными, по использованию тегео для адъювантного лечения рака желудка. В ходе исследования 1059 пациентов были рандомизированы в две группы: группу послеоперационного адъювантного лечения тегео или группу только хирургического лечения. Через 1 год после операции тегео у пациентов не было серьезных побочных эффектов, а 5-летняя выживаемость составила 71,7%, что на 10% выше, чем в группе без тегео; у 65,4% пациентов в группе после операции тегео не было рецидивов в течение 5 лет наблюдения, что на 12% выше, чем в другой группе. Исследование CLASSIC в Корее, в котором использовался капецитабин + оксалиплатин в качестве адъювантного лечения после рака желудка, является единственным международным многоцентровым клиническим исследованием, включающим китайских пациентов (всего 1 035 пациентов). В ходе исследования пациенты были рандомизированы на две группы и получали адъювантную химиотерапию в течение шести месяцев. В результате 74% пациентов, получавших адъювантную химиотерапию, не имели рецидивов в течение трех лет после операции, по сравнению с 59% в группе, получавшей только хирургическое лечение. Предварительный анализ также показал разницу в общей выживаемости между двумя группами: 3-летняя общая выживаемость составила 83% в группе адъювантной химиотерапии по сравнению с 78% в группе только хирургического лечения. Это исследование подтверждает, что схема адъювантной химиотерапии капецитабин + оксалиплатин обладает хорошим эффектом профилактики рецидивов у пациентов с раком желудка, подвергшихся хирургическому лечению, при этом ни у одного пациента не наблюдалось серьезных побочных эффектов, и может быть использована в качестве стандартной схемы адъювантного лечения рака желудка. В исследовании INT-0116, проведенном в США, 556 пациентов с раком желудка были рандомизированы на группу послеоперационной одновременной химиолучевой терапии и группу только хирургического лечения. Конкретная схема лечения в группе химиорадиотерапии была следующей: 1 цикл химиотерапии флуороурацилом + кальций фолиевой кислоты с последующей 5-недельной местной радиотерапией и 2 цикла химиотерапии, продолженной после радиотерапии. Результаты показали, что выживаемость пациентов, которым после операции одновременно проводилась химиолучевая терапия, достигла 3 лет, что на 9 месяцев больше, чем у тех, кому была проведена только операция; 3-летняя выживаемость достигла 51%, что на 10% больше, чем у тех, кому была проведена только операция, что полностью иллюстрирует преимущества адъювантного послеоперационного лечения для пациентов.