Предоперационная оценка
1. В процессе принятия решения об оптимальном лечении любого конкретного перелома проксимального плечевого сустава следует учитывать три фактора. Этими тремя факторами являются физиологический статус пациента, уровень опыта хирурга и тяжесть перелома. Частота переломов проксимального плечевого сустава достигает 105 случаев на 100 000 человек. Эпидемиологические исследования показывают однополюсное распределение по возрасту, с наибольшей возрастной частотой у женщин в возрасте 80-89 лет, а многие пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости являются пожилыми и имеют ограниченные ожидания.
Поэтому хирургическое лечение редко показано при переломах, возникающих у пациентов преклонного возраста и пациентов с когнитивными нарушениями или тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Наиболее распространенными медицинскими проблемами, которые приводят к очень плохим исходам или повышают риск осложнений, являются тяжелый остеопороз, курение, употребление наркотиков или алкоголя, диабет, ревматоидный артрит, прием стероидных препаратов и сопутствующие злокачественные опухоли.
2. Оценка изображений, наиболее традиционно, остается стандартной рентгенографической пленкой, включая передне-задний, боковой и аксиллярный виды лопатки. МРТ может обеспечить более достоверную интерпретацию мягких тканей, окружающих плечевой сустав, а при необходимости возможно проведение ангиографии для уточнения кровоснабжения головки плечевой кости.
3. Наиболее часто используемой клинической стадией переломов остается теория стадирования, предложенная Neer в 1970 году. Она делит проксимальный отдел плечевой кости на четыре части, а именно головку плечевой кости, большой и малый бугорки и ножку плечевой кости. Однако классификация Неера все еще имеет много ограничений: большинство стабильных и вколоченных переломов, независимо от количества компонентов перелома, можно лечить неоперативно, в то время как некоторые типы переломов имеют лучший прогноз после вправления и фиксации, но не описываются классификацией Неера.
Более тонкие различия в смещении перелома, оценке жизнеспособности головки плечевой кости и вовлечении суставной поверхности могут иметь большее влияние на исход, однако они не имеют четкой классификации в системе Neer.
Лечение переломов
1. Показания к операции: Большинство переломов имеют стабильную структуру и функционально заживают при неоперативном лечении. Показаниями к безоперационному лечению является выполнение всех пяти из следующих критериев.
1) головка плечевой кости находится на месте;
2) контакт или вставка между головкой и ножкой;
3) минимальная внутренняя или наружная ротация головки плечевой кости на угол (угол между головкой и ножкой от 100° до 160°);
4) вовлечение минимальной суставной поверхности;
5) минимальное смещение любого узлового отломка от головки. Большинство переломов соответствовали этим критериям, и при неоперативном лечении восстанавливался удовлетворительный функциональный результат.
Оставшиеся пациенты рассматривались для хирургического лечения. У этих пациентов тип хирургического вмешательства в основном основывается на возрасте пациента, местных и системных условиях, типизации перелома, стабильности, качестве кости, сочетании повреждений других органов и ожиданиях пациента в отношении послеоперационной функции.
Целью хирургического лечения является достижение анатомической репозиции и стабильной фиксации, но анатомическая репозиция в строгом смысле слова практически невозможна.
3. Хирургические методы.
3.1 Закрытая редукционная чрескожная внутренняя фиксация. Этот метод очень эффективен при двухчастных переломах хирургической шейки и даже некоторых трех- или четырехчастных переломах при хорошем состоянии кости. Детальное знание анатомии подмышечных и кожно-мышечных нервов позволяет избежать хирургической травмы. У пациентов с остеопорозом наиболее важно, чтобы концевые нити костного круглого штифта окклюзировали субхондральную кость головки плечевой кости; однако это также увеличивает риск попадания костного круглого штифта в сустав. Интраоперационная рентгеноскопия с несколькими ракурсами позволяет избежать этого осложнения.
Сразу после операции начинается диапазон пассивных движений в суставе. Чрескожное проникновение спицы сводит к минимуму хирургическое повреждение мягких тканей, что позволяет сохранить больше биологии места перелома по сравнению с другими методами. В ретроспективном исследовании 83 пациентов сравнивалось чрезкожное вправление и чрескожная фиксация спицами. Обе группы были сопоставимы по возрасту и типу перелома. 12 пациентов лечились с помощью чрезкожной внутренней фиксации, а 71 пациент — с помощью чрескожной спицевой фиксации.
Результаты исследования показали, что при чрезкожной репозиции частота остеонекроза была выше по сравнению с методом чрескожного проникновения спиц из-за вторичной травмы в результате процедуры. Основными осложнениями этой процедуры являются инфекция тракта штифта, повторное смещение фрагмента перелома и смещение штифта. Этот метод лучше всего подходит для пациентов с хорошим качеством костной ткани, способных следовать активным инструкциям по послеоперационной деятельности. Эта техника не подходит для анатомических переломов шейки, коммитированных переломов головки плечевой кости и вставных переломов с сильной вальгусной ангуляцией.
Fenichel et al. ретроспективно изучили 50 пациентов с нестабильными двух- и трехчастными переломами с использованием этой техники, у которых не было выявлено инфекции ногтевого канала, остеонекроза или нейрососудистых осложнений, но у семи пациентов произошло повторное смещение перелома, и трое из них подверглись повторной операции. Они рекомендовали тщательный отбор пациентов, а также тщательное наблюдение в течение 4 недель после операции для уменьшения подобных осложнений.
3.2 Фиксация интрамедуллярным гвоздем. Преимуществом является то, что кровоснабжение вокруг перелома защищено непрямой редукцией. Эта техника чаще используется у пациентов с двухкомпонентными переломами хирургической шейки, особенно у пациентов с сопутствующими переломами плечевой ножки, и редко у пациентов с переломами большого и малого бугорков. Недостатками являются в основном потенциальное повреждение вращательной манжеты и хроническая боль в плече. Гвоздь Поларуса является широко используемым интрамедуллярным гвоздем при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости.
Kazakos et al.] на 27 случаях переломов проксимального отдела плечевой кости, леченных гвоздем Поларуса, обнаружили, что ни в одном случае не было костного несращения, в одном случае было замороженное плечо, и в одном случае был ишемический некроз головки плечевой кости. Оценка Constant была отличной в 6 случаях, удовлетворительной в 15 случаях, неудовлетворительной в 4 случаях и плохой в 2 случаях, с отличным показателем в 77,78%. Клинические результаты не очень хорошо коррелировали со стадией Neer, при этом значительное улучшение наблюдалось у молодых людей и людей среднего возраста до 65 лет по сравнению с пожилыми людьми старше 65 лет.
Система проксимальных плечевых интрамедуллярных гвоздей AO со спиральным лезвием также является более распространенным фиксирующим устройством в клинике, со спиральным лезвием на проксимальном конце, которое помогает закрепить головку плечевой кости, особенно у пациентов с остеопорозом. Большие смещенные переломы бугорков и четырехчастные переломы не подходят для этого типа внутренней фиксации.
3.3 Внутренняя фиксация винтом с инцизионной редукционной пластиной. При переломах проксимального отдела плечевой кости анатомическая репозиция необходима для восстановления функции сустава, поскольку она напрямую влияет на функцию плечевого сустава. В то же время процесс заживления перелома должен минимизировать кровотечение и образование струпа, уменьшить давление на периостальные ткани и максимально защитить кровоснабжение эпифиза.
В настоящее время в клинической практике широко используется новейшая разработка технологии стальной пластины, т.е. технология блокирующей пластины. Ее основное усовершенствование заключается в том, что винт фиксируется резьбой между винтом и пластиной, и LCP (PHILOS) проксимального отдела плечевой кости может обеспечить более высокую стабильность по сравнению с обычным LC-DCP, а технология стабилизации угла между винтами может обеспечить более прочный блок перелома при коммитированных переломах проксимального отдела плечевой кости, особенно у пациентов с остеопорозом. Сама пластина также обеспечивает более надежный захват ротаторной манжеты. Сама пластина также обеспечивает точку приложения силы для восстановления ротаторной манжеты.
3.4 Сшивание костей. У пожилых и остеопоротических пациентов с низкими ожиданиями послеоперационного функционального восстановления, швы обеспечивают подходящую стабилизирующую структуру для достижения функциональной репозиции перелома. При переломах проксимального отдела плечевой кости с инверсионной деформацией, согласно принципу натяжной ленты, необходимо зафиксировать малый и большой бугорки, привязав их к головке плечевой кости ниже плоскости плечевой кости и зафиксировав их в кортикальной кости дистального отдела плечевой кости путем втягивания вниз или дистальным концом с помощью заклепки.
Для восстановления ротаторной манжеты также является неотъемлемой частью бедренный шов. Он может повысить стабильность послеоперационного плечевого сустава у пациентов с остеопорозом, но возникновение послеоперационных тканевых спаек и отслоение мягких тканей негативно сказывается на восстановлении функции плеча и может привести к неудаче процедуры.
3.5 Артропластика. Артропластика рекомендуется пожилым пациентам с переломами Неер4 проксимального отдела плечевой кости с вовлечением суставной поверхности, сильным разрушением кровоснабжения головки плечевой кости и возможным послеоперационным некрозом головки плечевой кости. У пожилых пациентов с обычно хорошо смещенными трех- и четырехчастными переломами существуют разногласия по поводу того, следует ли применять чрезкожную внутреннюю фиксацию или выполнять гемиартропластику. Переломы со смещением четырех частей ассоциируются с 21%-75% частотой остеонекроза, в то время как у пациентов с переломами со вставным экзостозом эта цифра составляет всего 8%-26%. Этот аргумент говорит в пользу гемиартропластики у пожилых пациентов со смещенными коммитированными переломами проксимального отдела плечевой кости.
Gadea F et al. сообщили о 138 случаях, в которых применялась гемиартропластика, и выявили отличный показатель в 88,13% для десятилетия протезирования, 100% для группы RA (ревматоидный артрит), 94,13% для группы AN (аваскулярный некроз) и 94,13% для группы PO (первичный остеоартрит). (первичный остеоартрит) группа 81,5%, группа разрыва манжеты 76,8% Оценка по шкале Constant-Murley, группа РА 55,3, группа АН 60,7, группа ПО 57,7, группа разрыва манжеты 46,2.
Было установлено, что гемиартропластика была более эффективной, чем РА и повреждение вращательной манжеты при простом остеонекрозе. В последние годы обратная артропластика плечевого сустава получила признание в клиническом применении и является лучшей, чем гемиартропластика, в отношении послеоперационной функции плеча, особенно вращательной функции. В сравнительном исследовании 11 реверсивных эндопротезов плеча против 12 гемиартропластик плеча было обнаружено, что послеоперационные показатели переднего сгибания и ASES были лучше у пациентов с реверсивными эндопротезами плеча, чем с гемиартропластиками.
Исследование, завершенное в 2011 году, показало, что послеоперационная боль, функциональные показатели и частота ревизий в течение 20 лет наблюдения значительно отличались у пациентов с артропластикой плечевого сустава в сочетании с повреждением вращательной манжеты и остеоартритом плечевого сустава или ревматоидным артритом по сравнению с контрольной группой.
4. Осложнения
К осложнениям, включая тугоподвижность плечевого сустава, относятся боль в покое, послеоперационная инфекция, ишемический некроз головки плечевой кости, несостоятельность внутренней фиксации, несращение перелома и отдаленное развитие повреждения вращательной манжеты. Послеоперационная тугоподвижность является наиболее распространенным осложнением, которое вызвано послеоперационной болью и спайками в тканях после длительного торможения. Поэтому интраоперационная иммобилизация, соответствующие послеоперационные болевые приступы и поощрение ранних функциональных упражнений имеют положительное значение в профилактике спаек мягких тканей. Если реабилитация не эффективна, может быть проведена артроскопия, капсульный релиз, субакромиальная декомпрессия и удаление любого металла, вызывающего импинджмент.
Резюме
Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости развивается вместе с пониманием классификации переломов и инновациями в хирургической технике и инструментарии. Хирурги-ортопеды должны индивидуализировать план лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости в зависимости от состояния пациента и типа перелома. Лечебные решения должны включать оценку сосудистости головки плечевой кости, определение наилучшей фиксации и прием местных вспомогательных средств, способствующих анатомическому заживлению перелома и предотвращению послеоперационных осложнений. В свете недавнего непрерывного развития технологии замковых пластин и созревания плечевых протезов, клиническая эффективность новых методов постепенно признается промышленностью, и хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости будет выведено на более высокий уровень.