Эти рекомендации более структурированы в описании осложнений ПД, чем китайские рекомендации по ведению ПД 2003 года издания (проект). В настоящем исследовании некоторые ключевые моменты местных и системных осложнений ПД разъясняются в контексте клинической практики автора. В издании руководства 2013 года местные осложнения ПД классифицируются на пять категорий в соответствии с их характеристиками и судьбой: острое скопление перипанкреатической жидкости (ОСКПЖ), острое некротическое скопление (ОНК), псевдокиста поджелудочной железы (ППК) и псевдокиста поджелудочной железы (ППК). (псевдокиста поджелудочной железы), стенический некроз (WON) и перипанкреатический абсцесс (инфицированный некроз). Это определение больше соответствует прогрессированию панкреатита. Это позволяет более четко выявлять местные осложнения, стандартизировать лечение и облегчает проведение клинических и фундаментальных исследований. В частности, на ранних стадиях АП экссудат, который еще не сформировал полную оболочку вокруг поджелудочной железы, называется перипанкреатическим АПФК, а если полная оболочка формируется позже, она превращается в панкреатическую псевдокисту, процесс, который часто занимает около четырех недель. Если перипанкреатический экссудат содержит больше некротического материала на ранних стадиях, это АНК, а на поздних стадиях он трансформируется в ВОН; если бактериальная инфекция развивается во время двух вышеуказанных патологических процессов, она трансформируется в панкреатический абсцесс, и диагноз инфекции может быть основан на прямых доказательствах, таких как положительная культура бактериального или грибкового материала тонкоигольной пункции, или косвенных признаках инфекции (признак пузыря, предполагаемый при усиленной КТ). В руководстве 2013 года издания указано, что местные осложнения не являются основанием для оценки тяжести ПД. Другие местные осложнения включают тампонаду плевры, обструкцию путей оттока из желудка, желудочно-кишечный свищ, абдоминальное кровотечение, псевдокистозное кровотечение, тромбоз селезеночной или воротной вены и некротизирующий колит. Большинство псевдокист и ВОН могут рассасываться самостоятельно. Показания к дренированию в основном зависят от симптомов пациента, таких как повторяющиеся боли в животе, обструкция путей оттока желудочно-кишечного тракта, желтуха и т.д. Если киста продолжает увеличиваться в размерах во время клинического наблюдения или появляются симптомы инфекции, необходимо также провести дренажное лечение. Предпочтительным способом дренирования является эндоскопическое дренирование, за которым следует чрескожное и хирургическое дренирование. Эндоскопическое дренирование подразделяется на трансапикальное, трансмуральное и комбинированное трансапикальное и трансмуральное дренирование. Если по результатам визуализации псевдокиста связана с главным панкреатическим протоком, первым вариантом является транспапиллярное дренирование с установкой стента или дренажной трубки проксимально в кистозную полость. Трансмуральное дренирование подразумевает установку одного или нескольких дренажей через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки в кистозную полость. Ультразвуковая эндоскопическая оценка позволяет лучше локализовать место пункции, вести пункцию в реальном времени и помогает снизить количество осложнений. После пункции и дренирования обычно требуется профилактическая антиинфекционная терапия, а КТ повторяют через 4-6 недель. В издании руководства 2013 года говорится, что перипанкреатические абсцессы предпочтительно лечить путем чрескожной пункции с использованием дренажных трубок большего диаметра, а при плохом дренировании рекомендуется дальнейшее хирургическое лечение. Также имеются единичные сообщения о том, что перипанкреатические абсцессы были очищены трансмуральным дренажом. Parekh и др. обнаружили, что лапароскопическое удаление некротических тканей было эффективным и выполнимым, а по сравнению с открытой операцией, лапароскопическое удаление некротических тканей уменьшало воспалительную реакцию пациентов и соответствовало принципу «контроля ущерба». Был найден принцип «контроля ущерба». При лечении местных осложнений панкреатита особое внимание уделяется концепции индивидуализированного лечения, при этом комплексная система лечения основывается на нехирургическом лечении в сочетании с соответствующим и своевременным эндоскопическим радиологическим вмешательством и хирургическим вмешательством. В издании руководства 2013 года говорится, что к системным осложнениям относятся органная недостаточность, синдром системного воспалительного ответа, системная инфекция, внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) или синдром абдоминального отсека (САО), а также осложнения со стороны поджелудочной железы. В издании руководства 2013 года подробно описана органная недостаточность, включая дыхательную, циркуляторную, почечную и панкреатическую энцефалопатию, а наличие двух и более органных недостаточностей называется полиорганной недостаточностью. Тяжелый острый панкреатит (SAP) имеет очень распространенные респираторные последствия, в основном из-за снижения вентиляции, нарушения баланса между вентиляцией и кровотоком, опосредованного комплементом накопления нейтрофилов в альвеолярных сосудах и индуцированного осадком острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS). SAP также имеет различную степень кардиологического воздействия, причем в менее тяжелых случаях наблюдаются такие симптомы, как увеличение частоты сердечных сокращений и сердечного ритма. Влияние SAP на функцию почек может варьироваться от нарушения канальцевой или гломерулярной функции с преходящей олигурией в легких случаях до острой почечной недостаточности в тяжелых случаях. При SAP большое количество активных протеингидролаз и фосфолипазы А попадает в мозг, поражая ткани мозга и кровеносные сосуды, вызывая синдром поражения центральной нервной системы, который называется панкреатической энцефалопатией. Общие симптомы включают отсутствие реакции, дезориентацию, делирий, спутанность сознания, кому, раздражительность, депрессию, страх, бред, галлюцинации, нарушения речи, атаксию, тремор, гиперрефлексию или потерю рефлексов и гемипарез. Руководство 2013 года издания более подробно освещает вопросы жидкостной реанимации, которая очень важна в раннем лечении панкреатита и является основой для всех других методов лечения. Руководство 2013 года издания более подробно освещает вопросы применения непрерывной почечной репарантной терапии (CRRT) при САП и ведения ОРДС. Руководство 2013 года является более подробным и практичным, чем издание 2003 года, с точки зрения ведения ОРДС. CRRT — это экстракорпоральная терапия очищения крови, которая замещает нарушенную функцию почек на более длительный период времени, до 24 часов в сутки, и выводит не только избыток жидкости, но и мелкие и средние отходы, регулирует электролитный и кислотно-основной баланс, а также удаляет из крови медиаторы воспаления, такие как TNF-1 и IL-1, в сочетании с гемадсорбцией. CRRT рекомендуется пациентам с синдромом системного воспалительного ответа и тем, кто плохо реагирует на обычное лечение. CRRT эффективна для улучшения системного воспалительного ответа и поддержания стабильности внутренней среды, и чем раньше она проводится, тем эффективнее. ОРДС является наиболее серьезным респираторным осложнением ПД и наблюдается у 15-20% пациентов с ПД, обычно возникает на 2-7 день течения заболевания, но может быстро развиться и на ранних стадиях. Патология легких и клиническая картина сходны с таковыми при ОРДС другой этиологии, с выраженным учащенным дыханием (35-40 дыханий/мин), дыхательным дистрессом, цианозом и выраженным снижением PaO2 (<8,0 кПа), которое не корректируется кислородом. На рентгенограмме грудной клетки видны диффузные ретикулярные или пластинчатые тени. Хотя частота ОРДС выше у пациентов с САП, чистое отечное АД также подвержено риску осложнения ОРДС. При подозрении на ранний ОРДС следует немедленно провести механическую вентиляцию, если Paoz все еще <8 кПа после высоких концентраций кислорода. В зависимости от состояния пациента следует использовать прерывистое дыхание под положительным давлением или дыхание под положительным давлением в конце выдоха для увеличения функционального остаточного воздуха, улучшения комплаентности легких, предотвращения атрофии альвеол и уменьшения внутрилегочных шунтов. V. Послеоперационный панкреатит после эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии (ЭРХП) Послеоперационный панкреатит после ЭРХП является одним из наиболее распространенных и серьезных осложнений ЭРХП, поскольку он может привести к длительному пребыванию в стационаре, сопутствующим заболеваниям и иногда к смерти. Это наиболее распространенное и серьезное осложнение ЭРХПГ, поскольку оно может привести к длительному пребыванию в больнице, осложнениям и иногда к смерти. Клинический диагноз панкреатита после ЭРХП основывается на наличии боли в животе, боли в пояснице, тошноты (с рвотой или без) и повышенного уровня амилазы в крови после процедуры ЭРХП. КТ брюшной полости с контрастным усилением следует проводить через 24-48 ч после процедуры ЭРХП для выявления местных осложнений. После подтверждения диагноза панкреатита после ЭРХПГ лечение в основном такое же, как и при панкреатите другой этиологии. Ключом к диагностике и лечению панкреатита после ЭРХПГ является профилактика, а не лечение. Профилактика пост-ЭРХП панкреатита представляет собой комплексную систему, включающую предоперационную оценку, техническую операцию и послеоперационное ведение. Самый главный принцип профилактики панкреатита после ЭРХП заключается в том, что консультация и лечение ЭРХП должны проводиться только в том случае, если польза от ЭРХП очевидна, т.е. чем менее веские показания для ЭРХП, тем выше риск развития послеоперационного панкреатита. Если причина болей в животе неизвестна у молодой женщины, с подозрением на нарушение функции папиллярного сфинктера яремной ямки и визуализацией, свидетельствующей об отсутствии значительной дилатации желчевыводящих путей, ЭРХПГ особенно опасна, а риск послеоперационного панкреатита превышает 40%. Во-вторых, необходимо владеть навыками использования дуоденоскопа и его принадлежностей, а также пройти тщательную подготовку по проведению ЭРХПГ. Пациентам с высоким риском развития панкреатита после ЭРХПГ рекомендуется установка короткого панкреатического стента 5 Fr, 3 см, который рекомендуется удалить эндоскопически в случае смещения в течение 5-10 дней, чтобы избежать дальнейшего повреждения панкреатического протока. Несколько исследований показали, что НПВС могут уменьшить частоту и тяжесть панкреатита после ЭРХПГ. Рутинное послеоперационное интраректальное введение индометацина рекомендуется для пациентов с высоким риском. Некоторые исследования показали, что ингибиторы роста, октреотид и ингибиторы протеазы эффективны в профилактике панкреатита после ЭРХПГ и могут быть использованы в клинике по мере необходимости.