В последние годы заболеваемость щитовидной железы растет из года в год, однако стандарты оказания помощи при заболеваниях щитовидной железы среди врачей первичного звена не повысились настолько, насколько следовало бы. Многие врачи первичного звена не знают о клиническом значении аутоантител к щитовидной железе и не уделяют достаточного внимания их тестированию. Многие врачи первичного звена не знают клинического значения тиреоидных аутоантител и не уделяют достаточного внимания их тестированию, плохо разбираются в показаниях, что неизбежно приводит к неправильной диагностике, пропуску диагноза, неадекватному лечению и неверному прогнозу некоторых заболеваний щитовидной железы. Ли Шицзе, отделение хирургии щитовидной железы, Больница дружбы Китая и Японии, Университет Цзилинь
1. темы, возникающие из отчетов о тестировании щитовидной железы
Полный отчет о функциональных тестах щитовидной железы обычно состоит из двух частей: показателей, отражающих функциональное состояние щитовидной железы (например, Т3, Т4, FT3, FT4, TSH), а затем аутоантител щитовидной железы, связанных с причиной (например, TRAb, TgAb, TPOAb и т.д.). Первые более знакомы всем, вторые зачастую менее понятны. В клинической практике люди часто спрашивают: каково значение повышенного или пониженного уровня антител? Цель лечения — исправить нарушения в работе ногтей или добиться того, чтобы антитела стали отрицательными? Каковы клинические возможности снижения уровня антител? Мы обсудим эти вопросы ниже.
2. Типы и значение аутоантител к щитовидной железе
Антитела к щитовидной железе — это иммуноглобулины, вырабатываемые в результате аутоиммунных заболеваний, которые направлены на определенные компоненты щитовидной железы. Существуют две основные клинические категории.
(1) Антитела, направленные против рецепторов TSH на поверхности клеток щитовидной железы
Первый связан с развитием аутоиммунного гипертиреоза (т.е. болезни Грейвса), а второй — с аутоиммунным гипотиреозом (например, болезнью Хашимото).
[Клиническое значение].
(1) TRAb важен для диагностики, лечения и прогноза болезни Грейвса (токсического диффузного зоба), а частота положительных TRAb у пациентов с болезнью Грейвса может составлять более 95%. Если TRAb (стимулирующие антитела, или TSAb) становится отрицательным после нормализации функции щитовидной железы, вероятность рецидива после прекращения приема лекарств невелика; если TRAb остается положительным после приема лекарств, значит, лечение неэффективно, и вероятность рецидива после прекращения приема лекарств высока. В литературе сообщалось, что если после одного года лечения антитиреоидными препаратами (АТД) у человека сохраняется положительный результат на TRAb, то в течение трех лет частота рецидивов составляет 90%.
(2) Тестирование на TRAb у беременных женщин с болезнью Грейвса может помочь предсказать неонатальный гипертиреоз, который может проходить через плаценту и стимулировать щитовидную железу плода, вызывая транзиторный гипертиреоз у новорожденного (частота встречаемости от 1 до 2%).
3) Полезен при диагностике болезни глаз Грейвса у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы. Есть некоторые клинические пациенты с проптозом, которые имеют нормальную функцию щитовидной железы, но сильно положительны на TR-Ab, и это состояние также может быть диагностировано как офтальмопатия Грейвса.
(4) TRAb также может быть положительным у пациентов с гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом, и анализ на TRAb может помочь в этиологической диагностике этих заболеваний.
Показания к применению
1) Дифференциальная диагностика гипертиреоза.
2) Диагностика и оценка офтальмопатии Грейвса.
3) Наблюдение за беременными женщинами с болезнью Грейвса (включая новорожденных).
4) Последующее лечение болезни Грейвса.
5) оценка гипотиреоза при наличии или отсутствии блокирующих антител.
(2) Антитела против содержимого клеток щитовидной железы
К ним относятся антитела к тиреоглобулину (Tg-Ab) и тиреоидной пероксидазе (TPO-Ab), которые образуются в результате повреждения клеток щитовидной железы и выплеска внутрицитоплазматических «тиреоглобулина» и «пероксидазы» (ключевого фермента в синтезе тиреоидных гормонов) в кровоток для стимуляции организма. TPO-Ab и TG-Ab имеют одинаковое клиническое значение, но TPO-Ab более чувствителен и специфичен, чем TGAb, и является предпочтительным показателем для диагностики аутоиммунного заболевания щитовидной железы. Для повышения частоты положительных результатов в клинической практике обычно используется комбинация двух антител.
Клиническое значение]
1) Этиологический диагноз: Эти антитела являются основной базой для диагностики аутоиммунного заболевания щитовидной железы (АИЗЩЖ), причем значительное повышение (сильная позитивность) наблюдается в основном у пациентов с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом (тиреоидит Хашимото) и умеренное повышение при токсическом диффузном зобе (т.е. болезни Грейвса). Его также можно использовать для дифференциации АИТД от не-АИТД, например, первичного гипотиреоза от вторичного гипотиреоза, когда TPO-Ab и Tg-Ab положительны, а последний отрицателен.
(2) Наблюдение за эффективностью: отрицательные TPO-Ab и Tg-Ab или снижение титра после лечения болезни Грейвса указывает на хорошую эффективность; если антитела остаются положительными и титр высокий, это указывает на плохую эффективность и вероятность рецидива заболевания после прекращения приема препарата.
(3) Прогноз: Повышение TPO-Ab и Tg-Ab указывает на повышенный риск развития гипотиреоза в будущем. Например, стойкая положительная реакция на TPO-Ab и Tg-Ab у беременных женщин указывает на повышенный риск развития «послеродового тиреоидита» и «детского гипотиреоза».
(4) TgAb также может использоваться в качестве индикатора дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ). В нормальных условиях уровень TgAb у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы постепенно снижается после радикальной операции и становится отрицательным в течение одного-четырех лет.
Показания]
1) Повышенный TSH неизвестной этиологии.
2) Зоб неизвестной этиологии.
3) Дифференциальная диагностика гипертиреоза неизвестной этиологии.
4) Подозреваемое полигландулярное аутоиммунное заболевание.
5) семейная оценка аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.
6) оценка риска возникновения нарушений щитовидной железы во время лечения препаратами, действующими на щитовидную железу (например, солями лития, амиодароном) или препаратами, действующими на иммунную систему (например, интерфероном)
(7) Оценка риска послеродового тиреоидита (во время беременности или после родов).
Таблица Показатели позитивности антител при распространенных заболеваниях щитовидной железы
3. соответствующие заметки
1) Антитела к щитовидной железе не очень специфичны, и низкие или умеренные уровни TPO-Ab и/или Tg-Ab могут быть обнаружены в сыворотках не только пациентов с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы (AITD), но даже некоторых здоровых людей (26% у взрослых женщин и 9% у мужчин), поэтому при оценке их значимости следует проявлять осторожность.
2) Уровни антител часто пересекаются между пациентами и здоровыми людьми, а также между различными заболеваниями (например, между болезнью Грейвса и тиреоидитом Хашимото). Клинический диагноз не должен основываться исключительно на уровнях антител, а должен анализироваться и оцениваться в сочетании с историей болезни пациента, клинической картиной, функцией щитовидной железы, ультразвуковым исследованием и цитологией.
(3) Нет прямой связи между уровнем антител к щитовидной железе (Tg-Ab, TPO-Ab и т.д.) и тяжестью нарушений функции щитовидной железы. Например, на поздних стадиях болезни Хашимото, когда фолликулы щитовидной железы сильно атрофированы и дегенерированы, уровень антител может быть даже не высоким.
(4) Положительный TRAb подтверждает диагноз болезни Грейвса, но отрицательный TRAb не исключает болезнь Грейвса. У пациентов с гипертиреозом, у которых TRAb отрицательный, значительно повышенный тест на TPOAb также может диагностировать болезнь Грейвса.
5) Основной целью лечения заболеваний щитовидной железы является коррекция нарушений функции щитовидной железы, а не достижение отрицательного уровня антител. Из-за побочных эффектов иммуносупрессивной терапии длительное применение большого количества глюкокортикоидов и иммуносупрессивных препаратов для превращения антител в отрицательные, как правило, не рекомендуется.
6) Хотя было высказано предположение, что уровень TRAb до лечения у пациентов с болезнью Грейвса положительно коррелирует с курсом лечения, если после лечения гипертиреоза клинические и лабораторные анализы нормализовались и курс лечения был завершен, не следует продлевать курс лечения на неопределенный срок из-за того, что TRAb не стал отрицательным.
7) Наибольшее значение анализа на антитела имеет помощь в клинической диагностике.
Резюме
Анализ на аутоантитела щитовидной железы имеет большое клиническое значение для диагностики, дифференциации, руководства лечением и прогноза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. TRAb в основном используется для диагностики болезни Грейвса и оценки риска рецидива, TPOAb — для диагностики тиреоидита Хашимото, а TgAb — в качестве индикатора мониторинга рака щитовидной железы. Тестирование функции щитовидной железы и аутоантител у беременных женщин может помочь улучшить здоровье матери и ребенка. Следует также отметить, что аутоантитела щитовидной железы также имеют ограничения в отношении специфичности, чувствительности и стандартизации, и их клиническая роль должна быть оценена научно и объективно.
>>Ссылки на связанные знания
Клиническое значение тиреоглобулина (ТГ)
ТГ — это крупный гликопротеин, синтезируемый фолликулярным эпителием щитовидной железы и являющийся основным компонентом внутрифолликулярного геля щитовидной железы. Он является переносчиком синтеза и хранения тиреоидных гормонов, а синтезированный тиреоидный гормон хранится в просвете фолликула в виде глобулина. В нормальных условиях ТГ циркулирует только в просвете щитовидной железы и не просачивается в кровоток. Только при повреждении фолликулярной стенки щитовидной железы в результате различных причин (например, воспаления, опухоли, физического повреждения и т.д.) большое количество ТГ попадает в кровоток.
Тиреоглобулин (ТГ) используется в качестве маркера дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) и в настоящее время применяется только для наблюдения за эффективностью и мониторинга рецидивов фолликулярного рака щитовидной железы (примечание: уровень ТГ в сыворотке крови снижается у пациентов с медуллярным раком щитовидной железы). Повышение уровня ТГ в крови после операции или лечения RAI свидетельствует о рецидиве или метастазировании опухоли, а снижение до необнаруживаемого уровня — о хорошем прогнозе. Кроме того, анализ на Tg должен иметь смысл только в том случае, если TGAb отрицателен, поскольку наличие TGAb будет серьезно мешать результатам анализа на Tg, поэтому клиницисты должны знать о наличии TgAb у пациента, прежде чем выносить точное суждение.