Заднее поясничное межтеловое соединение (PLIF) было разработано в 1950-х годах и позволило улучшить клинические результаты благодаря увеличению частоты сращений, связанных с адекватным костным трансплантатом, богатым кровоснабжением и хорошими биомеханическими условиями. Однако процедура PLIF требует обширного удаления паравертебральных мышц с обеих сторон поясничного отдела позвоночника, что приводит к некоторой послеоперационной денервации паравертебральных мышц; она требует удаления более задних структур с обеих сторон, таких как пластинки и межпозвоночные бугорки; и технически требует некоторой двусторонней дистракции нервных корешков, повышая риск их повреждения. TLIF), который обычно не требует интраоперационной дистракции нервного корешка, и эти технические преимущества привели к быстрому распространению техники TLIF. Однако мышечный подход к процедуре не изменился, и недостатки открытой задней поясничной процедуры TLIF с точки зрения повреждения мышц по-прежнему влияют на долгосрочные результаты операции TLIF. В 1997 году Фоули и Смит представили технику трубчатого ретрактора, которая решила проблему минимально инвазивного доступа к заднему отделу позвоночника и уменьшила напряжение и растяжение паравертебральных мышц во время обычной операции на заднем отделе поясничного отдела позвоночника. В 2001 году Фоули представил технику чрескожного вкручивания педикулярных винтов, и было введено минимально инвазивное поясничное межтеловое сращение. В 2002 году Ку впервые сообщил о технике минимально инвазивного заднего поясничного трансфораминального сращения (MIS-PLIF), а в 2003 году Фоули впервые сообщил о технике минимально инвазивного трансфораминального межтелового сращения поясничного отдела позвоночника (MIS-TLIF). После почти 10 лет развития, MIS-TLIF постоянно обогащалась и совершенствовалась в плане хирургической техники и показаний, и все больше принимается хирургами позвоночника. Показаниями к операции являются 1) поясничный спондилолистез; 2) рецидивирующая грыжа диска; 3) поясничный спинальный стеноз; 4) поясничный дегенеративный лордоз и кифоз. После обучения в центрах позвоночника в стране и за рубежом, участия в соответствующих научных конференциях и изучения соответствующих материалов, авторы усовершенствовали инструменты и технику минимально инвазивной фиксации и сращения поясничных межтеловых тел (MIS TLIF) на основе всестороннего знания техники MIS TLIF, что привело к значительному снижению кривой обучения, сокращению оперативного времени и затрат при сохранении преимуществ оригинальной техники. С одной стороны, больше хирургов смогут освоить эту технику, а с другой стороны, больше пациентов смогут получить пользу. Хирургическая техника 1. Декомпрессия Хирургический разрез определяется с помощью С-образной рентгеноскопии. Межпозвонковые бугорки отмечаются с обеих сторон, а в ортогональной фазе отмечается положение педикул над и под оперируемым межпозвонковым пространством. Наконец, отмечается латеральная линия верхней и нижней ножек. Хирургический разрез делается по этой линии. Разрез длиной 2-75 пкс обычно располагается на расстоянии 2 пальцев от срединной линии. После рассечения глубокой фасции отсепаровка производится по Wiltse латеральнее паравертебральной мышцы. После установки пошагового ретракционного канала и завершения дилатации дно рабочего канала помещают в комплекс межпозвонковых бугорков и затягивают фиксирующий рычаг. В случаях односторонней компрессии нервного корешка разрез делается на симптомной стороне. Для полного обнажения межпозвонкового отверстия и снятия компрессии нерва удаляются нижний и частично верхний суставные отростки. Если у пациента центральный спинальный стеноз или контралатеральный боковой спинальный стеноз, кровать можно наклонить на противоположную сторону и наклонить рабочий канал внутрь, чтобы четко выявить утолщенную связку флавум и гиперпластическую кость, а адекватная декомпрессия может быть достигнута с помощью щипцов для откусывания пластинок или высокоскоростной шлифовальной дрели с кривизной. Костная концевая пластинка обнажается. Во избежание травмы необходимо защитить вышележащий нервный корешок во время процедуры. После подготовки межпозвоночного пространства выполняется сращение межпозвоночного костного трансплантата. Аутологичная трехгранная кортикальная подвздошная кость является идеальным материалом для костной пластики, но она сопряжена с дополнительной хирургической травмой и осложнениями в области забора кости. В качестве альтернативы в настоящее время широко используется устройство для межпозвонкового сращения (Cage) со встроенной аутологичной отмененной костью, что приводит к высокой частоте сращений и клиническим результатам. Использование устройств для межпозвонкового сращения в сочетании с рекомбинантным костным морфогенетическим белком-2 (rBMP2) также применяется с хорошими клиническими результатами. Также были внесены некоторые улучшения и инновации в материалы, используемые для изготовления устройств для сращения. От первоначального титана, полиэфирэфиркетона, который имеет модуль упругости, близкий к модулю упругости костной ткани, до PL-DLA, биодеградируемого полиморфного материала. На основе межпозвоночного сращения может быть достигнуто 360-градусное сращение в сочетании с задним заднелатеральным сращением костного трансплантата.3. Перкутанная инструментация педикулярного винта С помощью С-образной рентгеноскопии выбирается точка входа для педикулярного винта. Обычно точка входа располагается на пересечении линии между корнем поперечного отростка и основанием верхнего суставного отростка. По сравнению с открытой задней поясничной операцией точка входа педикулярного винта может быть ориентирована более наружу, чтобы получить больший угол внутрь и повысить устойчивость винта к извлечению. После определения точки входа дуга пунктируется иглой Джамшиди, а направление входа корректируется с помощью рентгеноскопии в орто-латеральном положении. Идеальное направление и глубина входа — это когда кончик иглы Джамшиди находится близко к медиальному краю проекции дуги в орто-латеральном положении и когда кончик входит в тело позвонка в латеральном положении. После подтверждения этих направлений и глубин устанавливают направляющую дугу и простукивают дугу полым метчиком. Следует обратить внимание на положение направляющего штифта, как для того, чтобы предотвратить его извлечение во время операции, так и для того, чтобы предотвратить его введение в процессе простукивания, что может привести к повреждению внутренних органов и крупных кровеносных сосудов, если он проникнет в переднюю часть тела позвонка. После нарезания резьбы вкрутите педикулярный винт соответствующей длины. Повторите описанные выше действия. Установите оставшиеся педикулярные винты, вставьте фиксирующий стержень, выполните сегментарную компрессию, восстановите переднюю поясничную выпуклость и завершите фиксацию. Послеоперационные результаты В целом, эффективность MIS-TLIF сопоставима с эффективностью традиционной операции TLIF, но имеются значительные преимущества с точки зрения связанной с операцией травмы, интраоперационного кровотечения, продолжительности пребывания в больнице и времени восстановления. Несколько исследований, сравнивающих результаты двухлетнего наблюдения за результатами MIS-TLIF и открытой операции TLIF, показали схожие клинические результаты, но MIS-TLIF характеризуется меньшей болью в раннем послеоперационном периоде, более коротким пребыванием в больнице, ранним восстановлением и меньшим количеством осложнений. Клинические результаты MIS-TLIF не уступают результатам открытой операции TLIF; однако, с точки зрения интраоперационного кровотечения, продолжительности пребывания в больнице, интраоперационных осложнений и относительной стоимости операции и лечения. С точки зрения интраоперационного кровотечения, продолжительности пребывания, интраоперационных осложнений и относительных затрат на операцию и лечение, MIS-TLIF имеет явное преимущество.