Ревматические заболевания имеют свои уникальные особенности патогенеза и лечения по сравнению с другими заболеваниями. С точки зрения патогенеза, они чаще встречаются у женщин и чаще встречаются у женщин детородного возраста, особенно системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и ревматоидный артрит и т.д.; с точки зрения медикаментозного лечения, большинство используемых препаратов — это гормоны, иммуносупрессивные препараты и другие препараты, которые могут повлиять на развитие плода. Хотя Управление по контролю за продуктами и лекарствами США классифицирует применение лекарств во время беременности по 5 категориям, A, B, C, D и X, в соответствии с их воздействием на плод, теоретически D и X не должны применяться во время беременности, A и B относительно безопасны, а C может применяться после взвешивания всех «за» и «против» для беременной женщины и плода. Однако это лишь теоретический справочник по применению лекарств, не вполне пригодный для применения в клинической практике, а уровень доказательности рекомендаций относительно низок, причем большая часть доказательств получена в исследованиях на животных, поэтому необходимо разработать подходящие для клиницистов нормы приема лекарств на основе популяционных исследований, проведенных в последние годы. НПВС используются в ревматологии для улучшения припухлости суставов и уменьшения боли у пациентов с ревматическими заболеваниями. Прием НПВС следует прекратить на поздних сроках беременности по следующим причинам: (1) НПВС подавляют синтез почечных простагландинов плода, что приводит к снижению мочеиспускания плода и низкому содержанию околоплодных вод; (2) они вызывают преждевременное закрытие артериального протока плода, что приводит к развитию легочной гипертензии плода; (3) они подавляют сокращения матки, что приводит к переношенной беременности и затяжным родам; и (4) они оказывают антитромбоцитарное действие, что повышает риск материнского кровотечения; Поэтому рекомендуется прекратить лечение НПВС после 30 недель беременности, за исключением низкодозированного аспирина. Небольшие дозы аспирина могут лечить акушерский антифосфолипидный синдром и могут применяться на протяжении всей беременности без увеличения риска пороков развития плода; обычно прием аспирина прекращают за 1 неделю до родов. Некоторые эксперты также считают, что прекращение лечения низкодозированным аспирином не рекомендуется во время родов для пациентов с антифосфолипидным синдромом. Исследования показали, что содержание НПВС в грудном молоке невелико, что кормящие матери, принимающие НПВС, могут кормить грудью, и что кормление грудью до приема следующей дозы может снизить воздействие НПВС на младенца. Короткодействующие гормоны включают преднизон, преднизолон и метилпреднизолон, которые могут быть инактивированы 11-бета-дегидрогеназой, выделяемой плацентой в процессе метаболизма, при этом только менее 10% активных ингредиентов попадает к плоду, и подходят для лечения материнских заболеваний во время беременности; гормоны длительного действия включают бетаметазон и дексаметазон, которые являются фторированными гормонами и не могут быть разложены плацентарными ферментами, и могут проходить через плод. Гормоны длительного действия, включая бетаметазон и дексаметазон, являются фторированными гормонами, которые не разрушаются плацентарными ферментами и могут проходить через плаценту к плоду, что делает их пригодными для лечения заболеваний плода, например, для лечения респираторного дистресс-синдрома с помощью однократной дозы гормона длительного действия, вводимой между 24 и 34 неделями беременности. По этой причине мы склонны использовать глюкокортикостероиды короткого действия во время беременности для лечения первичных состояний. Однако длительное применение во время беременности может увеличить частоту преждевременных родов, внутриутробной задержки роста, гестационного диабета и гестационной гипертензии, поэтому доза глюкокортикоидов не должна быть слишком высокой, когда состояние находится под контролем. Глюкокортикостероиды короткого действия могут применяться во время грудного вскармливания, но если суточная доза превышает 40 мг, рекомендуется начинать грудное вскармливание через 4 часа после приема. Во время терапии глюкокортикоидами следует регулярно принимать витамин D и кальций. Доказательств применения бисфосфонатов пока недостаточно, поэтому их не рекомендуется использовать во время беременности и кормления грудью. Гидроксихлорохин: Имеются обширные данные исследований, подтверждающие, что гидроксихлорохин не связан с развитием пороков развития плода и может использоваться для профилактики рецидивов у пациентов с волчанкой, для профилактики тромбозов у пациентов с антифосфолипидным синдромом и для профилактики развития врожденной блокады проводимости у новорожденных. Поэтому он безопасен для применения во время беременности. Секреция в грудном молоке составляет всего 0,35% от секреции в сыворотке и не влияет на грудное вскармливание. 4. салазосульфапиридин: Исследования подтвердили, что применение салазосульфапиридина во время беременности не связано с пороками развития плода и может использоваться во время беременности, но фолиевая кислота должна быть добавлена в дозе не более 2 г/сут. Количество, выделяемое в грудное молоко, очень мало, и его можно давать здоровому ребенку на грудном вскармливании. 5. циклофосфамид: исследования подтвердили, что циклофосфамид обладает явной репродуктивной токсичностью и что его применение у женщин может привести к бесплодию и аменорее, частота которых положительно связана с возрастом пациента и кумулятивной дозой препарата. Частота пороков развития плода, вызванных приемом циклофосфамида во время беременности, составляет приблизительно 20%, поэтому препарат противопоказан во время беременности, а также в период лактации. Циклофосфамид следует отменить за 3 месяца до подготовки к беременности. 6. метотрексат: метотрексат обладает очевидным тератогенным действием, особенно в дозах ≥10 мг в неделю, и более опасен при применении на 6-8 неделе беременности. Поскольку метаболиты метотрексата сохраняются в организме в течение примерно 4 месяцев, рекомендуется прекратить прием препарата за 4 месяца до подготовки к беременности и принимать фолиевую кислоту в течение всей беременности. Грудное вскармливание запрещено, так как он может выделяться в грудное молоко. 7. микофенолат: исследования показали, что применение на ранних сроках беременности может привести к возникновению множественных врожденных пороков развития у плода, а вероятность общего порока развития у плода составляет около 26% при приеме во время беременности, поэтому он запрещен во время беременности. Его следует отменить как минимум на 6 недель до наступления беременности, а во время приема препарата следует использовать строгую контрацепцию. Данных о его применении в период лактации недостаточно, поэтому в настоящее время он не рекомендуется. 8. лефлуномид: является ингибитором синтеза пиримидина, исследования подтвердили тератогенность для плода в исследованиях на животных и теоретически противопоказан при беременности. Несколько отчетов за 2000-2010 годы о том, приводило ли применение препарата во время беременности к порокам развития плода, показали неоднозначные результаты до 2010 года, когда Информационная группа по тератогенам сравнила тератогенность плода у 64 пациенток с ревматоидным артритом, подвергавшихся воздействию препарата на ранних сроках беременности, со 108 пациентками с ревматоидным артритом, подвергавшимися воздействию препарата во время беременности без лефлуномида. Результаты показали отсутствие существенной разницы в тератогенности плода между двумя группами. Еще одно валидационное исследование было проведено на 45 женщинах с ревматическим заболеванием в сочетании с беременностью, все из которых принимали лефлуномид в течение первых 2 лет беременности или на ранних сроках беременности, показало, что тератогенность лефлуномида гораздо меньше, чем считалось ранее. Однако, учитывая отсутствие убедительных доказательств, все же рекомендуется, чтобы он был противопоказан во время беременности и лактации, а пациенткам, которые готовятся к беременности и также принимают лефлуномид, перед подготовкой к беременности следует отменить лефлуномид по схеме абциксимид 8 г 3 раза в день в течение 11 дней. 9. Азатиоприн: Большинство доказательств применения азатиоприна было получено от пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и при трансплантации органов. Крупномасштабный мета-анализ показал, что применение азатиоприна во время беременности не связано с возникновением врожденных пороков развития. Исследования в период лактации показали, что азатиоприн может выделяться в грудное молоко на уровне примерно 0,1% от материнской дозы. Теоретически он не влияет на развитие младенца, но, поскольку на сегодняшний день известно только 9 случаев безопасности, доказательств пока недостаточно, поэтому грудное вскармливание не рекомендуется. 10. циклоспорин А: Большинство данных получено от пациентов после трансплантации. Воздействие циклоспорина А во время беременности не связано с возникновением пороков развития плода, поэтому для лечения материнского заболевания во время беременности можно использовать самую низкую эффективную дозу циклоспорина, и нет достаточных данных о возможности грудного вскармливания. 11. такролимус: исследования подтвердили, что он безопасен для применения во время беременности и что его уровень в грудном молоке составляет приблизительно 0,02% от материнской дозы, поэтому его можно использовать при грудном вскармливании. 12.Иммуноглобулин: хотя он может попасть к плоду через плаценту, он не приводит к порокам развития или иммунным нарушениям, поэтому рекомендуется к применению во время беременности и лактации. 13. биологические агенты: отсутствуют соответствующие клинические данные до 2000 г. С 2000 по 2012 гг. в литературе имеются сообщения о том, что адалимумаб и инфликсимаб не связаны с врожденными пороками развития плода при применении во время беременности, но могут повышать риск неонатальной инфекции. Теоретически это также является проблемой для этанерцепта. Поэтому пациенткам следует прекратить прием ингибиторов анти-TNF как можно скорее после того, как они узнают о своей беременности. Если во время беременности необходимо принимать анти-TNF ингибиторы, их прием следует прекратить до 30 недель беременности. Уровень содержания в грудном молоке не известен и поэтому не рекомендуется. Другие биологические агенты, такие как толимумаб, белимумаб и абсиап, не имеют соответствующих экспериментальных данных и по-прежнему требуют прекращения приема в течение 3 месяцев до беременности.