I. Эпидемиология.
Хроническая обструктивная болезнь легких (chronicobstructivepulmonarydisease,COPD) — это предотвратимое и поддающееся лечению общее заболевание, характеризующееся стойким ограничением воздушного потока. ХОБЛ стала важной проблемой общественного здравоохранения, которая влияет на здоровье человека из-за ее высокой распространенности, высокого уровня смертности и высокого социально-экономического бремени. Эпидемиологическое исследование в Китае показывает, что распространенность ХОБЛ среди людей старше 40 лет составляет 8,2%, что является очень высоким показателем распространенности. Го Синьмэй, отделение внутреннего туберкулеза, Шаньдунская грудная больница
Во-вторых, патогенетические факторы.
Факторы риска ХОБЛ включают индивидуальные факторы предрасположенности, а также факторы окружающей среды, причем и те, и другие влияют друг на друга. Индивидуальные факторы: некоторые генетические факторы могут повышать риск развития ХОБЛ. Известными генетическими факторами являются дефицит α1-антитрипсина. Бронхиальная астма и гиперреактивность дыхательных путей являются факторами риска развития ХОБЛ, причем гиперреактивность дыхательных путей может быть связана с определенными генетическими и экологическими факторами организма. Факторы окружающей среды: 1. Курение: Курение является важным патогенным фактором ХОБЛ. Пассивное курение также может привести к респираторным симптомам и возникновению ХОБЛ. 2. Профессиональная пыль и химические вещества: Если концентрация производственной пыли и химических веществ (дым, аллергены, промышленные отработанные газы, загрязнение воздуха в помещении и т.д.) слишком велика или время воздействия слишком велико, это может привести к возникновению ХОБЛ, не связанной с курением. Воздействие некоторых специфических веществ, раздражителей, органической пыли и аллергенов может повысить реактивность дыхательных путей.3. Загрязнение воздуха: Химические газы, такие как хлор, оксид азота, диоксид серы и т.д., оказывают раздражающее и цитотоксическое действие на слизистую оболочку бронхов. Другие виды пыли, такие как кремнезем, угольная пыль, хлопковая пыль, тростниковая пыль и т.д., также раздражают слизистую оболочку бронхов, в результате чего нарушается функция очищения дыхательных путей, что создает условия для вторжения бактерий. Большое количество дыма от приготовления пищи и копоти от биотоплива связано с началом ХОБЛ, а загрязнение воздуха в помещениях от биотоплива может иметь синергетический эффект с курением.4. Инфекции: Респираторные инфекции являются еще одним важным фактором возникновения и обострения ХОБЛ, включая бактериальные и вирусные инфекции.
III. Диагностика
1, особенности истории болезни: Процесс заболевания ХОБЛ должен иметь следующие характеристики: (1) история курения: большинство имеют длительную историю курения в больших количествах. (2) История воздействия вредных веществ на производстве или в окружающей среде: например, длительная история воздействия пыли, дыма, вредных частиц или вредных газов. (3) Семейный анамнез: ХОБЛ имеет тенденцию к семейному кластеру. (4) Возраст начала заболевания и сезон распространения: в большинстве случаев заболевание развивается после среднего возраста, симптомы появляются в холодное время года — осенью и зимой, часто с рецидивирующими респираторными инфекциями и острыми обострениями. По мере прогрессирования заболевания обострения становятся все более частыми. (5) История хронической болезни легочного сердца: гипоксемия и (или) гиперкапния при поздней ХОБЛ могут осложняться хронической болезнью легочного сердца и недостаточностью правого сердца.
2. Симптомы: (1) Хронический кашель: обычно является первым симптомом. Вначале кашель прерывистый, более тяжелый утром, а затем утром и вечером или в течение дня, но ночью кашель незначительный. В некоторых случаях кашель не сопровождается мокротой. В некоторых случаях кашель не сопровождается мокротой, но кашлевой симптом отсутствует, хотя имеется явное ограничение воздушного потока. (2) Мокрота при кашле: после кашля обычно откашливается небольшое количество слизистой мокроты, большее количество у некоторых пациентов рано утром; при сочетании с инфекцией объем мокроты увеличивается, часто с гнойной мокротой. (3) Одышка или диспноэ: Это характерный симптом ХОБЛ и основная причина беспокойства пациентов. (4) Одышка и стеснение в груди: не являются специфическими симптомами ХОБЛ. У некоторых пациентов, особенно тяжелых, наблюдаются хрипы; стеснение в груди обычно возникает после нагрузки и связано с дыхательным усилием и емкостным сокращением межреберных мышц. (5) Системные симптомы: В ходе клинического течения заболевания, особенно у более тяжелых пациентов, могут возникать системные симптомы, такие как потеря веса, потеря аппетита, атрофия и дисфункция периферических мышц, психическая депрессия и/или тревога. При сочетании с инфекцией может наблюдаться кашель с кровавой мокротой или кровохарканье.
3. Признаки: Ранние признаки ХОБЛ могут быть неочевидными. По мере прогрессирования заболевания часто появляются следующие признаки: (1) визуальные и пальпаторные: аномальная морфология грудной клетки, включая чрезмерное расширение грудной клетки, увеличение переднего и заднего диаметров, расширение нижнего угла грудины (верхнего угла живота) под глабеллой и выбухание живота и т.д. частота дыхания увеличивается, в дыхательных движениях участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, а в тяжелых случаях наблюдаются противоречивые торакоабдоминальные движения; при усилении одышки часто принимается переднее сидячее положение; при гипоксемии может появиться цианоз слизистых оболочек и кожи. У больных с правосторонней сердечной недостаточностью наблюдаются отек нижних конечностей и увеличение печени. (2) Аускультация: При аускультации легкие могут быть гиперкварными из-за сужения сердечной мутной границы и опущения легочно-печеночной границы вследствие гиперинфляции легких. (3) Аускультация: Дыхательные шумы в обоих легких могут быть снижены, экспираторная фаза может быть удлинена, при спокойном дыхании могут выслушиваться сухие застои.
4. Тесты легочной функции: Измерение легочной функции является золотым стандартом диагностики ХОБЛ. У человека с FEV1/FVC% <70%
5, рентгенологическое исследование грудной клетки: ХОБЛ на ранней стадии рентгенограммы грудной клетки может не иметь очевидных изменений, позже появляются текстура легких, расстройство и другие нехарактерные изменения; основные рентгеновские признаки гиперинфляции легких: объем легких увеличивается, передний и задний диаметр грудной полости увеличивается, ребра уплощаются, прозрачность легочного поля увеличивается, положение диафрагмы низкое и плоское, сердечный выступ узкий, легочная сосудистая текстура похожа на обрубок, перипульмональная сосудистая текстура стройная и редкая, иногда видно образование легочного пузыря. При легочной гипертензии и легочном пороке сердца, помимо рентгенологических признаков увеличения правого сердца, может наблюдаться коническое расширение легочной артерии, увеличение хилярной сосудистой тени и расширение правой нижней легочной артерии.
6. КТ-исследование грудной клетки: Компьютерная томография обычно не используется в качестве рутинного обследования. Однако КТ-исследование полезно для дифференциальной диагностики. КТ высокого разрешения (HRCT) обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении лобарно-центрированной или целой лобарной эмфиземы и определении размера и количества легочных пузырей, а также имеет определенную ценность в прогнозировании эффекта резекции легочного пузыря или хирургической редукционной операции и т.д.
7, исследование газов крови: Когда FEV1<40%
8, другие лабораторные тесты: PaO2<55 мм рт. ст., гемоглобин и эритроциты могут быть повышены, а произведение давления эритроцитов >55% может быть диагностировано как эритроцитоз. В случае коинфекции в мазке мокроты можно увидеть большое количество нейтрофилов, а в культуре мокроты могут быть обнаружены различные патогенные бактерии.
IV. Стадирование заболевания и лечение
(A) Лечение стабильной стадии
1.Образование и управление
Основное содержание включает в себя: (1) обучение и призыв к пациентам бросить курить, единственные меры, которые на сегодняшний день доказали свою эффективность в замедлении прогрессирующего снижения функции легких — это отказ от курения; (2) понимание пациентами патофизиологии и клинических основ ХОБЛ; (3) освоение общих и некоторых специальных методов лечения; (4) обучение методам самоконтроля, таким как брюшное дыхание и дыхательные упражнения на втягивание губ; (5) понимание сроков посещения больницы; (6) регулярное наблюдение у участковых врачей.
2.Контроль профессионального или экологического загрязнения: избегать или предотвращать вдыхание пыли, дыма и вредных газов.
3.Медицина
(1) Бронхолитические средства: Это основная мера лечения для контроля симптомов ХОБЛ. Краткосрочное применение по требованию может облегчить симптомы, долгосрочное регулярное применение может предотвратить и уменьшить симптомы и увеличить выносливость при физических нагрузках, но не может улучшить FEV1 у всех пациентов. По сравнению с пероральными препаратами, ингаляционные средства имеют меньше побочных эффектов, поэтому в основном предпочтение отдается ингаляционной терапии. Основными бронхолитиками являются β2-агонисты, антихолинергические средства и метилксантины, которые подбираются в зависимости от действия препарата и реакции пациента на лечение. Комбинация препаратов с различными механизмами действия и продолжительностью действия может усилить бронхолитический эффект и уменьшить побочные эффекты.
(2) Глюкокортикоиды: Долгосрочные регулярные ингаляционные глюкокортикоиды показаны пациентам с ХОБЛ с FEV1<50%
(3) Другие препараты: (1) Отхаркивающие средства (муколитики): Применение отхаркивающих средств, по-видимому, благотворно влияет на дренаж дыхательных путей и улучшает вентиляцию, но за исключением нескольких пациентов со слизистой мокротой, в целом эффект не очень точен. (2) Антиоксиданты: Применение антиоксидантов, таких как N-ацетилцистеин, может снизить частоту повторных обострений заболевания. Однако результаты долгосрочных многоцентровых клинических исследований все еще отсутствуют, поэтому в будущем необходимо проведение тщательных клинических исследований. (3) Иммуномодуляторы: могут играть определенную роль в снижении тяжести острых обострений ХОБЛ. Однако это не доказано и не рекомендуется для рутинного использования. (4) Вакцины: Вакцина против гриппа может снизить тяжесть и смертность пациентов с ХОБЛ и может вводиться один (осенью) или два раза (осенью и зимой) в год. Пневмококковая вакцина, которая использовалась у пациентов с ХОБЛ, не имеет убедительных данных клинических наблюдений. (5) Лечение китайской медицины: диалектическое лечение является принципом лечения китайской медицины, и лечение ХОБЛ должно проводиться в соответствии с этим принципом. На практике мы убедились, что некоторые китайские лекарства обладают эффектами отхаркивания, бронходилатации и иммуномодуляции, которые заслуживают глубокого изучения.
4. Кислородная терапия
Длительная домашняя кислородная терапия в стабильной стадии ХОБЛ может улучшить выживаемость пациентов с хронической дыхательной недостаточностью. Длительная домашняя кислородная терапия должна применяться у пациентов с IV степенью, т.е. очень тяжелой ХОБЛ, при следующих особых показаниях: (1) PaO2 ≤ 55 мм рт.ст. или артериальное насыщение кислородом (SaO2) ≤ 88%, с гиперкапнией или без нее. (2) PaO255-60 мм рт. ст. или SaO2<89%
5.Реабилитационная терапия
Реабилитационная терапия может улучшить подвижность и качество жизни пациентов с прогрессирующим ограничением воздушного потока, тяжелой одышкой и низкой активностью, и является важной мерой лечения пациентов с ХОБЛ. Она включает в себя физиологическое лечение дыхательных путей, тренировку мышц, поддержку питанием, психиатрическое лечение и образование и другие меры.
6. Хирургическое лечение
Легочная макулопластика: У пациентов, имеющих показания, она может уменьшить степень одышки и улучшить функцию легких после операции. Предоперационное КТ-исследование грудной клетки, анализ газов артериальной крови и комплексная оценка дыхательной функции очень важны для принятия решения о необходимости операции.
Декомпрессия легких: Проводится путем удаления части легочной ткани для уменьшения перераздувания легких, улучшения работы дыхательных мышц, повышения физической работоспособности и здоровья, но не продлевает жизнь пациента.
Трансплантация легких: Для пациентов с ХОБЛ на поздних стадиях, отобранных соответствующим образом, трансплантация легких может улучшить качество жизни и функцию легких, но она технически сложна и дорогостояща, поэтому ее применение трудно продвигать.
(B) Лечение острого обострения
1, медикаментозная терапия: медикаментозная терапия острого обострения включает три основные категории: бронхолитики, системные глюкокортикоиды и антибиотики. Однократная ингаляция короткодействующего β2-агониста или комбинированная ингаляция короткодействующего β2-агониста и короткодействующих антихолинергических препаратов обычно является предпочтительным бронхолитиком при обострении. Эти препараты могут улучшить симптомы и FEV1, и нет разницы между MDI и небулайзерными ингаляциями, но последние могут быть более подходящими для более тяжелых пациентов. Неясно, являются ли бронходилататоры длительного действия в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами более эффективными при острых обострениях. Теофиллин подходит только для пациентов с плохими результатами бронходилататоров короткого действия, и побочные эффекты встречаются чаще. Системные глюкокортикоиды и антибиотики могут сократить время восстановления, улучшить легочную функцию (FEV1) и артериальное парциальное давление кислорода (PaO2), снизить риск раннего рецидива, уменьшить вероятность неудачи лечения и сократить время пребывания в больнице. Рекомендуется пероральный преднизон 30-40 мг/сут в течение 10-14 дней, также можно использовать небулизированный ингаляционный будесонид. Антимикробные препараты рекомендуются при наличии у AECOPD трех симптомов, а именно одышки, увеличения количества мокроты и гнойной мокроты, а также при наличии только двух симптомов и одного из них — гнойной мокроты, включая пациентов, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в механической вентиляции. Тип антимикробного препарата следует выбирать в зависимости от местной бактериальной резистентности. Рекомендуемый курс лечения составляет 5-7 дней.
2. Кислородная терапия: Является важным методом лечения острого обострения при госпитализации, регулируя и поддерживая насыщение кислородом 88%-92% в соответствии с состоянием кислорода в крови пациента.
3.Механическая вентиляция
(1) Неинвазивная вентиляция: Она может улучшить задержку углекислого газа, уменьшить частоту дыхания и одышку, сократить время пребывания в больнице, снизить смертность и интубацию. Показания: Выполнение хотя бы одного из следующих условий: респираторный ацидоз (рН артериальной крови ≤ 7,35 и/или PaCO2 > 45 мм рт. ст.); тяжелая одышка в сочетании с клиническими симптомами, свидетельствующими об утомлении дыхательных мышц; увеличение работы дыхания; например, применение вспомогательного дыхания дыхательными мышцами, появление торакоабдоминальных противорецидивных движений; или сокращение межреберных мышц.
(2) Инвазивная вентиляция: Она может снизить частоту дыхания, улучшить PaO2, PaCO2 и pH, снизить смертность и уменьшить риск неудачного лечения. Показания к инвазивной вентиляции следующие: непереносимость НИВ или неудача лечения НИВ (или неподходящая для НИВ), остановка дыхания или сердца, апноэ с потерей сознания, нарушение психического статуса, тяжелое психическое расстройство, требующее седации, массивная ингаляция, длительная неспособность вывести дыхательные секреты, частота сердечных сокращений <50 ударов/мин с потерей сознания, тяжелая гемодинамическая нестабильность, неспособность ответить на терапию жидкостями и вазоактивные препараты, тяжелая желудочковая аритмия, угрожающая жизни гипоксемия.
(iii) Лечение сопутствующих заболеваний
"ХОБЛ и сопутствующие заболевания" - это в основном сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, тревога и депрессия, рак легких, инфекции, метаболический синдром и сахарный диабет и т.д. ХОБЛ часто существует в сочетании с другими заболеваниями и может оказывать значительное влияние на развитие болезни. Наличие сопутствующих заболеваний не требует изменения лечения ХОБЛ, которое может возникать у пациентов с ХОБЛ независимо от тяжести заболевания. Лечение сопутствующих заболеваний может быть основано на принципах лечения соответствующего заболевания.