Шоколадные кисты, с очень приятным названием, являются кошмаром для многих пациенток. Бесплодие, дисменорея, обильные месячные, сексуальный дискомфорт, хроническая тазовая боль… целый ряд неприятных ощущений, которые мучают прекрасных женщин. Но многие женщины все еще не воспринимают это достаточно серьезно. Рассмотрим случай: пациентка 38 лет, с первичной дисменореей, которая прогрессивно ухудшалась в течение более 2 лет и требовала применения фенпропатрина для облегчения во время менструации, сопровождавшейся болью в нижней части живота после секса. В мае 2014 года при физикальном обследовании было обнаружено образование в области таза размером около 7 см, и пациентка была расценена как эндометриотическая киста, или то, что мы обычно называем «шоколадной кистой», лечение которой не проводилось. Послеоперационная патология была представлена ясноклеточной аденокарциномой правого яичника в сочетании с эндометриотической кистой. Я акушер-гинеколог, и мне очень жаль, что пациентка перенесла такие изменения в молодости. По этой причине я хотел бы поделиться с вами этими знаниями.
Что такое шоколадная киста?
»Шоколадные кисты» — это поражения эндометриозом, которые возникают на яичниках и вызывают локальные кровотечения во время менструации, в результате чего яичники увеличиваются и образуют кисты со старой кровью внутри. «Медицинский термин для этого — эндометриозные кисты. Хотя эндометриоз является доброкачественным поражением, он имеет биологические характеристики злокачественной опухоли, такие как обширные спайки, отдаленные метастазы и легкое рецидивирование. Уровень злокачественности эндометриоза составляет в среднем от 0,7% до 1%, некоторые ученые сообщают о 2,5%, а злокачественная трансформация переходит в «эндометрий-ассоциированный рак яичников». В последние годы, по мере роста заболеваемости эндометриозом, количество случаев злокачественной опухоли эндометриоза также увеличивается год от года, а профилактике и лечению злокачественной опухоли эндометриоза уделяется все больше внимания.
Яичник является наиболее частым органом эндо-анастомоза и его злокачественной трансформации, составляя 76%-85% всех случаев злокачественной трансформации в рак яичников, при этом основными патологическими типами являются эндометриоидная аденокарцинома (11%-33%) и ясноклеточная карцинома яичника (33%-53%). Злокачественные изменения при экстраовариальном эндометриозе могут быть обнаружены в кишечнике, тазу, ректальной перегородке, влагалище и кесаревом рубце, при этом преобладает аденокарцинома. В настоящее время международно признанными критериями диагностики злокачественного эндометриоза являются три условия, предложенные Сэмпсоном:
(1) Раковая ткань и эктопический эндометрий сосуществуют в одном и том же очаге поражения.
(2) Между ними существует гистологическая корреляция.
(3) Наличие других первичных опухолей исключается. Скотт добавляет к этому диагностический критерий микроскопического гистологического доказательства миграции эктопического эндометрия в злокачественное состояние.
Какие неудобства испытывают женщины с шоколадными кистами?
Клиническая картина эндометриоз-ассоциированного рака яичников неспецифична. Ранняя диагностика затруднена, при этом 43-70% пациентов испытывают боль в животе, а 10-28% пациентов обращаются по поводу обнаружения образования в области таза. На поздней стадии, когда масса большая, она может сдавливать окружающие органы и вызывать различные симптомы, такие как затрудненное мочеиспускание или диспареуния, если она сдавливает мочевой пузырь; запор или диспареуния, если она сдавливает прямую кишку; если она сочетается с асцитом или метастазами, возникают желудочно-кишечные симптомы, такие как растяжение живота, диспепсия, потеря аппетита, отрыжка и т.д.; если количество воды в брюшной полости большое и сдавливает диафрагму вверх или если она сопровождается плевральной жидкостью, может возникнуть стеснение в груди, затруднение вдоха, панические атаки и т.д. На поздней стадии пациенты часто страдают от истощения, анемии и кахексии, а также у них могут опухать лимфатические узлы в надключичной, подмышечной и даже паховой областях.
Кто подвержен риску злокачественной трансформации?
Пациенты со следующими факторами риска развития эндо-злокачественной опухоли должны находиться под тщательным наблюдением и контролем, чтобы быть начеку в отношении развития эндо-злокачественной опухоли:
(1) Женщины менопаузального возраста >50 лет.
(2) Продолжительность заболевания составляет более 8 лет.
(3) Женщины с высоким уровнем эстрогена или принимающие заместительную терапию эстрогеном, особенно если они страдают ожирением.
(4) Лечение даназолом.
(5) Раннее менархе, короткие циклы, поздняя менопауза и низкая частота материнства.
(6) Лица, имеющие в анамнезе воздействие диоксинового загрязнения, должны быть предупреждены о возможности возникновения злокачественной опухоли.
Злокачественным изменениям более или менее всегда предшествуют признаки
Пациентки с эндометриозом должны быть предупреждены о возможности злокачественной опухоли, если у них наблюдаются следующие клинические признаки:
(1) Эндометриозные кисты >10 см в диаметре или с тенденцией к увеличению в размерах.
(2) Рецидив после менопаузы, изменение ритма боли, прогрессирующая дисменорея или постоянная боль в животе.
(3) Визуализация выявляет солидную или папиллярную структуру внутри кисты яичника, или поражение богато кровотоком.
(4) Высокий уровень СА125 в сыворотке крови (>200kU/L).
(5) Содержимое эндометриотической кисты яичника становится тонким (меньше мелких светлых пятен) при ультразвуковом исследовании.
Профилактика как основной вид деятельности
Окончательной профилактики злокачественной опухоли эндометриоза не существует, однако следующие варианты ведения пациенток с эндометриозом могут помочь снизить частоту возникновения злокачественной опухоли:
(1) Операция должна быть методом выбора, если эктопическая киста составляет ≥4 см в диаметре.
(2) Используйте пункционную аспирацию с осторожностью.
(3) Показания к радикальной операции должны быть смягчены в группах высокого риска в соответствии с возрастом и требованиями рождаемости.
(4) Консервативная хирургическая резекция образцов с атипичной гиперплазией или эндотелиальной метаплазией должна тщательно отслеживаться в течение определенного времени.
(5) У пациенток в постменопаузе предпочтительным вариантом является радикальная операция.