Боль в пояснице при повреждении основной мышцы живота Повреждение основной мышцы живота не является редкостью. Однако клинические сообщения о боли в пояснице, вызванной повреждением большой поясничной мышцы, встречаются нечасто. В результате клинического анализа причин 100 случаев боли в пояснице, из которых в 69 случаях причиной боли в пояснице было повреждение мягких тканей, не было зарегистрировано ни одного случая повреждения большой мышцы спины. В связи с особым анатомическим расположением большой мышцы живота клиническая диагностика и лечение сопряжены с определенными трудностями. Боль в пояснице, вызванная большой мышцей psoas, по этиологии и клиническим симптомам отличается от обычной боли в пояснице при поражении седалищного нерва и представляет собой особый тип боли в пояснице. Если патогенез этой боли недостаточно хорошо изучен, ее легко неправильно диагностировать и невозможно своевременно вылечить, а некоторые из них могут иметь серьезные последствия. По этой причине в данной работе объединены клинические данные, изучение анатомии большой мышцы поясницы и связанных с ней структур на трупе взрослого мужчины. Дать анатомическое обоснование этиологии и лечения травматической боли в пояснице, вызванной большой мышцей psoas. 1, материалы и методы 15%-ным раствором формалина фиксировали местные образцы для обучения анатомии взрослых мужчин, отобрали 10 всего 20 боковых. Препарировали и наблюдали большую поясничную мышцу и связанные с ней структуры. 2.1 Анатомические взаимоотношения между большой поясничной мышцей и поясничными позвонками Большая часть большой поясничной мышцы расположена в борозде между телами и поперечными отростками L1-L4 позвонков. Ее верхние мышечные волокна могут распространяться на самую нижнюю часть заднего средостения и заднюю часть межжелудочковой перегородки. Она берет начало от тел позвонков и краев дисков соседних позвонков в виде миотомов и прикрепляется к телам L1-L4 позвонков, а также к переднему и нижнему краям их поперечных отростков соответственно. В теле L5 позвонка, межпозвонковом диске и поперечном отростке ни на одном из 20 образцов не было обнаружено прикрепления волокон большой мышцы psoas. Поперечный отросток L3 был самым длинным, а поперечный меридиан мышечного брюшка — самым широким, и именно в нем находилось наибольшее количество волокон большой мышцы psoas поясничного отдела. 2.2 Взаимоотношения большой мышцы живота с поясничным сплетением и бедренным нервом Поясничное сплетение состоит в основном из передних ветвей спинномозговых нервов L1-L4. Большинство из них выходят из межпозвоночных отверстий и проходят непосредственно через большую мышцу живота. Некоторые из них образуют сплетение внутри большой мышцы живота, а их ветви отходят от переднего и латерального краев мышцы. Иннервация большой мышцы живота обеспечивается ветвями нервов L1-L3, которые входят в мышцу и иннервируют ее. Бедренный нерв состоит в основном из Ll-L4 (в этой группе наблюдалось 13 сторон), затем идут L2-L4 нервы (в этой группе — 6 сторон), одна сторона состоит из L1-L3. Они проникают в заднюю часть волокон большой грудной мышцы и выходят у латерального края большой грудной мышцы в плоскости L4. Она располагается между подвздошной и большой мышцей psoas и вместе с ними движется вниз по тазу за паховой связкой и через мышечно-кавернозное пространство к бедренной кости в области корня бедра. В конечном итоге большая и скелетная мышцы psoas сходятся в единый блок, который пересекает мышечно-кавернозное пространство в направлении изнутри вверх-вниз перед разгибателем лучевой мышцы и над лобково-копчиковой мышцей, заканчиваясь у медиального бугорка бедра в корне бедра. 2.3 Анатомические взаимоотношения мышц и нервов в мышечно-кавернозном пространстве Мышечно-кавернозное пространство представляет собой ограниченный остеофасциальный промежуток, окруженный подвздошной костью, паховой связкой и подвздошно-лобковой дугой. Волокна подвздошной мышцы расположены латерально, а волокна основной мышцы psoas major — медиально. Бедренный нерв входит в миофасциальное пространство, переходит из положения между подвздошной костью и psoas в положение перед psoas и укутывается в подвздошно-паховую фасциальную оболочку в непосредственной близости от подвздошно-лобковой дуги. Латеральный кожный нерв бедра располагался в латеральной части мышечной полости вблизи медиальной части передней верхней подвздошной ости, а после пересечения мышечной полости распределялся в коже латеральной поверхности бедра. 3, Обсуждение Основная поясничная мышца берет начало от позвонков L1-L4 и поперечных отростков в виде мышечного зубца, вместе с подвздошной мышцей обвивается подвздошно-поясничной фасцией, затем проходит через мышечную каверну и, сходясь в сухожилие, заканчивается в медиальной части бедра у корня бедренной кости. В нем имеется сгибатель бедра, который приближает бедро к тазу и служит для наружной ротации бедренной кости. При фиксации нижней конечности обе стороны мышцы сокращаются одновременно, чтобы уравновесить поясничный отдел позвоночника, благодаря чему позвоночник, таз передне искривляются. Поясничные позвонки относительно широкие в поперечном направлении, средний поперечный диаметр от L1 до L4 составляет 3,8~4,7 см, вместе с длиной поперечного выступа ширина относительно велика, особенно длинный поперечный выступ L3, L3 расположен в центре оси поясничного позвонка, он наиболее активен, поэтому рычаг наибольший, и сила тяги также наибольшая. Фасции, сухожильные мембраны, связки и мышцы, прикрепленные к нему, подвергаются большему растягивающему усилию. Особенно при ротации позвоночника и боковом разгибании. Повреждение большой мышцы живота обычно происходит в положении резкого изменения неправильной и чрезмерной нагрузки, например, при прыжках с препятствиями, выстукивании карпа и других силовых действиях, или при повторных силовых скручивающих нагрузках на поясницу. После повреждения поясничной большой мышцы возникает спазм, отек, в силу анатомических особенностей повреждение в основном происходит в теле L4 позвонка и поперечном отростке, в полости мышцы, в малом роторе бедра, и боль также возникает в этих трех местах. Боль в основном возникает в теле и поперечном отростке L3 позвонка. При осмотре можно обнаружить нежность, локальное напряжение и боль по ходу большой мышцы psoas вплоть до корня бедра в месте прикрепления медиального бугорка. Симптомы боли в пояснице и ноге явно отличаются от симптомов боли в пояснице и ноге при поражении седалищного нерва. Помимо боли, иррадиирующей в корешок бедра, у пациента наблюдаются функциональные нарушения, такие как разгибание и отведение бедра и колена назад. Кроме того, бедренный нерв имеет тесную связь с большой мышцей psoas major на своем пути, особенно в полости мышцы. При спазме и отеке большой грудной мышцы давление в мышечной полости может увеличиться, а сдавливание бедренного нерва в паховой связке в разной степени приведет к его ущемлению, если вовремя не принять меры, то в дальнейшем может возникнуть паралич бедренного нерва. Это может привести к параличу четырехглавой мышцы, ее атрофии и другим серьезным последствиям. Неадекватное клиническое понимание этого, неправильное лечение могут привести к вышеуказанным серьезным последствиям.