Вам удаляли аппендикс? Только что удалили? Очень важно пройти обследование в течение года после операции, поскольку риск того, что у вас будет диагностирована болезнь Крона, в несколько раз выше, чем в общей популяции. Сколько вам было лет, когда вам удалили аппендикс? Меньше 20 лет? Поздравляем, вероятность заболеть язвенным колитом у вас в два раза ниже, чем у других! Два основных типа воспалительных заболеваний кишечника включают болезнь Крона и язвенный колит (сокращенно язвенный узел). Болезнь Крона, ранее известная как сегментарный энтерит, — это множественное трансмуральное воспалительное заболевание, которое может поражать любую часть пищеварительного тракта; язвенный колит — это непрерывное, диффузное воспаление слизистой и подслизистой оболочки кишечника, которое распространяется вверх от прямой кишки. Несмотря на доброкачественный характер, воспалительные заболевания кишечника чрезвычайно опасны для людей, поскольку влияют на работу кишечника, не поддаются лечению (в основном это относится к болезни Крона), а также чреваты рецидивирующими кишечными кровотечениями, перфорацией кишечника, кишечной непроходимостью и другими осложнениями. Точная причина воспалительного заболевания кишечника неизвестна, и в настоящее время считается, что его возникновение связано с сочетанием генетических и экологических факторов (приобретенных). Аппендицит и аппендэктомия также считаются одними из приобретенных факторов, влияющих на развитие воспалительного заболевания кишечника. Проще говоря, вероятность диагностирования болезни Крона после аппендэктомии увеличивается, но вероятность развития язвенных узлов может уменьшиться. Аппендэктомия и болезнь Крона Kaplan GG et al. проанализировали 710 000 пациентов, перенесших аппендэктомию по различным причинам (Gut 2007;56:1387-1392), и более чем у 1600 пациентов была диагностирована болезнь Крона в течение среднего периода наблюдения 15,6 лет, что примерно в 1,52 раза выше, чем в общей популяции за тот же период. Дальнейший анализ, как видно на рисунке 1, показывает, что чем ближе время до аппендэктомии, тем выше вероятность диагноза болезни Крона. Вероятность диагноза болезни Крона в течение шести месяцев после аппендэктомии была в 8,69 раза выше, чем в общей популяции (называемой нормой), это значение было в 3,16 раза выше между шестью месяцами и одним годом после операции и постепенно снижалось после этого, но оставалось выше, чем в норме в течение 10-летнего периода. Позднее этот автор подтвердил в мета-анализе, что вероятность диагноза болезни Крона была в 6,69 раза выше, чем в общей популяции в течение одного года после операции и в дальнейшем ежегодно снижалась (Am J Gastroenterol 2008;103:2925-31. как показано на рисунке 2). Из рисунка 1 также видно, что у пациентов, которым была проведена аппендэктомия, но послеоперационный диагноз которых не был аппендицитом, наблюдалось более выраженное увеличение вероятности послеоперационного диагноза болезни Крона, и это увеличение заняло почти 20 лет, чтобы снизиться до нормативного уровня. Обычно считается, что повышенная частота болезни Крона после аппендэктомии обусловлена «диагностической предвзятостью», которая представляет собой просто неправильный или неполный диагноз. Во-первых, ранние симптомы болезни Крона очень похожи на симптомы аппендицита, оба заболевания проявляются болью в правой нижней части живота, и оба заболевания могут сопровождаться лейкоцитозом в крови, поэтому их легко спутать; кроме того, между самым ранним появлением симптомов и диагностикой болезни Крона часто проходит 2-3 года, в течение которых она может быть ошибочно диагностирована как аппендицит. Кроме того, сама болезнь Крона может вовлекать аппендикс и вызывать его воспаление. Было установлено, что воспаление аппендикса может быть обнаружено у 40% пациентов с болезнью Крона, у которых аппендикс был удален по поводу других осложнений (Vichow Arch 2002;440:397-403), и этим пациентам может быть поставлен диагноз аппендицита и проведена аппендэктомия. Поэтому пациенты с высоким подозрением на аппендицит, но у которых нельзя исключить болезнь Крона, например, пациенты с семейным анамнезом болезни Крона, сочетанием длительной хронической абдоминальной боли и диареи или низкой температуры, анемии или гипопротеинемии при предоперационном обследовании, или образованием абсцедирующего энтерокожного свища во время или после операции, должны быть тщательно обследованы интраоперационно, тщательно прослежены после операции и, при необходимости, эндоскопически во время наблюдения, чтобы своевременно выявить и вылечить болезнь Крона. Можно ли в таком случае исключить болезнь Крона у пациентов с диагнозом аппендицита с помощью более углубленного обследования до операции? Это возможно для типичного пациента при наличии опытного хирурга, но для большинства пациентов есть две трудности: одна из них — техническое ограничение, так как диагностика болезни Крона в значительной степени зависит от колоноскопии, а большинство пациентов с аппендицитом обращаются в экстренном порядке и не имеют времени на подготовку кишечника и колоноскопию; другая — финансовое соображение, так как ежегодная заболеваемость аппендицитом составляет примерно 1 на 1000, а ежегодная заболеваемость воспалительными заболеваниями кишечника — примерно 1 на 100. Годовая заболеваемость воспалительными заболеваниями кишечника в Китае составляет примерно 1-2 на 100 000, и даже 10-кратное увеличение заболеваемости в первый год после аппендицита составляет всего 1-2 на 10 000, поэтому широкое обследование на это редкое заболевание может быть экономически нецелесообразным. Поэтому более целесообразным является тщательное интраоперационное обследование и тщательное послеоперационное наблюдение за пациентами с высоким риском. Однажды ко мне поступил пациент с послеоперационным кишечным свищом по поводу аппендицита, молодой мужчина 20 лет, который был прооперирован в другой больнице. В то время я презирал хирурга: аппендэктомия с кишечным свищом — это плохая хирургическая техника! Позже пациент перенес илеоцекальную резекцию в нашей больнице, и послеоперационная патология выявила болезнь Крона! Меня осенило, что у любого человека с таким «аппендицитом», скорее всего, разовьется кишечный свищ. С тех пор я интуитивно понял связь между аппендицитом и болезнью Крона. Аппендицит и изъязвление Frisch M и др. проанализировали 710 000 пациентов, перенесших аппендэктомию по различным причинам, и более чем у 1100 пациентов было диагностировано изъязвление в течение среднего периода наблюдения 15,6 лет, что примерно в 0,80-0,88 раза превышает показатель в общей популяции за тот же период. (Минуточку, почему это утверждение так похоже на предыдущее исследование Kaplan GG? Потому что они использовали две одинаковые базы данных: базы данных Национальной службы здравоохранения Швейцарии и Дании. Многие западные страны имеют такие национальные базы данных здравоохранения, в которых хранится огромное количество подробной информации о медицинских картах. Эти базы данных позволяют легко получить доступ к большим выборкам эпидемиологической информации, что, в свою очередь, обеспечивает надежную информацию для медицинских исследований и разработки медицинской политики и правил. В настоящее время в Китае создаются региональные базы данных по определенным заболеваниям, однако создание национальной базы данных по нескольким заболеваниям еще не началось из-за различных ограничений). Дальнейший анализ показал, что снижение вероятности развития язвенных узлов после аппендэктомии было сильно связано с возрастом на момент аппендэктомии, как показано на рисунке 3, где частота возникновения язвенных узлов у пациентов, которым удалили аппендикс до 20 лет, была эквивалентна лишь 30-40% от нормы, тогда как частота возникновения язвенных узлов у пациентов, которым удалили аппендикс после 20 лет, существенно не отличалась от нормы. Поскольку аппендицит имеет определенную частоту ошибочного диагноза, не все пациенты, которым была проведена аппендэктомия, являются больными аппендицитом (например, болезнь Крона, как упоминалось ранее, также может быть диагностирована как аппендицит). Интересно, что если пациентов с аппендицитом считать отдельно от пациентов с неаппендицитом, то снижение частоты встречаемости язвенных узлов наблюдается только у тех пациентов, у которых действительно есть аппендицит (Рисунок 4), и эта разница также очень существенна. Таким образом, не аппендэктомия снижает частоту возникновения язвенных узлов, а сам аппендицит! Этот вывод в основном принят медицинским сообществом Почему аппендицит в подростковом возрасте снижает частоту возникновения язвенных узлов? В четырех словах: это неясно. Более актуальным является то, что аппендицит и аппендэктомия снижают уровень хемокина под названием CCL2, который влияет на миграцию и активацию Th17 клеток, иммунных клеток, связанных с воспалением толстой кишки Приведенная ниже схема — это схема из статьи, неважно, если вы не можете ее прочитать, вы можете блефовать. Подытожим на этот раз: аппендицит и аппендэктомия сами по себе не являются причиной болезни Крона, но болезнь Крона легко лечится как аппендицит при аппендэктомии, поэтому вероятность диагностирования болезни Крона увеличивается в течение определенного периода времени после аппендэктомии. Аппендицит и аппендэктомия действительно могут снизить частоту возникновения язвенных узлов, но при этом должны быть выполнены два условия: во-первых, аппендикс должен быть удален до 20 лет, а во-вторых, должно быть установлено, что аппендикс был удален по поводу аппендицита. Если у вас нет времени на чтение предыдущих параграфов, достаточно будет прочитать этот.