История болезни и симптомы: изменения в привычках кишечника или характеристиках стула, в основном в виде более частого, неоформленного или рыхлого стула, крови и слизи в стуле. Иногда запор или чередование диареи с запором и разжижением стула. Боль в нижней и средней части живота варьируется по степени выраженности и чаще всего бывает неясной или распирающей. Образования в брюшной полости часто встречаются у пациентов с раком правой половины ободочной кишки. Часто отмечается наличие системных симптомов, таких как жажда крови, истощение, слабость, отеки, гипопротеинемия, некроз опухоли или вторичная инфекция. Физикальное обследование: образования в брюшной полости могут быть обнаружены или найдены при пальпации. Анемия, истощение, кахексия. В случаях с лимфатическими метастазами сдавление венозного возврата может вызвать асцит, отеки нижних конечностей, желтуху и т.д. Рак толстой кишки в основном встречается у людей среднего и пожилого возраста, большинство из них в возрасте от 30 до 69 лет, причем мужчин больше, чем женщин. Ранние симптомы не очевидны, но общие симптомы на средней и поздней стадиях включают боль в животе и раздражение пищеварительного тракта, массу живота, изменение привычек кишечника и свойств стула, анемию и хроническое всасывание токсинов, кишечную непроходимость, перфорацию кишечника и т.д. 1. Симптомы (1) Боль в животе и симптомы раздражения ЖКТ: У большинства пациентов наблюдается различная степень боли в животе и абдоминального дискомфорта, например, неясная боль в животе, полнота в правой части живота, тошнота, рвота и потеря аппетита. Симптомы часто ухудшаются после еды, иногда сопровождаются периодической диареей или запором, их легко спутать с хроническим аппендицитом, илеоцекальным туберкулезом, илеоцекальным сегментарным энтеритом или лимфомой, которые часто встречаются в нижней правой части живота. Варикозное расширение вен печени и толстой кишки может сопровождаться пароксизмальной коликой в правой верхней части живота, похожей на хронический холецистит. Принято считать, что боль при правой гемиколэктомии часто отражается в верхнюю часть пупка, а боль при левой гемиколэктомии — в нижнюю часть пупка. Если рак проникает в кишечную стенку и вызывает местные воспалительные спайки, или если после хронической перфорации образуется местный абсцесс, местом боли является место локализации рака. (2) Абдоминальные образования: обычно неправильной формы, твердые по консистенции и узловатые по поверхности. Рак поперечной ободочной и сигмовидной кишки на ранней стадии характеризуется определенной степенью активности и легкой давящей болью. Если рак восходящей или нисходящей ободочной кишки проник в кишечную стенку и прилип к окружающим органам, хроническая перфорация с образованием абсцесса или проникновение в соседние органы с образованием внутреннего свища, образования в основном неподвижны, с нечеткими краями и явной болью при надавливании. (3) Изменение привычек кишечника и характеристик стула: это результат некроза и изъязвления раковой опухоли и вторичной инфекции. Из-за стимуляции толстой кишки токсинами привычка к дефекации может измениться, а частота дефекации может увеличиться или уменьшиться. Если рак расположен низко или в прямой кишке, могут появиться симптомы раздражения прямой кишки, такие как анальные спазмы, слабая дефекация или одышка. Стул часто бывает неоформленным, смешанным со слизью, гноем и кровью, а иногда содержит большое количество крови, что часто ошибочно диагностируется как дизентерия, энтерит и геморроидальное кровотечение. (4) Анемия и симптомы хронического поглощения токсинов: поверхность карциномы некротическая и образует язвы, может постоянно наблюдаться небольшое количество кровотечения, кровь, смешанная с фекалиями, нелегко привлечь внимание пациентов. Однако хроническая кровопотеря, всасывание токсинов и недоедание могут привести к анемии, истощению, слабости и потере веса. На поздних стадиях у пациентов могут наблюдаться отеки, гепатомегалия, асцит, гипопротеинемия и кахексия. Если рак проникает в желудок или мочевой пузырь и образует внутренний свищ, пациент также может испытывать соответствующие симптомы. (5) Кишечная непроходимость и перфорация кишечника: вызваны заполнением кишечника массами, странгуляцией самого кишечного канала или спайками и сдавлением вне кишечной полости. В основном это медленно прогрессирующая неполная кишечная непроходимость. На ранних стадиях обструкции пациенты могут испытывать хронические боли в животе с растяжением брюшной полости и запорами, но они все еще могут принимать пищу, а после еды симптомы становятся более выраженными. В основном симптомы могут быть облегчены после лечения слабительными средствами, очищения кишечника и китайской травяной медицины. После длительного периода повторяющихся приступов обструкция постепенно становится полной. У некоторых пациентов наблюдается острая кишечная непроходимость. Более половины случаев острой толстокишечной непроходимости у пожилых людей вызваны раком толстой кишки. При полной непроходимости толстой кишки формируется закрытая кишечная непроходимость, когда илеоцекальный клапан блокирует обратный ток содержимого толстой кишки в подвздошную кишку. Ободочная кишка от прямой кишки до места обструкции может быть чрезвычайно растянута, и давление в полости кишечника возрастает, быстро развиваясь в странгуляционную кишечную непроходимость или даже некроз и перфорацию кишечника, вызывая вторичный перитонит. У некоторых пациентов с атипичными предыдущими симптомами могут возникнуть трудности с постановкой окончательного диагноза до операции. Раковые опухоли в прямой, поперечной и сигмовидной кишке могут привести к инвагинации при интенсивных движениях кишечника. Пациенты с колоректальным раком не обязательно имеют типичные симптомы, упомянутые выше, и их клинические проявления связаны с локализацией рака, типом патологии и длительностью заболевания. Эти две половины различаются по эмбриональному происхождению, кровоснабжению, анатомическим и физиологическим функциям, содержимому кишечника и распространенным типам рака, поэтому существуют очевидные различия в клинических проявлениях, методах диагностики, хирургических методах и прогнозе. Эмбриональное происхождение правой гемиколэктомии находится в средней кишке, просвет кишечника большой, содержимое кишечника жидкое, и одной из основных функций является поглощение воды; карцинома в основном имеет массовый или язвенный тип, поверхность склонна к кровотечению, а токсины, образующиеся при вторичной инфекции, легко всасываются. Три основных общих симптома: правостороннее раздражение передней брюшной стенки и желудочно-кишечного тракта, абдоминальные образования, анемия и хроническое всасывание токсинов, с меньшей вероятностью кишечной непроходимости. Левая гемиколэктомия берет начало от задней кишки и имеет тонкий кишечный просвет с твердым кишечным содержимым, основная функция которого — хранение и выведение фекалий. Три основных симптома: изменение привычек кишечника, кровавый стул и кишечная непроходимость. Непроходимость кишечника может проявляться как внезапный приступ острой полной непроходимости, но в большинстве случаев наблюдается хроническая неполная непроходимость со значительным растяжением живота, тонким стулом в форме карандаша и прогрессирующим ухудшением симптомов, которые в конечном итоге переходят в полную непроходимость. Конечно, это различие не является абсолютным, и иногда встречаются только 1 или 2 клинических проявления. Физикальное обследование может меняться в зависимости от течения заболевания. У пациентов на ранних стадиях заболевания положительные признаки могут отсутствовать; у пациентов на более поздних стадиях заболевания в брюшной полости может пальпироваться образование, а также могут наблюдаться признаки истощения, анемии и кишечной непроходимости. Если у пациента периодически появляется «воздушная струна» в брюшной полости, сопровождающаяся коликами и гиперактивными кишечными звуками, следует рассмотреть возможность того, что рак толстой кишки вызывает инвагинацию у взрослых. Если обнаружены увеличенные левые надключичные лимфатические узлы, гепатомегалия, асцит, желтуха или внутритазовые образования, то, скорее всего, речь идет о прогрессирующем заболевании. Локализованная давящая боль присутствует при метастазах в печень, легкие и кости. Ректальная пальпация является неотрицательным исследованием, которое обычно может выявить наличие полипов, образований и язв в пределах 8 см от ануса. Рак нижнего отдела сигмовидной кишки можно прощупать через брюшную полость и ректальную двойную пальпацию. Также следует обратить внимание на наличие метастатических образований в тазу. У пациентов женского пола возможна тройная пальпация живота, прямой кишки и влагалища. Основной предпосылкой для лечения рака толстой кишки является всесторонняя и правильная диагностика опухоли. Диагноз опухоли основывается на всесторонней истории болезни, физическом осмотре и соответствующем аппаратном обследовании. (1) Локализация опухоли: уточнение местоположения опухоли, понимание взаимосвязи между опухолью и соседними тканями и органами, а также наличие отдаленных метастазов. (1) Анатомическое место опухоли: в клинических условиях для уточнения анатомического места расположения опухоли можно использовать следующие методы определения локализации: A. Физикальное обследование для уточнения места образования — простой и эффективный метод, но следует отметить, что некоторые опухоли поперечной и сигмовидной кишки с большой степенью свободы могут находиться не в обычном положении, что может привести к ошибкам в суждениях. B. УЗИ, КТ, МРТ могут определить наличие образования и место образования. C. Функция локализации при фиброоптической колоноскопии ненадежна, за исключением прямой кишки, в основном из-за нелинейной связи между колоноскопом и кишечным каналом, который может быть растянут или перекрыт. Методом является исследование с помощью бариевой клизмы, которое позволяет наиболее наглядно и точно определить место опухоли, а также длину и рыхлость кишечного канала, что помогает определить выбор хирургического разреза и объем резецированного сегмента кишечника. Взаимоотношения между опухолью и окружающими тканями: Помимо уточнения анатомического расположения опухоли, очень важно понять взаимоотношения между опухолью и окружающими тканями и органами, особенно взаимоотношения с важными органами и крупными кровеносными сосудами. Основными опухолями являются: большие илеоцекальные опухоли, инвазирующие в подвздошные сосуды и мочеточники; рак толстой кишки и печени, инвазирующий в двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы; рак нисходящей сигмовидной кишки, инвазирующий в мочеточники. Предоперационное понимание взаимоотношений между опухолью и окружающими тканями имеет определенное значение для определения предоперационной резекции и информирования пациента и его семьи. (iii) Отдаленные метастазы опухоли: Для злокачественных опухолей, помимо состояния первичной опухоли, которое очень важно, состояние метастазов еще более важно, так как при наличии метастазов весь план лечения будет значительно изменен, поэтому тщательное предоперационное обследование возможных метастазов является обычным предоперационным обследованием. При раке толстой кишки метастазы имплантата тазового дна, забрюшинные лимфатические узлы, печень и легкие являются распространенными местами метастазирования и должны подвергаться рутинному обследованию. При редких заболеваниях костей, головного мозга и надпочечников решение о проведении КТ головного мозга и сканирования костей принимается в основном на основании клинических симптомов. (2) Качественная диагностика опухоли: Качественная диагностика заболевания требует выяснения следующих вопросов: (i) является ли заболевание опухолью; (ii) является ли оно злокачественной или доброкачественной опухолью; и (iii) к какой категории и типу злокачественных опухолей оно относится. Первые два определяют необходимость хирургического вмешательства и его объем, а последний определяет способ проведения операции. Хотя физикальное обследование, УЗИ, КТ, МРТ и эндоскопия могут поставить первоначальный качественный диагноз, качественная диагностика рака толстой кишки в конечном итоге зависит от гистопатологической диагностики. Следует отметить, что злокачественные опухоли, которые в большинстве случаев диагностируются клинически, иногда не обязательно являются злокачественными при патологоанатомическом исследовании. Некоторые авторы сообщают о случаях, когда диагноз колоректального рака был поставлен после восьми повторных предоперационных патологических обследований (включая фиброоптическую колоноскопию, сигмоидоскопию и расширенную анальную биопсию). Это связано с местом проведения биопсии тканей и размером исследуемого блока ткани. Поэтому при клиническом подозрении на злокачественные опухоли необходимо проводить повторные обследования и не следует отказываться от них по собственному желанию, затягивая тем самым диагностику и лечение заболевания. При клиническом лечении рака толстой кишки существуют следующие требования к предоперационной патологии: при раке ободочной и прямой кишки, при котором определенно можно сохранить анус, текущая патология может быть неопределенной, но должно быть четкое поражение определенного размера; при раке прямой кишки, при котором определенно нельзя сохранить анус, перед операцией должен быть поставлен патологический диагноз. (3) Количественная диагностика опухоли: Количественную диагностику опухоли можно разделить на 2 аспекта: ① Размер опухоли. Существует 2 способа выразить это: максимальный вертикальный диаметр опухоли и окружность кишечного канала, инвазированного опухолью. Первый метод в основном используется для более крупных опухолей и обычно выражается в сантиметрах путем умножения максимального диаметра опухоли на ее максимальный вертикальный диаметр; второй метод в основном используется для небольших и средних опухолей, которые все еще ограничены кишечным каналом, и клинически выражается окружностью кишечного канала, занимаемой опухолью, например, 1/2 окружности; ② объем или вес опухоли, объем и вес опухоли реже используются при раке кишечника, и этот метод в основном используется для более крупных солидных опухолей, таких как опухоли мягких тканей. (4) Предоперационное стадирование опухоли: предоперационное стадирование рака толстой кишки, как и других опухолей, имеет проблему точности стадирования. Как правило, предоперационное стадирование может быть основано на вышеуказанной локализации, характеристике и количественной оценке опухоли, и это стадирование часто значительно отличается от послеоперационного стадирования. Современные исследования показали, что для предоперационного стадирования рака толстой кишки клинические рекомендации не имеют большого значения, но для рака прямой кишки II или III стадии по ВОЗ в среднем и нижнем сегментах, который инвазировал кишечную стенку или имеет метастатические лимфатические узлы, предоперационное стадирование имеет большое значение и может направлять неоадъювантную радиотерапию. 2. Диагностика и лечение системных неопухолевых заболеваний При лечении опухолевых заболеваний понимание и управление состоянием здоровья других тканей и органов организма также является важной основой для составления планов лечения. (1) Изучение состояния организма: Опухоль — это заболевание, которое усиливается с возрастом, и большинство пациентов старше 50 лет. Большинство из них имеют несколько хронических заболеваний в совокупности, таких как сердечно-сосудистые заболевания, заболевания дыхательной системы, заболевания печени и почек, диабет и т.д. Shi Yingqiang сообщил о группе пожилых пациентов с раком толстой кишки, 66% из которых имели сочетание различных видов хронических заболеваний. Авторы подчеркнули важность комплексного физического обследования для любого пациента с опухолью, включая: рутинное ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, функции печени и почек, рутинные анализы крови, функции свертывания крови, инфекционные заболевания и анализы, связанные с диабетом. При симптоматических или предполагаемых при осмотре состояниях следует провести дополнительные исследования, такие как эхокардиограмма, функция сердца, функция легких, электроэнцефалограмма и функция костного мозга. (2) Скрининг на сахарный диабет: сахарный диабет тесно связан с раком толстой кишки. В общей популяции в возрасте 60 лет и старше заболеваемость сахарным диабетом составляет 42,7%. Поскольку диабет и рак толстой кишки имеют общие патогенные факторы, такие как высокое содержание белка, жира, высокая калорийность, низкое содержание клетчатки и малая физическая активность, сочетание диабета у больных раком толстой кишки значительно выше, чем в общей популяции. Исследование рака толстой кишки и желудка, проведенное в 1993-1994 годах Мо Шань-Цзинем, показало, что частота выявления диабета при раке толстой кишки составила 17,6%, а при раке желудка — всего 6,3% (p<0,025), что также было значительно выше, чем в общей популяции. Из-за нарушения метаболизма глюкозы при диабете и стрессовой реакции в хирургическом состоянии, это может замедлить заживление хирургического анастомоза, снизить устойчивость к инфекции и увеличить послеоперационные осложнения. Поэтому очень важно выявить пациентов с диабетом до операции. В большинстве больниц для выявления диабета используют историю диабета и уровень глюкозы в крови, но исследование Mo Shan-Jie показывает, что только 14,3% пациентов можно выявить по истории диабета; 37,1% пациентов можно выявить по уровню глюкозы в крови; тест на толерантность к глюкозе является самым надежным методом выявления, и лучше всего проводить обычный тест на толерантность к глюкозе перед операцией с анастомозом. При проведении теста на толерантность к глюкозе у некоторых пациентов выявляются 1 или 2 отклонения по следующим пунктам, хотя они не могут быть диагностированы как диабет, но они также предполагают, что у пациента нарушен метаболизм глюкозы, что также необходимо выявить или применить инсулин для контроля уровня глюкозы в крови в стрессовой ситуации операции. ① Диагностические критерии сахарного диабета ВОЗ (1998): A. Симптомы диабетического нарушения обмена веществ + случайный уровень глюкозы в крови ≥ 11,1 ммоль/л; B. Уровень глюкозы в крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л; C. Уровень глюкозы в крови после ОГТТ в течение 2 ч ≥ 11,1 ммоль/л. ② Уровень глюкозы в крови натощак ≥ 6,1 - < 7,0 ммоль/л или уровень глюкозы в крови после ОГТТ в течение 2 ч ≥ 7,8 - < 11,0 ммоль. /L как гипогликемическая толерантность. (iii) У лиц с нетипичными симптомами необходимо повторное подтверждение на другой день. Для бессимптомных пациентов для постановки диагноза необходимо наличие двух отклонений уровня глюкозы в крови.