Кишечный асцит — редкое осложнение абдоминальной хирургии, характеризующееся в основном медленным восстановлением и длительным течением. В связи с низкой частотой он мало знаком и не ценится медицинским персоналом, а его лечение иногда бывает затруднительным [1]. За последнее время в нашем отделении было зарегистрировано 4 случая послеоперационного кишечного асцита у пациентов, перенесших абдоминальную хирургию, все они были пролечены неоперативно и достигли более удовлетворительного терапевтического эффекта, поэтому в данной статье проводится ретроспективный анализ особенностей и лечения послеоперационного кишечного асцита. Чжан Сяоцяо, отделение общей хирургии, Главный госпиталь Цзинаньского военного округа, Цзинань, Китай 1 Данные и методы 1.1 Данные по случаям С января 2002 г. по февраль 2006 г. у четырех пациентов после абдоминальных операций развилась целиакия, и методы хирургического лечения включали: гастроеюностомию в одном случае, резекцию забрюшинной опухоли в одном случае и паллиативную тотальную гастрэктомию в двух случаях. Суждение о наличии кишечного асцита основывалось на внешнем виде асцита и проведении копрологического теста. Если дренажная жидкость из брюшной полости молочно-мутная, и есть подозрение на наличие целиакического асцита, то для подтверждения проводится целиакический тест, т.е. смешиваются равные объемы асцита и эфира, после достаточного взбалтывания слои разделяются статическим методом, промежуточный слой, который может быть растворен жиром, исследуется под микроскопом, и обнаруживаются частицы целиаки, т.е. целиакический тест положительный. 1.2 Лечение Все четыре пациента после появления косого асцита получали нехирургическое лечение, продолжали дренирование брюшной полости, получали нутритивную поддержку. В случаях 1 и 2 сначала проводилось тотальное парентеральное питание (ТПН), которое через 7-14 дней было переведено на энтеральное питание (ЭП), а в случаях 2 и 3 — непосредственно на ЭП. Азотное питание при ТПН составляло около 0,18-0,22 г.кг-1.д-1, а небелковые калорийность составляла 108,2-146,4 кДж (26-35 ккал).кг-1.д-1 при соотношении сахара и жира 2: 1 и обычном пополнении запасов витаминов, микроэлементов и электролитов. В качестве источника азота использовалась самостоятельно приготовленная низкокалорийная смесь с использованием порошка соевого белка, с обеспечением белка 70-100 г (1,0-1,7 г. кг-1.д-1) в сутки, а небелковых калорий — из глюкозы или сахарозы. глюкозы, сахарозы или коммерчески доступной питательной рисовой муки, 250-320 г в день, что обеспечивает 70-80 кДж (16,7-19,2 ккал) небелковых калорий . кг-1.д-1, а также определенное количество витаминов и электролитов. Перечисленные питательные вещества пропорционально смешивались в чистых условиях и готовились в жидкость с концентрацией около 20% для введения через зонд или перорально.В период ЭН-поддержки пациентам один раз в неделю внутривенно вводились жировые эмульсии и жирорастворимые витамины для восполнения запасов незаменимых жирных кислот и др. 2 РЕЗУЛЬТАТЫ 2.1 Послеоперационное течение Четверо пациентов хорошо восстановились в раннем послеоперационном периоде, и все они начали принимать пероральную диету после восстановления перистальтики кишечника. В случаях 1, 3 и 4 с 2-го дня после операции проводилась ЭН-поддержка через тощей или назоеюнальный катетер. Когда примерно через 10 дней после операции пероральная диета или ЭН в основном достигли полного объема, было обнаружено, что первоначально осветленная дренажная жидкость в брюшной полости, объем которой постепенно уменьшался, начала увеличиваться и становиться мутной и молочно-белой, а асцитический копрологический тест был положительным, что было расценено как послеоперационный копрологический асцит, и было начато нехирургическое лечение, которое в основном заключалось в нутритивной поддержке. Затем количество дренажей в брюшной полости постепенно уменьшилось, дренажная жидкость приобрела желтый цвет и осветлилась, и через 2-3 дня копрологический тест стал отрицательным, за исключением случая 4, который стал отрицательным через 9 дней. Однако этот пациент продолжал находиться на зондовом питании с высоким содержанием жира после вынесения решения о копрологическом асците, который был выявлен и переведен на низкожировое энтеральное питание только через 3 дня. Из 4 пациентов, за исключением 3-го, который умер от острой печеночной и почечной недостаточности на 17-й послеоперационный день, состояние остальных 3 постепенно улучшалось, и в итоге они были выписаны из стационара с удалением дренажа и переведены на низкожировую пероральную диету в течение 1 мес после удаления дренажа с последующим постепенным возвращением к обычному питанию. В течение 2-6 месяцев наблюдения за пациентами не наблюдалось вздутия живота, а при УЗИ брюшной полости асцит не выявлялся. 2.2 Показатели теста на асцит и другие результаты исследования После того как тест на целиакию был положительным в случаях 1, 2 и 4, концентрация триглицеридов в дренажной жидкости брюшной полости также была высокой и достигала примерно 1,5 ммоль/л (1,12-1,56 ммоль/л), а затем снизилась до 0,2-0,5 ммоль/л после того, как тест на целиакию стал отрицательным. Тест Ривальта также был положительным во всех случаях положительной целиакии. Количество клеток в асците (ядросодержащих клеток) при положительном тесте на целиакию в основном состоит из лимфоцитов, их количество может достигать 893 × 106/л, доля ядросодержащих клеток составляет более 70%, максимальная — до 95% (случай 2), при отрицательном тесте на целиакию количество клеток значительно снижается, доля лимфоцитов в основном уменьшается примерно до 20%. После развития кишечного асцита количество лимфоцитов в периферической крови пациентов также постепенно снижалось до <1×109/л. Наименьшее значение было в случае 2, где количество лимфоцитов снизилось с 1,18×109/л до операции до 0,4×109/л на 17-й послеоперационный день (через 9 дней после развития кишечного асцита), а в случае 4, где количество лимфоцитов до операции составляло 2,22×109/л (36,7%), к 7-му дню после операции снизилось до 0,9×109/л. На 7-й день количество лимфоцитов снизилось до 0,9×109/л (13,3%), а к 10-му дню после операции, когда был уточнен диагноз "кишечный асцит", количество лимфоцитов составило 0,5×109/л, что составляло лишь 7,9% лейкоцитов. У всех четырех пациентов сывороточный альбумин до операции превышал 30 г/л, а в послеоперационном периоде снижался в разной степени - от 25 до 27 г/л. В частности, в случае 2 на 22-й день после операции, когда тест на коэлиакию был отрицательным, объем дренируемого асцита снизился примерно до 250 мл/сут и была начата низкожировая ЕД, сывороточный альбумин продолжал снижаться до 23 г/л, а объем асцита снова увеличился, но все они имели светло-желтый цвет. Объем асцита снова увеличился, но он был светло-желтым, тест Ривальта был отрицательным, целиакия - отрицательной, а концентрация триглицеридов составляла всего 0,01-0,03 ммоль/л. После улучшения состояния питания и коррекции гипопротеинемии на 40-й день после операции объем асцита постепенно уменьшился, и дренаж был окончательно удален. 3 ОБСУЖДЕНИЕ Послеоперационный кишечный асцит встречается редко (в литературе на сегодняшний день описано всего несколько сотен случаев [1]) и обычно является осложнением обширных забрюшинных операций, таких как различные сосудистые операции, иссечение забрюшинных лимфатических узлов при злокачественных опухолях органов малого таза, причем наиболее вероятно его возникновение при операциях на брюшной аорте [2, 3]. Механизм развития килевидного асцита заключается в повреждении килевидного бассейна, грудного протока или его основных родов, чему также способствует массивная продукция килевидного тела и обструкция лимфатического возврата. Из четырех пациентов, описанных в данной статье, при операции в случае 2 была задействована забрюшинная область ниже левой почечной артерии и слева от брюшной аорты, и существует вероятность повреждения основных лимфатических каналов. Случаи 1, 3 и 4 - это пациенты с распространенными злокачественными опухолями с обширными внутрибрюшными метастазами, в частности, два пациента с раком желудка, у которых были слившиеся лимфатические узлы в корне подвздошной артерии. Хотя этим пациентам не проводились обширные операции на забрюшинном пространстве, хирургические манипуляции могут привести к травме лимфатических сосудов, а обширные лимфатические метастазы - к нарушению лимфатического возврата, что в совокупности приводит к развитию послеоперационного кишечного асцита. Диагностика коарктационного асцита основывается на результатах лабораторных исследований асцита. В раннем послеоперационном периоде, поскольку функция желудочно-кишечного тракта еще не полностью восстановлена, объем кишечного питания ограничен, лимфатический дренаж из кишечника невелик, а частицы кишечной жидкости, образующиеся после всасывания жира, также малы, поэтому ее трудно отличить от общей дренажной жидкости брюшной полости, а примерно через 10 лет после операции функция желудочно-кишечного тракта в основном восстанавливается, пациент питается нормально или энтеральное питание достигает полного объема, и большое количество богатой кишечной лимфой жидкости из кишечного тракта вытекает в Количество и внешний вид дренажной жидкости в брюшной полости значительно изменялись и легко распознавались невооруженным глазом. Таким образом, диагноз всех четырех пациентов в данной работе был уточнен на этом этапе. Это также позволяет предположить, что у пациентов с факторами риска развития целиакии послеоперационный мониторинг концентрации триглицеридов в дренажной жидкости брюшной полости и наличия или отсутствия частиц целиакии может привести к более ранней диагностике целиакии [4]. Коечный асцит может оказывать ряд неблагоприятных воздействий на организм. Длительное и большое количество целиакии неизбежно приводит к значительной потере белка, питательных веществ и лимфоцитов в организме, что может привести к той или иной степени недостаточности питания и иммунокомпромиссу. Накопление большого количества жидкости в брюшной полости также может привести к таким осложнениям, как нарушение дыхания, обусловленное механическими факторами, такими как повышение внутрибрюшного давления и поднятие диафрагмы; в сочетании с последствиями основного заболевания общий прогноз для пациентов с коулиакией, особенно самостоятельно возникшей, неблагоприятен, а смертность, по литературным данным, может достигать от 43 до 83%. Однако при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз послеоперационной целиакии относительно благоприятный [2, 5]. У четырех пациентов, о которых идет речь в данной работе, объем асцита был небольшим и был своевременно дренирован и пролечен, только в третьем случае пациент умер от печеночной и почечной недостаточности из-за сопутствующего цирроза печени, а у остальных пациентов серьезных осложнений не было. После установления диагноза целиакии в большинстве случаев предпочтение отдается нехирургическому лечению, заключающемуся в дренировании асцитической жидкости путем лапаротомии или интубации и одновременной попытке уменьшить выработку кишечной жидкости для облегчения самозаживления разрыва лимфатических сосудов [6,7]. Основным компонентом жидкости в кишечнике являются частицы кишечного содержимого, поглощаемые лимфатической системой кишечника. Снижение или исключение содержания жира в пище или даже голодание, позволяющее кишечнику отдохнуть, может значительно уменьшить выработку лимфы, поэтому диетическое питание с высоким содержанием белка, низким содержанием жира или среднецепочечных жирных кислот всегда было важной частью нехирургического лечения косого асцита. Еще одним важным методом лечения целиакии стала ТПН, которую некоторые ученые рекомендуют в качестве первой линии лечения целиакии благодаря ее способности полностью отключать кишечник, минимизировать отток лимфы из кишечника и поддерживать нутритивный статус пациента [2, 8]. В последние годы другие авторы используют ингибиторы роста в лечении коэлиакического асцита с целью дальнейшего снижения его продукции [9-11]. В данной работе у двух пациентов, получавших в ранней фазе исследования комбинацию ТПН и энтеральной нутритивной поддержки с низким содержанием жиров, и у двух пациентов, получавших в поздней фазе исследования только энтеральную нутритивную поддержку с низким содержанием жиров, копрограмма асцита стала отрицательной за относительно короткий период времени, а объем дренажного потока также значительно уменьшился. Однако из-за низкой энергетической плотности используемой смеси для энтеральной нутритивной поддержки, которая не обеспечивала адекватного поступления калорий и белка, пациенты восстанавливались медленнее и находились в более плохом питательном статусе. Это также позволяет предположить, что если одновременно с энтеральным питанием добавлять некоторые питательные вещества парентеральным путем, то это может более благоприятно сказаться на выздоровлении пациента. Проведя лечение четырех пациентов, описанных в данной статье, мы убедились, что колитический асцит после абдоминальной хирургии в целом и операции по удалению злокачественной опухоли в частности легко поддается контролю и лучше реагирует на поддерживающую нутритивную терапию, а хорошая эффективность может быть достигнута простым применением недорогого энтерального питания с низким содержанием жиров, при этом недостатком является длительный цикл лечения. Ссылки (опущены)