ОБЗОР
Под гломерулопатией, связанной с ожирением (ОРГ), понимается заболевание почек, вызванное ожирением. У пациентов с протеинурией, обусловленной ожирением, при биопсии почек выявляется гипертрофия гломерул и поражение фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС). Изменения функции почек проявляются в увеличении почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации. ОРГ требует комплексного лечения, главным образом снижения массы тела, коррекции инсулинорезистентности, коррекции локальных гемодинамических нарушений в почках, применения препаратов для снижения массы тела, а при необходимости и хирургического лечения.
Этиология
Этиология гломерулопатии, ассоциированной с ожирением, связана с инсулинорезистентностью, гемодинамическими изменениями в почках, адипоцитокинами, липотоксичностью, оксидативным стрессом, генетическим фоном и факторами окружающей среды.
1. Инсулинорезистентность
Ожирение, гипертония, гиперлипидемия, гиперурикемия и гиперкоагуляция составляют клинический синдром инсулинорезистентности.
2. гемодинамические нарушения
В результате активации ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и симпатических нервов ангиотензин II прямо или косвенно способствует структурно-функциональному нарушению почек через гипертонию, воспаление и нарушение липидного обмена.
3. Факторы адипоцитов
Адипоциты выделяют ряд воспалительных факторов, которые оказывают токсическое действие на гломерулярные подоциты, перициты и эндотелиальные клетки, вызывают инсулинорезистентность и способствуют формированию атеросклероза, тем самым прямо или косвенно влияя на структуру и функцию почек.
4.Липотоксичность
Гиперлипидемия участвует в развитии гломерулосклероза за счет окисления липопротеинов низкой плотности, нарушает динамический баланс простагландинов и тромбоксанов в почке, влияет на гломерулярную гемодинамику и проницаемость сосудов, косвенно участвует в гломерулярном повреждении. Гиперлипидемия также оказывает прямое токсическое действие на подоциты и способствует возникновению протеинурии.
5. наследственность
Среди больных ОРГ 56,0% имеют семейный анамнез ожирения, 41,7% — семейный анамнез гипертонии и 17,9% — семейный анамнез сахарного диабета.
6.Окружающая среда
Изменения в структуре питания и образе жизни привели к резкому росту заболеваемости ожирением.
Симптомы
У пациентов с ожирением начало заболевания почек относительно незаметно. 54,4% больных не имеют явных клинических симптомов, а у большинства из них при физикальном обследовании обнаруживается аномальный анализ мочи. Клинические проявления протеинурии в основном легкие, умеренная протеинурия, большая протеинурия (>3,5 г/24 ч) составила лишь 10,0%. Количество мочевого белка у пациентов коррелировало со степенью ожирения. У пациентов с индексом массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м2 частота массивной протеинурии могла достигать 30,8%. У больных ОРГ клинически массивная протеинурия, но гипопротеинемия не выражена, а пациенты с типичным нефротическим синдромом (отеки и гипопротеинемия) составили всего 2,22%. Около 44% пациентов имели нарушения канальцевой функции почек. Повреждение почечных канальцев связано с ишемией почек, обусловленной совместным наличием гипертонической болезни и атеросклероза.
Гипоксемия, связанная с апноэ сна, может нарушать функцию почечных канальцев. У некоторых пациентов развивается почечная недостаточность, переходящая в конечную стадию, а у подавляющего большинства пациентов с ОРГ имеется одно или несколько метаболических нарушений. 87,8% имеют инсулинорезистентность, 76,7% — нарушенную толерантность к глюкозе, 68% — гипертриглицеридемию и 64,4% — снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).
Скрининг
Измерение индекса массы тела, биохимические анализы крови: липиды, глюкоза крови, мочевая кислота, общий анализ мочи, определение функции печени и почек, биопсия почек.
Диагностика
1. соответствие критериям ожирения, наш стандарт — ИМТ>28 кг/м2;
2. в анализе мочи выявляется протеинурия с небольшим количеством микроскопической гематурии или без нее, у некоторых пациентов может быть почечная недостаточность, часто не сопровождающаяся гипопротеинемией. Патология биоптатов почек позволяет предположить наличие гломерулярной гипертрофии, фокального сегментарного гломерулосклероза или гломерулосклероза. Другие первичные и вторичные гломерулярные заболевания исключаются.
Лечение
Основными инсулиносенситайзерами, применяемыми в настоящее время в клинической практике, являются тиазолидиндионы и бигуаниды (метформин).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРБ), подавляющие активность ренин-ангиотензиновой системы, являются эффективной мерой контроля гипертонии, коррекции локальных гемодинамических нарушений в почках, снижения протеинурии, ослабления воспалительной реакции и защиты функции почек.
Центральные препараты для снижения веса увеличивают утилизацию анорексигенных нейротрансмиттеров в центральной нервной системе, таких как норадреналин, 5-гидрокситриптамин и дофамин, и тормозят работу центра питания. Нецентральные препараты для снижения веса (например, орлистат) являются селективными ингибиторами липазы желудочно-кишечного тракта.
Для людей с ИМТ ≥40 кг/м2 используются вертикальная пластика желудка и желудочное шунтирование для уменьшения объема желудка с целью контроля приема пищи и снижения веса.