Острая дыхательная недостаточность (ОДН), далее — дыхательная недостаточность) — это серьезный клинический синдром. При поражении органов дыхания и (или) дыхательного центра различными заболеваниями, приводящими к нарушению оксигенации легких и (или) недостаточности альвеолярной вентиляции для осуществления газообмена, может возникнуть дыхательная недостаточность, проявляющаяся в виде гипоксемии или сосуществования гипоксемии и гиперкапнии. I. Этиология Первичным заболеванием является в основном заболевание дыхательной системы, затем — центральной нервной системы. В патофизиологических изменениях при одышке I типа преобладает диффузия газов между альвеолами и кровью и дисрегуляция соотношения вентиляции и кровотока (V/Q), причем на ранней стадии наблюдается только гипоксемия без задержки углекислого газа. Вентиляционно-недостаточная экспираторная недостаточность, т.е. экспираторная недостаточность II типа, обусловлена в основном низкой альвеолярной вентиляцией. При измерении газов крови отмечается снижение PaO2, повышение PCO2 и снижение pH. Клинические проявления: помимо первичных симптомов, основные симптомы со стороны дыхательной системы, а также симптомы гипоксемии и гиперкапнии. (1) Респираторные симптомы: (1) Одышка: ускорение частоты дыхания и фонации носа, повышение активности вспомогательных дыхательных мышц; нарушения ритма дыхания, приливное дыхание, вздыхательное дыхание, рыдающее дыхание, челюстное дыхание, которые часто обусловлены вовлечением дыхательного центра. (2) Угнетение дыхания: оно может быть вызвано неврологическими расстройствами и отравлением седативными и снотворными препаратами. При этом наблюдаются торможение дыхательного центра, повреждение черепных нервов, паралич дыхательных мышц и другие проявления. 2.Симптомы гипоксемии и гиперкапнии. (1) Гипоксемия: ① Цианоз: это один из основных симптомов гипоксии. Цианоз — один из основных симптомов гипоксии, проявляющийся в губах, периоральной области и ногтевом ложе. Но при тяжелой анемии, когда гемоглобин менее 50 г/л, цианоз может не проявляться. ② Нарушение функции сердечно-сосудистой системы: при острой гипоксии рано повышается артериальное давление. Увеличивается частота сердечных сокращений и сердечный выброс. Позже, вследствие тяжелой гипоксии, частота сердечных сокращений замедляется, пульс становится неравномерным, сердечный выброс уменьшается, и возникает шок. Нейропсихиатрические симптомы: в начале раздражительность, возбуждение, нечеткость зрения, затем апатия, сонливость, нарушение сознания, а в тяжелых случаях — повышение внутричерепного давления и грыжа мозга. Желудочно-кишечные симптомы: желудочно-кишечное кровотечение — серьезное осложнение дыхательной недостаточности, часто сочетающееся с энцефалопатией и шоком. При сильном кислородном голодании в печени может развиться некроз лобулярного центра, повышение трансаминаз и изменение функции печени. ⑤ Нарушение функции почек: в моче может появиться белок, эритроциты и лейкоциты, тубулярный рисунок, олигурия или анурия, или даже почечная недостаточность. (6) Нарушение клеточного метаболизма и кислотно-основные электролитные нарушения: при тяжелой гипоксии, PO220~30 мм рт.ст., энергетический метаболизм митохондрий блокируется, анаэробный гликолиз усиливается, пируват не может войти в цикл трикарбоновых кислот, молочная кислота увеличивается, что приводит к метаболическому ацидозу; нарушается работа натриевого насоса, внутриклеточный ацидоз, а внеклеточный калий увеличивается, и электролитный и кислотно-основной дисбаланс становится более серьезным. Когда гибель клеток превысит определенный порог, наступит органная недостаточность. (2) Гиперкапния: если PCO2 превышает норму на 5~10 мм рт.ст., общими симптомами являются потливость, тряска головой, беспокойство, нарушение сознания; гиперемия кожи, сужение зрачков, учащение пульса, повышение артериального давления и увеличение разницы пульсового давления; если PCO2 превышает норму более чем на 15 мм рт.ст., проявляются вялость, дрожание конечностей, учащение пульса и бульбарный застой конъюнктивы; если PCO2 продолжает повышаться, возникают судороги, При дальнейшем повышении PCO2 возникают судороги, кома и отек сосочков зрительного нерва; при повышении PCO2 возникает респираторный ацидоз, а при pH<7,20 серьезно нарушается функция кровообращения и клеточный метаболизм. Диагностика: Ранняя диагностика основывается главным образом на клинических проявлениях, первичных заболеваниях и анализе газов крови. 1. История болезни: выясните основные заболевания и факторы, провоцирующие экспираторную недостаточность, особенно наличие в анамнезе инфекции дыхательных путей и неврологических заболеваний. Клинические проявления гипоксемии или гиперкапнии 3. Анализ газов крови: более надежно ставить диагноз на основании анализа газов артериальной крови (или артериализованной капиллярной крови). На уровне моря, в покое, при дыхании комнатным воздухом, PaO2<8 кПа (60 мм рт. ст.), PaCO2>6 кПа (45 мм рт. ст.), SaO2<0,90 - дыхательная недостаточность; PaO2≤6,65 кПа (50 мм рт. ст.), PaCO2≥6,65 кПа (50 мм рт. ст.), SaO2<0,85 - дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность. По результатам анализа газов крови острая дыхательная недостаточность может быть разделена на следующие два типа: I тип - гипоксемическая дыхательная недостаточность PaO2≤6,65 кПа(50 мм рт.ст.), PaCO2 в норме. II тип: гиперкапническая дыхательная недостаточность, PaO2≤6,65 кПа(50 мм рт. ст.), PaCO2≥6,65 кПа(50 мм рт. ст.). Лечение: Основной принцип - лечение исходного заболевания и устранение причинных факторов; профилактика инфекции; улучшение функции дыхания, улучшение оксигенации и содействие выведению углекислого газа; поддержание функции сердца, мозга, почек и других органов; коррекция кислотно-основного дисбаланса и электролитных нарушений. 1.Лечение этиологии: анализ причин и провоцирующих факторов дыхательной недостаточности и их своевременное устранение. 2.Профилактика инфекций: легочная инфекция является распространенной причиной дыхательной недостаточности, а другие причины дыхательной недостаточности часто связаны с респираторными инфекциями, поэтому необходимо своевременно проводить бактериальный посев и тест на чувствительность к лекарственным препаратам, а также использовать соответствующие антимикробные средства. 3.Улучшение дыхательной функции: (1) Поддерживайте дыхательные пути открытыми: отсасывайте, переворачивайте, похлопывайте по спине, усиливайте небулизацию. Недостаточное увлажнение вдыхаемого кислорода может привести к дегенерации и некрозу эпителия дыхательных путей, нарушению функции ресничек, поэтому температура воды в кислородном баллоне должна поддерживаться на уровне около 60 ℃, чтобы обеспечить температурное увлажнение вдыхаемого кислорода. Ультразвуковая небулизация частиц тумана имеет малый размер и легко достигает глубоких дыхательных путей, каждые 15 мин, несколько раз в день. В небулизированную жидкость можно добавлять спазмолитические, флегматические и противовоспалительные препараты, которые способствуют вентиляции и отхождению мокроты. Отсасывание очень важно для поддержания проходимости дыхательных путей. Не вставляйте отсасывающую трубку под отрицательным давлением, действие отсоса должно быть мягким, при отсасывании следует поддерживать отсос, время отсоса не должно превышать 5 с. При интубации трахеи, чтобы избежать повреждения трахеального выступа и бронхиальных трубок, введение отсасывающей трубки должно достигать конца трахеальной трубки: обратите внимание на асептику во избежание загрязнения: до и после отсасывания следует уделить короткий период времени, чтобы избежать гипоксии при вентиляции 100% кислородом: также обратите внимание на мониторинг сердечного ритма и клинических проявлений, если есть тахикардия, если сердечный ритм слишком высокий, если нет кислорода, если нет кислорода. брадикардии или ухудшении клинических проявлений, отсос следует немедленно прекратить и давать кислород высокой концентрации до тех пор, пока не восстановится частота сердечных сокращений и не улучшатся клинические симптомы. (2) Кислородная терапия: детям со спонтанным дыханием обычно дают кислород через назальный катетер (поток кислорода 0,5~1 л/мин, FiO20,25~0,30), если симптомы гипоксии не снимаются после ингаляции кислорода, кислород можно давать через маску или лицевую маску (или носовую пробку) под давлением (поток кислорода 3~5 л/мин, FiO20,5~0,8). При тяжелой гипоксии для экстренного спасения можно использовать 100% чистый кислород, но не более 4~6 ч, отсасывать кислород FiO20,6 не более 24 ч, чтобы предотвратить кислородное отравление. Длительное использование высокой концентрации кислорода может привести к посткристаллической пролиферации фиброзной ткани у недоношенных детей, что приведет к слепоте: может произойти уменьшение активного вещества на поверхности легких, ателектаз легких, интерстициальный фиброз и даже бронхолегочная дисплазия (БЛД). (3) Механическая вентиляция легких: если нет противопоказаний, таких как напряженный пневмоторакс, массивный плевральный выпот или множественные легочные альвеолы, и если имеется тяжелая вентиляционная недостаточность и трудно самостоятельно поддерживать газообмен, то может быть применена респираторная терапия. Показаниями к ее проведению являются: ① частота дыхания составляет лишь половину от нормы; ② крайне критическое дыхание, дыхательные шумы снижены во всем диапазоне легких; ③ частые или более длительные, чем 10 с, апноэ; ④ цианоз, который трудно снять даже при использовании высокой концентрации кислорода; ⑤ быстрое ухудшение состояния, после безуспешности вышеперечисленных методов лечения. Анализ газов крови является важным контрольным показателем для принятия решения об использовании аппарата искусственной вентиляции легких. При острой экспираторной недостаточности, если PCO2 выше 8~9 кПа (60~70 мм рт.ст.), а парциальное давление артериального кислорода ниже 8 кПа (60 мм рт.ст.) при 60% вдыхаемого кислорода, можно рассматривать вопрос об использовании аппарата ИВЛ. В частности, следует отметить, что при поражении центральной нервной системы или грудных мышц и других патологиях, вызванных экспираторной недостаточностью, необходимо в сочетании с клиническим решением вопроса о применении аппарата искусственной вентиляции легких, например при тяжелом отеке головного мозга, частых судорогах или коме у детей, даже если газовый состав крови остается хорошим, немедленно интубировать аппарат искусственной вентиляции легких. Короче говоря, аппарат искусственной вентиляции легких должен применяться в соответствии с конкретной ситуацией, пока функция органов не была повреждена гипоксемией и ацидозом, вызванными экспираторной недостаточностью. (4) Поддержание функций сердечно-сосудистой, мозговой, почечной и других органов: ① применение стимуляторов дыхания: при центральной дыхательной недостаточности они оказывают определенный эффект, но неэффективны при дыхательной недостаточности, вызванной неврологическими и мышечными заболеваниями. Обычно используются такие препараты, как арамин, лобелин и гесперидин. Только с респираторными стимуляторами, не улучшающими обструкцию дыхательных путей, повышающими дыхательную функцию и усугубляющими дыхательную недостаточность, следует применять с осторожностью. ② кардиотонические и вазоактивные препараты: при сочетании сердечной недостаточности следует назначать кардиотоники. Гипоксия миокарда при экспираторной недостаточности, чувствительность к препаратам дигиталиса, легкое отравление дигиталисом, следует назначать быстродействующие препараты дигиталиса, такие как цедиран, дигоксин и т.д., причем доза должна быть небольшой или удлинять время насыщения. Добутамин является своеобразным стимулятором B1- и B2-адренергических рецепторов, который также может применяться для повышения сократительной способности миокарда при сочетании с сердечной недостаточностью. Вазоактивные препараты позволяют улучшить микроциркуляцию, уменьшить нагрузку на переднюю и заднюю стенки сердца, улучшить сердечную деятельность: уменьшить легочную гипертензию, легочный стаз и отек легких; снять бронхоспазм, улучшить легочную вентиляцию: при токсическом параличе кишечника уменьшить отек кишечной стенки, способствовать перистальтике кишечника. Фентоламин 0,3~0,5 мг/кг каждый раз, максимальная доза может составлять 1 мг/кг каждый раз, по мере необходимости, несколько раз в день. Кроме того, можно использовать скополамин или 654-2; различные дозы дофамина действуют на разные рецепторы, что может быть применено в зависимости от клинической ситуации. ③ Применение дегидратационных и диуретических средств: лечение отека головного мозга является важной частью прерывания порочного круга вентиляционной недостаточности, респираторного ацидоза и отека головного мозга. В качестве дегидратирующего средства обычно используется маннитол 0,5~1,0 г/кг, 3~4 раза/сут. Тахикардия 0,5~1,0 мг/кг, может быть. В сочетании с маннитолом или поочередно. Применение тахикардии может также предотвратить отек легких. Адренокортикотропный гормон: он может повысить стрессоустойчивость детей, уменьшить воспаление и экссудацию, снять бронхоспазм, улучшить вентиляцию, уменьшить проницаемость сосудов головного мозга и уменьшить отек головного мозга. Обычно используется дексаметазон, 0,5~1 мг/кг каждый раз, 3~4 раза/сут. (5) Коррекция кислотно-основного дисбаланса и электролитных нарушений: (1) регидратация: при недостаточности выдоха следует проводить соответствующую регидратацию, при отеке мозга регидратация должна быть ограничена, принцип - "снять и восполнить", "снять и восполнить", "снять и восполнить", "снять и восполнить", "снять и восполнить". Принцип "отнять и восполнить" и "отнять быстро и восполнить медленно", общее восполнение жидкости составляет 60~80 мл/кг, а при комбинированном отеке головного мозга - 30~60 мл/кг в сутки. При наличии лихорадки, диареи и т.д. объем вводимой жидкости может быть увеличен по мере необходимости. ② Электролитное питание: высокий уровень калия в крови, низкий уровень натрия в крови, низкий уровень хлоридов в крови и т.д., часто возникающие после коррекции гипокалиемии экспираторной недостаточности, должны быть своевременно устранены. Коррекция ацидоза: дисбаланс кислотно-основного состояния при экспираторной недостаточности - это в основном респираторный ацидоз, который может быть скорректирован улучшением вентиляции. Смешанный ацидоз или метаболический ацидоз можно дополнить щелочным препаратом 1,4% бикарбоната натрия. Раствор бикарбоната натрия может корректировать ацидоз только при хорошей вентиляции, в противном случае он увеличивает задержку углекислого газа и усугубляет ацидоз. (6) Новые достижения в лечении дыхательной недостаточности: ① Активное вещество легочной поверхности (PS): в развитых странах PS стало рутинным методом лечения неонатального РДС, который может снизить поверхностное натяжение альвеол и улучшить оксигенацию. В последнее время отечественные и зарубежные специалисты проводят клинические испытания ПС для лечения не только РДС, но и дыхательной недостаточности, такой как синдром аспирации фекалий плода, тяжелая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром и другие. ② Высокочастотная осцилляторная вентиляция (ВЧОВ): тяжелая экспираторная недостаточность, обычная механическая вентиляция неэффективна или сочетается с пневмотораксом и другими баротравмами, может быть заменена на высокочастотную осцилляторную вентиляцию, это низкий приливной объем, низкое давление в дыхательных путях, высокая скорость газообмена, что может уменьшить баротравму, меньше влияет на сердечный выброс. Ингаляция оксида азота (NO): оксид азота можно вдыхать при тяжелой гипоксемии в сочетании с экспираторной недостаточностью и легочной гипертензией, что может расширить легочную артерию и улучшить оксигенацию. Экстракорпоральная мембранная терапия легких (ЭКМО): когда у ребенка неэффективна обычная механическая вентиляция и вышеперечисленные новые методы лечения, ЭКМО может взять на себя задачу газообмена, благодаря чему легкие находятся в состоянии покоя, и выиграть драгоценное время для восстановления пациента. Аналогичным образом, при серьезном повреждении функции сердца кровяной насос может заменить функцию сердца по переливанию крови для поддержания кровообращения. ⑤ Другие методы респираторной поддержки: например, раздувание легких трахеи (TGI) и жидкостная вентиляция (LV). ⑥ Допустимая гиперкапния: во время механической вентиляции при отсутствии тяжелого метаболического ацидоза, сердечной недостаточности и черепной гипертензии следует использовать малый приливной объем, ограничить пиковое давление на вдохе, использовать относительно высокую частоту дыхания, принять допустимую гиперкапнию и поддерживать умеренную вентиляцию, чтобы PCO2 достигало 45~60 мм рт. ст. и pH>7,25, и максимально снизить повреждение легких.