1.Прогресс в определении и диагностических критериях острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) Название «респираторный дистресс-синдром взрослых» (ОРДС) появилось в 1971 г. и использовалось в течение 20 лет. В 1992 г. Американское торакальное общество (ATS) и Европейское общество критических заболеваний (ESICM) совместно провели симпозиум и предложили изменить букву A в ARDS на Acute и предложили разделить синдром на острое повреждение легких (ACUTE lung injury, ALI) и ОРДС (Acute respiratory distress syndrome). В 1992 г. Американское торакальное общество (ATS) и Европейское общество реаниматологов (ESICM) провели совместный симпозиум и предложили изменить букву A в слове ARDS на Acute и разделить синдром на две части: ACUTE lung injury (ALI), отражающую патофизиологический процесс синдрома, и ARDS, являющуюся наиболее тяжелой стадией синдрома. Диагностические критерии, рекомендованные Объединенной европейской и американской конференцией в 1992 г., следующие: ОЛЛ: (1) острое начало; (2) гипоксемия, PAO2/FiO2 ≤300 мм рт. ст.; (3) рентгенография грудной клетки с инфильтрирующими тенями в обоих легких; (4) давление в легочной артерии (PAWP) ≤18 мм рт. ст. или клиническое исключение сердечных факторов; ОРДС: (1) гипоксемия, PAO2/FiO2 ≤200 мм рт. ст. или клиническое исключение сердечных факторов; и (2) давление в легочной артерии ≤18 мм рт. ст. ОРДС: (1) гипоксемия, PAO2/FiO2 ≤200 мм рт.ст.; (2) остальные критерии те же, что и при ОАЛ; в 1999 г. на Национальной конференции по дыхательной недостаточности, проведенной Респираторным обществом Китайской медицинской ассоциации в Куньмине (Китай), были единогласно приняты указанные выше диагностические критерии, но добавлен пункт «должен присутствовать фактор высокого риска для возникновения заболевания» (см. классификацию этиологии). «Четвертая национальная конференция по реаниматологии (ICU 2000), проведенная Комитетом по реаниматологии Китайского общества патофизиологии в 2000 г., также рекомендовала применять вышеуказанные европейские и американские консенсусные критерии. В последние годы было признано, что прогноз ОЛЛ/АРДС, обусловленных различными этиологическими факторами, отличается, и было предложено классифицировать ОЛЛ/АРДС на две основные категории: (1) прямые факторы повреждения легких: часто встречаются пневмония и аспирация желудочного содержимого, редко — ушиб легкого, жировая эмболия, резекция утонувшего легкого или реперфузионный отек легких после трансплантации легкого и т.д. (2) непрямые факторы повреждения легких: часто встречаются пневмония и аспирация желудочного содержимого, редко — ушиб легкого, жировая эмболия, резекция утонувшего легкого или реперфузионный отек легких после трансплантации легкого. (2) Непрямые факторы повреждения легких: обычно это сепсис, тяжелая травма с шоком и массивное переливание крови; редко — сердечно-легочная диверсия, острый панкреатит, переливание препаратов крови. Среди них сепсис имеет наибольшую вероятность вызвать ОАП и ОРДС — около 40%, причем вероятность возникновения ОАП и ОРДС у пациентов с другими заболеваниями также возрастает. Например, алкоголизм, хронические заболевания легких и пониженный уровень pH крови. (1) Ограничение жидкости: Эксперименты на животных подтвердили, что снижение давления в левом предсердии может уменьшить степень отека легких. Некоторые клинические исследования также подтверждают этот аргумент. Целью ограничения жидкости должен быть наименьший уровень внутрисосудистого объема, который может обеспечить адекватную системную перфузию, поддержать кислотно-основное равновесие и функцию почек. Если системная перфузия не может быть поддержана при ограничении внутрисосудистого объема, то необходимо вводить жидкости. Сеть Национального института здоровья США (NIH) по изучению острого респираторного дистресс-синдрома приступила к проведению большого общего исследования ограничения объема жидкости и гемодинамики и их влияния на патогенез ОРДС. (2) Применение легочных сурфактантов: заместительная терапия легочным сурфактантом успешно применяется у детей с неонатальным респираторным дистресс-синдромом. Однако применение синтетических сурфактантов у взрослых пациентов не дало ожидаемых результатов. В настоящее время проводятся клинические исследования новых препаратов, содержащих рекомбинантные сурфактантные белки, и усовершенствованных методов ингаляции, включая эндотрахеальную капельницу и бронхоальвеолярный лаваж. (3) Ингаляция оксида азота и других вазодилататоров: После сообщения об эффективности ингаляции оксида азота в 1993 г. результаты его применения во многих странах показали сомнительную эффективность, и было установлено, что ингаляционная NO-терапия не снижает смертность и продолжительность механической вентиляции. Исследования показали, что улучшение оксигенации минимально и непостоянно, а легочное артериальное давление лишь незначительно снижается в первые сутки лечения, поэтому применение этого препарата больше не рекомендуется на международном уровне для лечения ALI/ARDS, и в настоящее время считается, что он может играть роль в экстренной терапии рефрактерной гипоксемии. Другие вазодилататоры, включая нитропруссид натрия, гидралазин, простагландин Е1 и простациклин, также оказались неэффективными. (4) Глюкокортикостероиды и другие противовоспалительные препараты: Клинические исследования показали, что эти препараты неэффективны при использовании до начала ALI/ARDS или на ранних этапах течения заболевания. Недавно были получены обнадеживающие результаты в двух группах пациентов с ОРДС, не отвечавших на другие методы лечения: у 16 пациентов, получавших метилпреднизон, наблюдалось не только улучшение показателей ALI/ARDS, но и улучшение показателей сепсиса по сравнению с 8 контрольными. По сравнению с контрольной группой в группе, лечившейся метилпреднизоном, улучшились показатели повреждения легких, PAO2/FiO2 и снизились показатели MOF. В настоящее время в сети NIH-ARDS проводится исследование по применению стероидной терапии у пациентов с развившимся ОРДС. (5) Лидокаин в профилактике и лечении ОРДС: В последние годы, особенно в 2000 г., было установлено, что лидокаин способен значительно подавлять нейтрофилы, участвующие в ряде воспалительных реакций (таких как хемотаксис, адгезия, респираторная вспышка свободных радикалов кислорода и т.д.), снижать системную воспалительную реакцию, уменьшать повреждение легких, вызванное ферментом поджелудочной железы, а также подавлять и снижать реакцию организма на эндотоксин и т.д. Однако из-за сосудорасширяющего действия лидокаина его концентрация в крови не должна превышать 5 мг/л. Есть перспективы для дальнейших исследований. 4, прогресс механической вентиляции Механическая вентиляция является наиболее важным симптоматическим лечением для спасения ALI / ARDS, в связи с тем, что в разные периоды понимание людьми этого синдрома было разной глубины, поэтому механическая вентиляция и механическая вентиляция, вызванная «медицинским вредом», также различаются. За последние полвека режим вентиляции претерпел процесс сдвига давления — сдвига объема — нового сдвига давления. Этот процесс отражает как углубление понимания ALI/ARDS, так и значительные изменения в прогнозе ALI/ARDS. (1) Вентиляционно-индуцированное повреждение легких (ВИПЛ) и защитная вентиляция легких: при изучении компьютерной томографии легких при ОРДС было обнаружено, что распределение поражений легких при ИАП/ВСД неравномерно, в одних областях наблюдается атрофия альвеол, в других — нормальная вентиляция, но вентилируемые легкие составляют лишь 1/2 — 1/3 или даже 1/4 от общего числа легких, что привело к появлению нового понятия «детское легкое». Это привело к введению нового понятия «младенческое легкое». Приведенные выше данные заставили задуматься о причинах обострения некоторых состояний при применении механической вентиляции и понять, что если приливной объем механической вентиляции (10-12 мл/кг массы тела) на момент нормализации альвеол применять к пациентам с ALI/ARDS, вентиляционные возможности которых уже заметно снижены, то это приведет к чрезмерному расширению вентилируемых альвеол. Было показано, что эта часть альвеол может принимать приливной объем, эквивалентный 40-48 мл/кг массы тела. Этот тип повреждения легких, вызванный механической вентиляцией, трудно отличить от ALI/ARDS как по изменениям легочной ткани, так и по функции, и он получил название вентиляционно-индуцированного повреждения легких (ВИПЛ). Механизм ВИПЛ заключается прежде всего в перерастяжении вентилируемых альвеол, вызванном относительно или абсолютно большими приливными объемами вентиляции. То есть повреждение легочного объема (Volutrauma). Экспериментально было установлено, что при чрезмерном растяжении альвеолярных эпителиальных клеток, с одной стороны, может происходить значительная регуляция воспалительных клеток и соответствующих медиаторов в легких, а с другой стороны, атрофированные или нерасширенные альвеолы, функциональный остаточный объем воздуха которых был чрезвычайно снижен, неизбежно будут неоднократно подвергаться процессу раскрытия и атрофии при вентиляции с большим положительным давлением. Чем больше приливной объем, воздействующий на атрофированные альвеолы, тем больше разница в объеме (т.е. сдвигающая сила) между инспираторными и экспираторными альвеолами, что является еще одной важной физической причиной дальнейшего повреждения альвеол. Кроме того, нарушение напряжения капилляров в результате механической вентиляции также увеличивает проницаемость капилляров и усугубляет отек легких. Эти соображения привели к совершенствованию механической вентиляции и внедрению «стратегий защитной вентиляции легких». (2) Защитная вентиляция состоит из следующих ключевых моментов: (1) низкий приливной объем, т.е. приливной объем устанавливается между верхней и нижней точками перегиба (UIP, LIP) статической кривой «давление-объем» (PV-кривая); по мнению NIH, идеальным приливным объемом для механической вентиляции является 6 мл/кг массы тела. (2) Идеальным методом обеспечения высокого PEEP является установка PEEP выше нижней точки перегиба PV-кривой. Однако при условии безусловной регистрации PV-кривой PEEP может быть сначала установлен на уровне 20 смH2o, а затем постепенно снижаться на 2-3 смH2o за раз, и значение PEEP при снижении PEEP на 2-3 смH2o и отсутствии снижения PaO2 считается наиболее идеальным значением PEEP. Комбинированный эффект низкого приливного объема и высокого PEEP позволяет, с одной стороны, сохранить открытые альвеолы открытыми, а с другой — вновь открыть альвеолы в невентилируемой зоне, что получило название «раскрытие легких». (3) Ограничение инспираторного давления. Пиковое инспираторное давление равно PEEP плюс разница инспираторно-экспираторного давления. Разница инспираторно-экспираторного давления обычно составляет 10-15 смH2o и является давлением, обеспечивающим приливной объем. Если пиковое инспираторное давление превышает 35 см, существует риск, что приливной объем превысит верхнюю точку перегиба, что может привести к повреждению альвеол; поэтому верхний предел инспираторного давления обычно ограничивается величиной менее 30-35 смH2o. (4) Допустимая гиперкапния: применение небольшой VT и ограничение давления может снизить минутную альвеолярную вентиляцию и вызвать последующее повышение PaCO2. Пока PaCO2 не повышается слишком быстро и почки успевают компенсировать его и поддерживать pH >7,20-7,25, организм может переносить это явление, и оно называется допустимой гиперкапнией. Если PaCO2 повышается слишком быстро, то для увеличения экскреции CO2 можно использовать следующие методы, включая соответствующее увеличение частоты вентиляции и добавление эндотрахеального раздувания (ТГИ) для уменьшения мертвого пространства. (3) Современная вентиляция с поддержкой давления: (1) Вентиляция с поддержкой давления (PSV) также известна как поддержка инспираторного давления. Основной принцип работы заключается в том, что при вдохе пациента аппарат искусственной вентиляции легких обеспечивает постоянное давление в дыхательных путях, что помогает преодолеть инспираторное сопротивление и расширить легкие. Этот режим вентиляции хорошо синхронизирован. Он характеризуется более низкими пиковым и средним давлениями в дыхательных путях по сравнению с управляемой вентиляцией. При применении PSV необходимо настроить два параметра: чувствительность триггера и уровень поддержки давлением (PS). Чувствительность триггера обычно устанавливается на уровне -0,2 кПа, или PEEP (PEEPi) — (уровень О2 при применении PEEP или при наличии эндогенного PEEP (PEEPi) у пациента. Обычно используются уровни PSV от 0,5 до 3,0 кПа. Для проведения PSV необходимо, чтобы пациент дышал спонтанно, поэтому ее не следует применять у пациентов с угнетенным или нестабильным центральным приводом. (2) Вентиляция с контролем давления (PCV): контролируемая вентиляция означает, что дыхание пациента полностью контролируется аппаратом искусственной вентиляции легких, а постоянное давление в дыхательных путях при PCV способствует распределению газов. PCV обычно используется для некоторых специальных видов вентиляции, таких как вентиляция с обратным соотношением, в дополнение к торможению центральной дыхательной системы, параличу дыхательных мышц и истощению резерва сердечно-легочной функции. При применении PCV часто необходимо применять седативные средства и/или инотропы для предотвращения несоответствия между спонтанным дыханием и вентиляцией. (3) Вентиляция с обратным соотношением давления (PC-IRV). Соотношение времени вдоха (Ti)/выдоха (Te) при нормальном дыхании и обычной вентиляции чаще всего составляет 1:1,5-2,5. Если Ti/Te≥1, то это вентиляция с обратным соотношением (IRV). Теоретически IRV имеет следующие преимущества: 1) Ti удлиняет инспираторный пик давления, 2) увеличивает функциональный остаточный объем воздуха в легких, 3) Te укорачивает дыхательные пути для создания PEEP, что способствует атрофическому альвеолярному расширению и улучшает оксигенацию. Однако эффект от клинического применения не идеален, и существует множество побочных реакций. В том числе снижение объема венозного возврата крови, сердечного выброса и т.д. Принято считать, что обратное соотношение вентиляции I/E не должно превышать 1,5:1.(4) Пропорциональная вспомогательная вентиляция (PAV). Характерной особенностью PAV является то, что аппарат искусственной вентиляции легких адаптируется к пациенту, а подаваемое давление увеличивается пропорционально нагрузке пациента. Например, PAV составляет 3:1, т.е. 1/4 инспираторного давления в дыхательных путях создается за счет движения дыхательных мышц, а 3/4 — за счет аппарата ИВЛ. Такой способ координации действий человека и машины является наиболее идеальным. (5) Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях (APRV): APRV предполагает добавление двух клапанов в экспираторный контур, клапан сброса давления которого соединен с таймером. Во время APRV клапан открывается и газ выходит, что приводит к снижению давления в дыхательных путях, увеличению экспираторного объема, снижению функционального остаточного объема газа и увеличению выдыхаемого углекислого газа. Эти новые режимы вентиляции требуют более тщательного клинического наблюдения. 5, другие методы лечения, связанные с вентиляцией (1) положение лежа: в условиях механической вентиляции это положение может увеличить дорсальное расширение альвеол пациента, тем самым улучшая оксигенацию. Клинические наблюдения показывают, что эффект у пациентов с ранней стадией ALI/ARDS лучше, а у пациентов с поздним началом заболевания результаты слабые или неэффективные. Сроки и продолжительность применения положения лежа варьируют в различных отчетах. Обычно считается, что при PAO2/FiO2＜60 мм рт.ст. лечение в положении лежа должно быть начато немедленно и продолжаться более 8 ч. (2) Пакетная терапия: в последние годы некоторые авторы высказывают предположение, что терапевтический эффект при ИБС/АРДС может быть улучшен, если ЛПВС дополнить несколькими другими эффективными методами, что получило название «пакетная терапия». Такое лечение включает в себя ЛПВС (VT5-7 мл/кг, PIP>35 см; PEEP12-15 смH2o, положение лежа (2 ч каждый раз), дегидратацию (диуретики или непрерывная вено-венозная гемофильтрация) и ингаляцию NO (5-20PPm). (3) Метод непрерывной дилатации (SI): новый метод, предложенный после 1999 г., принцип которого заключается в использовании непрерывной дилатации 30-50 смH2o в течение от 10 с до 1-2 мин, а затем в использовании высокого PEEP (около 20 смH2o), вентиляции с низким приливным объемом (6 мг/кг). Предварительные результаты были очень хорошими.