синусовая остановка



Обзор

Невозможность синусового узла генерировать импульсы может протекать бессимптомно, проявляться только учащенным сердцебиением, стеснением в груди, а в тяжелых случаях — потерей сознания, обмороком и т.д. Патогенез обусловлен кардиальными и некардиальными факторами, которые приводят к прекращению генерации импульсов клетками синусового узла. Лечение состоит из устранения причины проблемы, лечения симптомов и имплантации электрокардиостимулятора.

Определение синусового ареста

Синусовая остановка — это неспособность синусового узла генерировать импульсы, называемая синусовым арестом.

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования отсутствуют, однако лица с симптомами обычно старше и, как правило, имеют коморбидные другие заболевания.

Классификация

Преходящая остановка: период времени, в течение которого синусовый узел снижает вегетативный ритм и не может вовремя послать импульс. На ЭКГ отмечается удлиненный интервал PP при отсутствии активности синусового узла.

Стойкая остановка ритма: синусовый узел теряет свою автономность и больше не проводит возбуждение. На ЭКГ отмечается исчезновение синусовых Р-волн и наличие только атриовентрикулярных функциональных или желудочковых вегетативных ритмов.

Этиология

Причины

Кардиальные факторы

Такие, как дегенерация и фиброз синусового узла, ишемическая болезнь сердца (например, острый инфаркт миокарда нижней стенки), миокардит, кардиомиопатия и другие патологии.

Некардиальные факторы

Они проявляются в повышении вагусного тонуса (например, при глотании, раздражении глотки, массаже каротидного синуса и т.д.), повышенной чувствительности каротидного синуса, цереброваскулярных катастрофах, гиперкалиемии и т.д., а также примерно в 30% случаев синдромов апноэ сна.

Применяют такие лекарственные средства, как препараты дигиталиса, хинидин, ацетилхолин, амиодарон, бета-блокирующие препараты.

Патогенез

Сердечные или несердечные факторы приводят к тому, что кардиостимулирующие клетки синусового узла перестают выдавать импульсы.

Симптомы

Симптомы во многом зависят от выраженности гемодинамических нарушений, вызванных синусовой остановкой.

Однократная синусовая остановка с паузой менее 2 секунд обычно не вызывает никаких симптомов или вызывает лишь нетипичные симптомы, такие как учащенное сердцебиение, легкое головокружение или чувство сдавленности в груди.

Частые последовательные синусовые остановки, например остановка длится более 2 секунд, могут привести к потере сознания; остановка длится более 5 секунд, например не происходит сокращения атриовентрикулярного соединения или желудочков, может привести к обмороку; такая остановка длится более 10 секунд, возникает синдром A — S (Adams-Stokes) (т.е. аномальное замедление сердечного ритма или значительное увеличение частоты сердечных сокращений, что приводит к внезапному снижению кровотока, в результате чего мозг недостаточно кровоснабжается, возникает острая церебральная ишемия, обмороки и судороги и др. (т.е. ненормально медленный пульс или значительное увеличение частоты сердечных сокращений, вызывающее внезапное уменьшение выброса крови, что приводит к недостаточному кровоснабжению мозга, острой ишемической атаке, обмороку, судорогам и т.д.) и даже к смерти.

Консультация

Кафедра медицины

Сердечно-сосудистая медицина

При обычном физикальном обследовании выявляются аномальные результаты электрокардиограммы или такие симптомы, как утомляемость, паника, потеря сознания, головокружение и т.д. Рекомендуется своевременно обратиться в отделение сердечно-сосудистой медицины.

Отделение неотложной помощи

При внезапном сильном сердцебиении, одышке и т.д. рекомендуется немедленно обратиться в отделение неотложной помощи.

При потере сознания, остановке дыхания и сердца следует немедленно вызвать скорую помощь по телефону 120 и одновременно провести сердечно-легочную реанимацию пациента.

Подготовка

Подготовка к визиту: регистрация, подготовка информации, общие проблемы

Советы по обращению за медицинской помощью

Если время приступа синусовой атаки короткое, то явных клинических симптомов может не быть, и бессимптомные пациенты без органических поражений обычно не нуждаются в лечении; если время приступа длительное, то возникают обмороки, и необходимо своевременное лечение; если есть первичное заболевание, то необходимо активно лечить первичное заболевание.

Контрольный список подготовки к оказанию медицинской помощи

Каковы основные симптомы?

Каковы провоцирующие и облегчающие симптомы факторы?

Сколько раз за день возникают эти симптомы? Как долго они длятся?

Имеется ли семейный анамнез данного заболевания?

Есть ли лекарственная или пищевая аллергия?

Имеются ли другие медицинские заболевания?

Какие лекарства Вы принимали в последнее время?

Специализированные исследования: электрокардиограмма (включая обычную электрокардиограмму, 24-часовую амбулаторную электрокардиограмму, тест с физической нагрузкой и т.д.), эхокардиограмма, коронарная артериограмма, магнитно-резонансное исследование сердца

Рутинные исследования: анализ крови

Блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем

β-блокаторы: пропранолол, надолол

Диагноз

Диагностика заболевания

Диагностика основывается главным образом на данных рутинной электрокардиограммы и амбулаторной электрокардиограммы.

Медицинский анамнез

В анамнезе часто присутствуют ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатия и другие заболевания сердца.

Клинические проявления

Клинические проявления могут быть бессимптомными или сопровождаться сердцебиением, стеснением в груди, головокружением, потерей сознания или даже обмороком.

Обычная электрокардиограмма

Обычная электрокардиограмма (ЭКГ) является наиболее простым и надежным способом диагностики синусовой остановки. Недостатком этого метода является то, что он позволяет регистрировать ритм только в течение короткого промежутка времени и может не зафиксировать приступ. Диагностические критерии синусовой остановки на обычной ЭКГ следующие.

Внезапное появление длинного интервала PP при нормальном синусовом ритме, т.е. отсутствие волн P-QRS-T в течение длительного периода времени.

Длинный интервал PP при аресте не имеет мультипликативной связи с нормальным синусовым циклом.

После удлиненного интервала может восстановиться нормальный синусовый ритм, но при этом, как правило, присутствуют укороченные или уходящие желудочковые сокращения, а также уходящие ритмы.

Амбулаторная электрокардиограмма (Холтер)

Для качественной и количественной диагностики аритмий у пациентов важно записывать ЭКГ в течение 24-48 часов, чтобы понять время начала заболевания и связь между началом и повседневной жизнью, а также уточнить причину и тяжесть заболевания.

Дифференциальная диагностика

Следует отличать друг от друга синусовую предсердную блокаду и блокированную предсердную пресистолию.

Синусовая предсердная блокада

Сходство: сердцебиение, чувство стеснения в груди, потемнение в глазах, прекордиальная боль и даже обморок в тяжелых случаях.

Отличие: разные показатели электрокардиограммы.

Синусовая блокада I типа второй степени: интервал ПП короткий и длинный, возникает неделя за неделей.

Синусовая блокада II степени: длинный интервал ПП и короткий интервал ПП кратны, обычно 2~3 раза.

Синусовая блокада третьей степени: на ЭКГ ее невозможно отличить от синусовой остановки, но при электрофизиологическом исследовании сердца отмечаются непрерывные потенциалы синусового узла и отсутствие потенциалов предсердий.

Блокада предсердной пресистолии

Сходство: в обоих случаях может наблюдаться учащенное сердцебиение, ощущение паузы в сердцебиении, а в тяжелых случаях — потеря сознания, прекордиальная боль и даже обморок.

Различия: электрокардиографические проявления различны. Длинный интервал ПП, формирующийся при блокированной предсердной пресистолии, обычно меньше суммы двух синусовых интервалов ПП; в то время как при преходящей синусовой паузе длинный интервал ПП > суммы двух синусовых интервалов ПП.

Лечение

У бессимптомных пациентов лечение обычно не требуется; у симптоматических пациентов лечение направлено в основном на устранение причины заболевания, а в тяжелых случаях требуется имплантация кардиостимулятора.

Лечение причины

Отмена препаратов, способных вызвать остановку синусового узла, таких как дигиталисные препараты, хинидин, ацетилхолин, амиодарон, бета-блокаторы и т.д.

Активно лечить основное заболевание, например ишемическую болезнь сердца, гиперкалиемию и т.д.

Пациенты с тяжелым респираторным апноэ сна носят аппараты искусственной вентиляции легких в ночное время.

У некоторых пациентов может быть эффективна катетерная абляция сердечного ганглионарного сплетения.

Симптоматическое лечение

Пациенты с такими симптомами, как головокружение, чувство стеснения в груди и учащенное сердцебиение, в острой фазе могут получать лечение анти-М-холинергическими рецепторами и изопреналином.

Препараты против М-холинергических рецепторов: могут устранять торможение блуждающего нерва на синусовом узле, в результате чего частота сердечных сокращений увеличивается, но не оказывают влияния на сам синусовый узел.

Изопротеренол: действует главным образом на β1-рецепторы миокарда, увеличивая частоту сердечных сокращений, но не оказывает влияния на сам синусовый узел.

Имплантация кардиостимулятора

При частых эпизодах синусовой остановки и выраженных симптомах, особенно если они сопровождаются обмороками или синдромом А.С., необходимо срочно имплантировать кардиостимулятор.

Кардиостимуляторы — это устройства, устанавливаемые в сердце для контроля частоты сердечных сокращений, что позволяет временно или постоянно увеличивать частоту сердечных сокращений и снижать риск развития серьезных заболеваний.

Меры предосторожности при использовании кардиостимулятора

Старайтесь держаться подальше от электронных устройств, таких как мобильные телефоны.

Держитесь подальше от магнитных карт, магнитов, индукционных плит и других предметов, обладающих магнитными свойствами.

Избегайте проведения магнитно-резонансных томографических исследований.

Обращайтесь за медицинской помощью в случае возникновения отклонений в работе.

Прогноз

Излечение

В целом хороший, с плохим прогнозом для больных с тяжелыми органическими заболеваниями сердца.

Показатели 1-летней и 5-летней выживаемости больных с синдромом A. S. составляют 87% и 74% соответственно, а кардиостимулирующая терапия улучшает выживаемость больных с синдромом A. S. более чем на 6 лет.

Опасности

Симптомы, если их не лечить, могут привести к синкопе, что негативно сказывается на жизни пациента.

В тяжелых случаях может возникнуть синдром A. S., который даже приводит к смерти.

После установки кардиостимуляторов существуют ограничения по местам активности, предметам быта и т.д.

Повседневная жизнь

Повседневная жизнь

Разумное питание

Обеспечить достаточное потребление белка, ненасыщенных жиров, витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон и воды. Можно выбирать продукты из соевых бобов, молочные продукты, нежирное мясо, рыбу (можно 1~2 раза в неделю), свежие фрукты, свежие овощи и орехи.

Контролируйте потребление сахара, выбирайте крупы и картофель вместо рафинированного риса и лапши.

Ограничьте потребление соли до 6 г в день, избегайте жареной, маринованной и барбекю пищи.

Избегайте сырой, холодной, твердой или слишком горячей пищи, медленно пережевывайте пищу и не переедайте.

Употребляйте меньше раздражающих продуктов, таких как чили, кофе, крепкий чай и горчица.

Улучшить привычки образа жизни

Откажитесь от курения и держитесь подальше от пассивного курения.

Откажитесь от алкоголя.

Обеспечить достаточный сон и не ложиться поздно.

Умеренно занимайтесь физическими упражнениями, такими как ходьба, бег трусцой, тайцзи, плавание, танцы на площади, езда на велосипеде и т.д., или следуйте указаниям врача при выборе программы упражнений, чтобы избежать перегрузок. Если во время занятий вы почувствовали дискомфорт, следует немедленно остановиться и отдохнуть.

Обратите внимание на безопасность

При возникновении головокружения следует немедленно сесть или лечь, чтобы избежать падения.

Регулярное наблюдение

Следуйте указаниям врача по регулярному наблюдению; если симптомы не улучшаются или появляются новые симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу.

Профилактика

Активное лечение первичных заболеваний

Таких, как ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатия, гиперкалиемия и другие заболевания.

Разумное применение лекарственных средств

Используйте лекарственные средства в соответствии с предписаниями врача. При ухудшении самочувствия во время приема препарата обратитесь к врачу.

Разумная диета для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Улучшите структуру рациона, чтобы обеспечить адекватное питание; избегайте переедания и поддерживайте соответствующую массу тела.

Избегайте диет с высоким содержанием соли, сахара и жира, старайтесь избегать маринованных, копченых, барбекю и жареных продуктов.

Употребляйте меньше возбуждающих продуктов, таких как чили, кофе, крепкий чай и горчица.

Употребляйте больше продуктов, богатых пищевыми волокнами, таких как цельное зерно, свежие овощи, фрукты и т.д. Следует разнообразить и чередовать виды пищи.