В последние годы заболеваемость острым гематогенным остеомиелитом значительно снизилась, и наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов, у которых с самого начала наблюдаются подострые симптомы. Заболевание развивается в виде.
1, гематогенной инфекции.
2, заражения от соседних септических поражений.
3, прямой инфекции, вызванной бактериальной инвазией в кость при открытых переломах. Знание патологии острого гематогенного остеомиелита необходимо для диагностики и лечения.
Распространенность зависит от возраста и пола.
Однако распространенность заболевания, безусловно, одинакова у детей младшего возраста и педиатров. Треть случаев, наблюдавшихся автором, произошла у взрослых, и этот момент может быть связан с более высокой распространенностью гематогенного остеомиелита в нашей стране. Однако в целом она выше у мужчин.
Распространенные участки.
Анатомически почти все длинные диафизы и короткие трубчатые кости у детей встречаются в эпифизе, в то время как у взрослых большее количество встречается в диафизе. Из верхних и нижних конечностей большинство случаев приходится на нижние конечности, причем частота поражения нижних конечностей в 2-6 раз выше, чем верхних. Особенно часто встречается выше и ниже колена.
Причины, причинные факторы и возбудители.
Инфекция верхних дыхательных путей, средний отит и фурункулы являются источниками инфекции; часто возбудителем является травма. Rivero 27,5%, Inoue 17,5%, и около половины Rivero имели предшествующую септическую инфекцию других частей тела. Автор считает, что в 70% случаев до начала заболевания были травмы и укусы комаров, которые являются незначительными травмами, не достигающими уровня перелома. Растет число лекарственно-устойчивых бактерий, могут встречаться другие, белые стафилококки, стрептококки, пневмококки, грамотрицательные бациллы, такие как Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Salmonella и т.д., есть также сообщения об инфекции, вызванной вирусами.
Патология.
Первичный очаг острого гематогенного остеомиелита, возникающего в детских длинных трубчатых костях, в подавляющем большинстве случаев находится в эпифизе кости. Большинство септических артритов, представленных артритами грудного и тазобедренного суставов, являются вторичными по отношению к остеомиелиту. Распространение на сустав определяется тем, является ли эпифиз внутри- или внесуставным, а эпифизарная пластинка костного хряща имеет сильный барьер для инфекции; прямое распространение инфекции через эпифиз на эпифиз или сустав практически невозможно.
Патологические изменения при остром остеомиелите представлены на следующей схеме.
1. размножение бактерий и образование абсцессов в костном мозге обычно в течение 48 часов.
2. увеличение, разрастание и распространение абсцесса через канал Гаверса и канал Фолькмана за пределы костной коры, субпериостальное разрушение костной коры, скопление гноя под надкостницей и образование субпериостального абсцесса; это разрушение может быть большим и длинным, даже вся ножка длинной канальной кости разрушена
3. кортикальная кость, заключенная в абсцессе, некротическая из-за потери кровоснабжения из надкостницы и эмболизации интрамедуллярных сосудов вследствие воспаления, поэтому кора некротическая из-за прекращения кровотока, или даже весь участок некротический
4. Под надкостницей образуется костная оболочка, которая покрыта мертвой костью, а мертвая кость заполнена саркомерами, саркомеры и бактерии являются источником инфекции. Иногда из-за высокой вирулентности бактерий некроз происходит не только в коре кости, но и в надкостнице, и больная кость теряет способность производить кость путем мембранизации, образуя большой сегмент дефектного псевдосустава.
Взаимосвязь между возрастом и симптомами.
Диагностика.
Прогноз острого гематогенного остеомиелита определяется ранней диагностикой и наиболее подходящим лечением. Так называемая ранняя стадия — это дата начала размножения бактерий. Интенсивность, локализация, степень и возраст начальных симптомов инфекции сильно варьируют и в целом делятся на системные и местные симптомы.
Системные симптомы.
Наиболее типичными системными симптомами являются: озноб, высокая температура, рвота и септикоподобные эпизоды. Новорожденные и кормящие дети легко возбуждаются, отказываются от грудного вскармливания, плачут во время смены подгузников и часто обращаются к педиатру при появлении лихорадки и рвоты. В последнее время, несмотря на значительное снижение количества пациентов с острыми приступами, их все еще можно встретить даже в международном городе Пекине. Будьте бдительны в отношении этого заболевания!!! Ранний гипс с большим количеством чувствительных противомикробных препаратов и трав. Пациенты, у которых отсутствует этот системный симптом, встречаются реже.
Местные симптомы.
Различные картины заболевания проявляются в зависимости от места, степени и возраста инфекции.
Первый — это боль, размножение бактерий в костном мозге костной ткани, локальный воспалительный застой, спонтанная боль из-за повышенного внутрикостного давления, вызванного воспалительным экссудатом, у новорожденных и грудных детей, поскольку они не могут говорить, боль проявляется как неподвижность пораженной конечности, плач во время смены подгузника также является проявлением боли. Давящая боль, ограниченная эпифизом, является наиболее важной и является самым ранним местным проявлением. Лихорадка и покраснение являются типичными проявлениями острого воспаления. Припухлость сустава и задержка суставной жидкости вследствие реактивного воспаления носят асептический характер, и симптомы появляются позже, по мере прогрессирования заболевания. Гнойные язвы в костном мозге вытекают из кости, боль уменьшается за счет снижения внутреннего давления в костномозговой полости, но отек, покраснение и лихорадка сохраняются. В подострой стадии, когда костная оболочка еще не сформировалась, время от времени может наблюдаться периостальная пролиферация, наличие мертвой кости и даже полный некроз больших сегментов кости, патологические переломы, деформации и псевдоартроз; формируются множественные синусные тракты. Проксимальный и дистальный эпифизы бедренной кости и проксимальный отдел плечевой кости включаются во внутрисуставной гной, который непосредственно воздействует на сустав, формируя септический артрит. Септический артрит может также распространяться непосредственно на эпифиз, вызывая остеомиелит эпифиза и метафиза. Это особенно важно для педиатрической популяции.
Клиническое обследование.
Самое основное и важное заключается в том, что при подозрении на заболевание перед применением антимикробных препаратов проводится культура крови. На самом деле, часто бывает, что пациент попадает в ортопедическое отделение только после неудачного антимикробного лечения во внешней больнице. Даже если культура крови сделана, она не всегда положительна. Специального теста на остеомиелит не существует, в крови повышены лейкоциты, левосторонний ядерный сдвиг, повышенная седиментация и С-реактивный белок (+). При подозрении на это заболевание следует провести аспирацию костного мозга, взять мазок и в значительной степени идентифицировать возбудителя. Пункцию кости следует проводить с физраствором, извлекать костный мозг, а при образовании гноя под надкостницей пункцию следует проводить послойно, что чрезвычайно успешно, когда болезнь уже перешла в среднюю стадию.
Рентгеновское обследование.
На ранней стадии всегда следует помнить, что на рентгенограмме полностью отсутствуют изменения в костях; наиболее ранними проявлениями являются отек мягких тканей и аномальные тени в глубоком мышечном слое, начиная с 2-4 дня после начала заболевания, и такие находки определяются условиями пленки. Самые ранние изменения в костях определяются условиями рентгенографии. Самые ранние изменения в кости появляются с 4-5 дня после начала заболевания до примерно 10 дня до начала заболевания и вызваны экссудатом в костном мозге, вызывающим помутнение костного мозга, условия съемки должны быть хорошими и контрастными по отношению к контралатеральной стороне. Далее, локальный застой и некроз вызывают резорбцию костных трабекул. По мере прогрессирования поражения в костном кортексе наблюдается образование новой кости, и именно в этот момент на рентгенограмме ставится диагноз остеомиелита, как описано в разделе «Патология», когда болезнь перешла из ранней в среднюю стадию. Болезнь прогрессирует до некротического образования кости, образования костного панциря и хронической фазы. Изменения на этих рентгеновских снимках не ограничиваются эпифизом, а охватывают всю костномозговую полость и костную ножку; в тяжелых случаях происходит инвазия всей костной ножки. Это стереотипные рентгеновские изменения. Иногда, в зависимости от исходного очага и наличия лечения, рентгенограммы могут быть аморфными. При отсутствии изменений на начальном рентгеновском снимке, благодаря применению большого количества эффективных антимикробных препаратов, достигается хороший оборот, а иногда не происходит изменений на конечном рентгеновском снимке, что является излечением первичного поражения остеомиелитом.
Сканирование костей.
Общепризнано, что предпочтительная частота положительных результатов при сканировании костей является быстрой и чувствительной по сравнению с простой рентгенографией. В качестве радиоизотопа в основном используется 99mTC. кальций и лейкоциты объединяются и группируются в месте острого воспаления, и сочетание этих двух факторов является характерным. У маленьких детей эпифиз был бы местом очень высокого поглощения РИ.
КТ.
Мой опыт говорит в основном о том, что после вступления в среднюю стадию или первичного остеомиелита, а не совсем раннего остеомиелита, КТ показывает неясное истончение кортикальной резорбции костного мозга и другие простые рентгеновские снимки, когда все еще неясно, позволяя детально изобразить степень поражения во всех периодах остеомиелита по сравнению с обычными томографическими рентгеновскими снимками, которые правильно изображают разрушение костной коры и костного мозга. Изменения в костном кортексе более четкие на КТ, чем на МРТ.
МРТ.
МРТ — это метод визуализации и диагностики, который в последнее время стремительно набирает популярность. Я считаю, что МРТ имеет совершенно определенное значение как специальная визуализационная диагностика по сравнению с рентгеном и сканированием костей для диагностики инфекционных заболеваний костей и суставов, а из-за воспалительных экссудатов и ишемических аллергических реакций МРТ может точно определить степень поражения, особенно в воспалительной фазе застойного процесса, когда нет разрушения кости, а также при инфекциях межпозвоночных дисков и внутрипозвоночного канала. До появления рентгеновских изменений КТ-диагностика не может быть приурочена, а МРТ может точно их изобразить. МРТ может показать четкие изменения даже тогда, когда рентгеновские снимки и КТ не дают изменений в течение 48 часов после начала заболевания.
Лечение.
Заболеваемость, сходная с сепсисом, физикальное обследование и системное лечение очень важны.
I. Местное спокойное.
Шина или гипсовая иммобилизация, местный покой, тщательное наблюдение и внутривенное применение большого количества антимикробных препаратов. Необходимо госпитализировать больного в больницу для лечения.
Во-вторых, применение противомикробных препаратов.
Не ждите определения диагноза, пока подозревается заболевание, должно быть проведено внутривенное применение большого количества противомикробных препаратов, использование культуры крови до этого. Когда возбудитель неизвестен, как выбрать противомикробное средство стало проблемой, потому что 75% стафилококка, поэтому эта бактерия эффективное противомикробное средство является предпочтительным. В последнее время следует отметить рост заболеваемости MRSA.
В-третьих, принципы применения препаратов.
1, бактерицидные противомикробные препараты.
2, большое количество.
3.Начинать со статической капельницы, после стабилизации состояния можно принимать перорально.
Вводимое количество: антимикробное средство, попадающее в кость, составляет всего 1/10 от внутривенного. высокочувствительные агенты, Staphylococcus aureus 1,56 мкг/мл, грамотрицательные бациллы 6,25 мкг/мл минимальной ингибирующей концентрации. Учитывая линию концентрации агента в крови, максимальное количество обычно используется для высокочувствительных, а верхнее и нижнее количество обычно используется для грамотрицательных бактерий. В течение 48 часов после начала заболевания, если противомикробный препарат полностью эффективен, системные и местные симптомы быстро улучшаются, показатели клинического обследования также быстро улучшаются, а на рентгенограмме может не быть изменений.
Прием противомикробного препарата следует прекратить только тогда, когда температура тела, показатели лейкоцитов и седиментации придут в норму после не менее 3 недель приема; продолжайте наблюдение в течение нескольких недель. Продолжайте прием препарата не менее 3 недель после того, как клинические данные и результаты обследования покажут исчезновение активного остеомиелита и нормальную температуру тела и оседание крови, прежде чем продолжать прием в течение 2 недель. Даже если симптомы исчезнут, не прекращайте прием препарата и продолжайте его в течение 2 недель после нормализации показателей ESR, если речь идет о педиатрическом пациенте. Симптомы улучшаются, ESR 20 мм/ч или меньше, следует продолжать применять антимикробные препараты в течение 2-3 недель, а затем прекратить, автор согласен с вышеуказанным мнением, после прекращения приема антимикробных препаратов китайская травяная медицина продолжает лечение. Условием действительно эффективного применения антимикробных препаратов является наличие кровообращения в эпифизе, если заболевание развивается дальше из-за закупорки капилляров в мертвой кости и образования костной инкапсуляции, то препарат не может достичь поражения и возникла необходимость в хирургическом лечении, другими словами, если на рентгенограмме есть явные изменения, то это обозначается как необходимость в хирургическом лечении.
В-четвертых, хирургическое лечение.
Хирургическое лечение основано на медикаментозном лечении, при котором проводится тщательная дебридментная обработка, удаление мертвой кости, вскрытие мертвой полости и адекватное дренирование.