В 1879 году Альберт описал сращение лодыжек — метод, который в то время был единственным вариантом лечения тяжелых патологий лодыжек, но за последние сто лет прогресс в области сращения лодыжек не был значительным. С 1960-х годов внимание уделялось различным аспектам сращения голеностопного сустава: технике сращения, частоте сращения, инцизионному или артроскопическому сращению, функциональному прогнозу, анализу походки и влиянию на ипсилатеральное бедро и колено при длительном наблюдении. Недавние исследования начали фокусироваться на состоянии голеностопного сустава после сращения по сравнению с нормальной популяцией. Однако большинство литературных данных все еще относятся к уровню III или IV. Charley J1 отметил важность компрессии при сращении голеностопного сустава в 1951 году (уровень доказательности: уровень IV), и его пропаганда сращения с внешней фиксацией используется уже более 20 лет. После 1970-х годов стали чаще использовать внутреннюю фиксацию, и Moecckel2 и др. пришли к выводу, что внешняя фиксация имеет более высокий процент не срастания, большее время сращения и больший риск инфекции, чем внутренняя фиксация. В последнее время утверждается, что преимущества циркулярного наружного фиксатора с его тонкой фиксацией натяжением иглы, позволяющей рано начать носить тяжести, легко корректировать деформацию, лучше защищать мягкие ткани и избегать раздражения внутренней фиксации, заслуживают признания, но также утверждается, что эта техника является сложной, дорогостоящей и трудоемкой, и что часто встречаются инфекции игольного тракта. Исследования в третичной литературе свидетельствуют о преимуществах внешней фиксации при наличии инфекции, потери костной ткани, ишемического некроза таранной кости или тяжелой деформации, однако медицинские доказательства более высокого уровня отсутствуют. Винтовая фиксация имеет преимущества перед фиксацией пластинами: меньшее удаление мягких тканей и лучшая компрессия. Было показано, что два перекрещивающихся винта обеспечивают более прочную фиксацию, чем два параллельных винта, а исследования на кадаврах показали, что три винта обеспечивают более надежное сопротивление сжатию и скручиванию.5 Аутогенная костная пластика латеральной части голеностопного сустава после остеотомии малоберцовой кости обеспечивает дополнительную стабильность, а исследования на кадаврах показали, что Т-образные пластины обеспечивают наиболее прочную фиксацию, но требуют большей интраоперационной зачистки мягких тканей. Артроскопическое сращение голеностопного сустава было предложено Шнайдером в 1983 году и было поддержано другими. Преимущества артроскопического соединения включают короткое оперативное время, частоту сращений, сравнимую с таковой при разрезе, короткое пребывание в больнице и малое количество инцизионных осложнений, но исследования преимуществ этих артроскопических процедур доступны только в третичной и четвертичной литературе, и все сторонники артроскопических процедур согласны, что владение малыми артроскопическими техниками и минимальная деформация больной лодыжки являются предпосылками для артроскопического соединения. Оптимальным положением для сращения лодыжек в настоящее время считается нейтральная дорсифлексия, умеренный вальгус, наружная ротация (по отношению к здоровой стороне) и положение таляра, совпадающее со средней линией большеберцовой кости или слегка смещенное кзади. Клинические результаты сращения голеностопного сустава в целом удовлетворительны, а большое количество литературы (в основном неконтролируемые, ретроспективные исследования) с 1960 года по настоящее время демонстрирует эффективность сращения голеностопного сустава в облегчении боли и улучшении функции. Промежуточное последующее исследование с уровнем доказательности III подтвердило, что все еще существует значительная разница в функции сросшейся лодыжки по сравнению со здоровой стороной.8 Некоторые данные уровня III свидетельствуют о высокой частоте заднего артрита стопы (особенно подтаранного артрита) после скрепления лодыжек, но в двух работах за 20 лет наблюдения сообщалось, что, несмотря на высокую частоту заднего артрита, более 60% пациентов были удовлетворены результатом.9, 10 И Sheridan et al. Sheridan et al. показали, что 77,5% пациентов с конечной стадией заболевания голеностопного сустава имели дооперационные субтрохантериальные артритные поражения.10 Нет доказательств того, что сращение голеностопного сустава связано с повышенной частотой ипсилатерального или контралатерального артрита коленного сустава и плюснефалангового сустава. Походка пациентов после эндопротезирования лодыжек обычно изменяется следующим образом: уменьшение длины шага, замедление скорости походки, раннее отрывание пятки от земли во время фазы опоры, передний наклон голени в середине фазы опоры, заднее смещение зоны реакции на грунт на ладонной стороне передней части стопы в конце фазы опоры, увеличение сгибания бедра, раннее разгибание колена, уменьшение движения задней части стопы и увеличение движения средней части стопы. Bayaert11 предположил, что измененная походка увеличивает силы сдвига между средними тарзальными суставами и может способствовать развитию вторичного артрита в задней части стопы. Замена голеностопного сустава Несмотря на продолжающиеся споры относительно замены голеностопного сустава, интерес к замене голеностопного сустава возрос с развитием хирургии стопы и голеностопного сустава как отдельной дисциплины, а также благодаря постоянному совершенствованию протезов и успешному проведению замены тазобедренного, коленного, плечевого и локтевого суставов. В настоящее время существует два типа протезов голеностопного сустава: двухкомпонентные и трехкомпонентные, причем трехкомпонентный тип становится все более популярным благодаря подвижной подкладке и малой остеотомии, однако медицинские данные, сравнивающие результаты применения этих двух типов протезов, отсутствуют. Проспективные исследования клинических исходов эндопротезирования голеностопного сустава увеличиваются с каждым годом, но не хватает сравнений долгосрочного наблюдения между этими двумя видами артропластики и слиянием суставов. Современные клинические результаты применения протезов нового поколения заключаются в том, что они эффективно снимают боль, улучшают функцию стопы и голеностопного сустава и походку, имеют приемлемую 5-10-летнюю выживаемость протезов, но не сравнимы с эндопротезами тазобедренного и коленного суставов. Мета-анализ доказательств уровня 3, объединивший 10 работ за период с 1998 по 2005 год, показал12 , что 5-летняя выживаемость протезов при эндопротезировании голеностопного сустава составляет 78%, а 10-летняя выживаемость протезов — 77%. За период наблюдения 7% случаев подверглись ревизии, причем наиболее распространенными причинами ревизии были расшатывание и проседание; 5% случаев подверглись сращению, причем основными причинами оставались расшатывание и проседание; и 1% случаев привел к ампутации. В противоположность этому, в литературе по 39 слияниям суставов в период с 1990 по 1997 год частота несращений составила 10%, при этом 9% пациентов подверглись ревизии (65% из которых были связаны с несращением); 5% пациентов закончились ампутацией. Самый длительный срок наблюдения за двухкомпонентными протезами лодыжек составляет 9 лет.13 Поскольку результаты применения протезов лодыжек первого поколения были весьма неутешительными, неизвестно, постигнет ли протезы второго и третьего поколения та же участь. Медицинские данные IV уровня указывают на большое количество осложнений и длительный период восстановления в случаях сращения после неудачной замены протеза, поэтому следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о замене сустава у молодых пациентов. Артропластика голеностопного сустава может значительно улучшить походку и подвижность сустава по сравнению со сращением, тем самым уменьшая нагрузку на подтаранный сустав. Мета-анализ (уровень доказательности III) показал, что вероятность необходимости сращения подтаранного сустава после артропластики голеностопного сустава ниже, чем при сращении голеностопного сустава. Свежие остеохондральные трансплантаты лодыжек Brage15 и др. сообщили об 11 случаях остеохондральных трансплантатов со средним сроком наблюдения 33 месяца, причем шесть из них были успешными, но уровень доказательности в этой литературе был только IV. Авторы этой литературы пришли к выводу, что остеохондральные трансплантаты имеют определенную ценность как альтернатива эндопротезированию лодыжек у молодых пациентов с артритом голеностопного сустава в конечной стадии. Дистракция лодыжки Стандартная процедура: после артроскопической дебридментации лодыжки, лодыжка дистрагируется с помощью внешнего фиксатора, 1 мм в день до 5 мм, петля освобождается для обеспечения движения лодыжки через 6-12 недель, и внешняя фиксация удаляется через 15 недель. Marijnissen16 сообщил о значительном уменьшении боли (p<0,0001) и значительном улучшении функции (p<0,0001) у 33 пациентов при среднем сроке наблюдения 2,8 года, но без значительного улучшения визуализации.17 Ploegmakers17 сообщил об эффективности 73% у 25 пациентов при сроке наблюдения более 7 лет. Несмотря на эффективность этого подхода, данные ограничены третичной или четвертичной литературой. Выводы Существует недостаток контролируемых исследований по долгосрочному наблюдению за различными процедурами лечения остеоартроза голеностопного сустава в конечной стадии. Наиболее часто используемыми процедурами являются слияние суставов и замена сустава, однако клиническое использование замены сустава началось относительно недавно, и врачам не хватает авторитетных данных для принятия решения о хирургическом подходе. Проблема заключается в том, что клинические результаты эндопротезирования голеностопного сустава должны отслеживаться в течение более 5 лет или даже 15-20 лет, но через 15-20 лет техника и протезы претерпели значительные изменения, и предыдущие долгосрочные исследования не очень информативны. Единственный вывод, который можно сделать из обзора современной литературы, заключается в том, что краткосрочные клинические исходы сращения и замены голеностопного сустава сопоставимы, и стоит ли риск возврата к сохранению подвижности сустава в пользу замены голеностопного сустава? Снижает ли эндопротезирование голеностопного сустава частоту развития артрита заднего отдела стопы и улучшает ли походку? Перспективны ли долгосрочные результаты? Ответы на эти вопросы пока неизвестны.