Классификация и диагностика сахарного диабета
(1) Классификация повышенного риска развития сахарного диабета (преддиабета)
Бессимптомные взрослые с избыточным весом или ожирением (ИМТ ≥ 25 кг/м2 или ≥ 23 кг/м2 у американцев азиатского происхождения) и сочетанием 1 или более других факторов риска развития диабета должны быть рассмотрены для оценки риска развития диабета в будущем, начиная с тестирования в любом возрасте. Для всех пациентов, особенно с избыточным весом или ожирением, скрининг следует начинать в возрасте 45 лет.
Если результаты теста в норме, целесообразно повторять тест не реже одного раза в 3 года.
Преддиабет можно выявить с помощью скрининга A1c, глюкозы крови натощак или глюкозы крови 75 г OGTT2h.
● У людей с преддиабетом следует оценивать и лечить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Дети и подростки с избыточным весом или ожирением, имеющие сочетание двух или более других факторов риска развития диабета, должны пройти скрининг на преддиабет.
(2) Диабет 1 типа
● Информировать соответствующих родственников людей с диабетом 1 типа о необходимости скрининга на риск развития диабета 1 типа, но только в учреждениях клинических исследований.
(3) Сахарный диабет 2 типа
● Скрининг на диабет 2 типа следует проводить в любом возрасте у бессимптомных взрослых с избыточным весом или ожирением (ИМТ ≥ 25 кг/м2 или у американцев азиатского происхождения ≥ 23 кг/м2) и с сочетанием 1 или более других факторов риска развития диабета. Для всех пациентов, особенно с избыточным весом или ожирением, скрининг следует начинать в возрасте 45 лет.
Целесообразно повторять скрининг не реже одного раза в 3 года, если результаты теста в норме.
● Диабет можно проверить, используя A1c, глюкозу крови натощак или глюкозу крови 75 г OGTT2h.
● У пациентов с диабетом следует оценивать и лечить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
● Скрининг на диабет 2 типа следует проводить у детей и подростков с избыточным весом или ожирением, имеющих сочетание двух или более факторов риска развития диабета.
(4) Гестационный диабет
● Для лиц, имеющих факторы риска, провести скрининг на недиагностированный диабет 2 типа во время первого дородового визита с использованием стандартных методов диагностики.
● Для беременных женщин без диабета в анамнезе проведите скрининг на гестационный сахарный диабет (ГСД) на 24-28 неделе беременности.
● Для женщин с гестационным диабетом провести скрининг на постоянный диабет с помощью ОГТТ и критериев диагностики негестационного диабета на 6-12 неделе послеродового периода.
Женщины с гестационным диабетом в анамнезе должны проходить обследование на предмет развития диабета или преддиабета не реже одного раза в 3 года.
● Женщины с гестационным диабетом в анамнезе и преддиабетом должны получать лечение с помощью мер по коррекции образа жизни или метформина для профилактики диабета.
(5) Сахарный диабет, связанный с муковисцидозом (СДМФ)
● Все пациенты с муковисцидозом должны ежегодно проходить скрининг на ХФРД с помощью ОГТТ, начиная с 10-летнего возраста. b Скрининг A1c при ХФРД не рекомендуется.
● Пациенты с ХФРД должны получать лечение инсулином для достижения индивидуальных целей гликемического контроля.
● Для поддержания веса у пациентов с фиброзом IGT с недиагностированным диабетом следует рассмотреть возможность проведения инсулинотерапии перед едой.
● Ежегодное наблюдение за диабетическими осложнениями рекомендуется с 5 лет после постановки диагноза ХДЗП.
Первоначальная оценка и план управления диабетом
(1) Медицинская оценка
● Скрининг на аутоиммунные заболевания (например, заболевания щитовидной железы, целиакия) должен рассматриваться у пациентов с диабетом 1 типа по мере необходимости.
(2) Общие сопутствующие заболевания
● Рассмотрите возможность оценки и лечения общих сопутствующих заболеваний, связанных с диабетом (например, депрессии, обструктивного апноэ сна).
Основы лечения диабета: образование, питание, физическая активность, убеждение бросить курить, психотерапия и иммунизация
(1) Обучение и поддержка в области самоконтроля диабета
● Пациенты с диабетом должны получать обучение самоменеджменту при диабете (DSME) и поддержку самоменеджмента при диабете (DSMS), по мере необходимости, в соответствии с национальными стандартами обучения и поддержки самоменеджмента при диабете после установления диагноза диабета.
Эффективное управление собой и качество жизни являются ключевыми целями ДСМЭ и ДСМС и должны оцениваться и контролироваться как часть лечения.
● ДСМЭ и ДСМС должны включать психологическое консультирование, поскольку хорошее настроение связано с благоприятным прогнозом в отношении диабета.
● Люди с преддиабетом подходят для программ DSME и DSMS, чтобы получить образование и поддержку для улучшения и поддержания поведения, которое может предотвратить или отсрочить начало диабета.
Поскольку РСМЭ и ДСМС могут быть экономически эффективными и улучшать прогноз B, стоимость РСМЭ и ДСМС должна полностью компенсироваться сторонними плательщиками.
(2) Физическая активность
● Детей с диабетом или преддиабетом следует поощрять к физической активности в течение как минимум 60 минут в день.
Взрослые с диабетом должны заниматься аэробными упражнениями умеренной интенсивности (от 50% до 70% от максимальной частоты сердечных сокращений) не менее 150 минут не менее 3 дней в неделю, не более 2 дней подряд без физических упражнений.
Современные данные свидетельствуют о том, что всем людям (включая больных диабетом) следует рекомендовать сократить время спокойного сидения, особенно избегая длительного спокойного сидения (>90 минут).
● Пациентам с диабетом 2 типа, не имеющим противопоказаний, рекомендуется выполнять не менее 2 сеансов упражнений на выносливость в неделю.
(3) Отказ от курения
● Посоветуйте всем пациентам не курить и не использовать табачные изделия.
● Консультации по отказу от курения и другие формы лечения являются обычной частью лечения диабета.
Психологическая оценка и лечение
● Оценка психологического и социального статуса является частью непрерывного лечения диабета.
● Психологический скрининг и последующее наблюдение включают, но не ограничиваются: отношение к болезни, ожидания от лечения и прогноза, аффективный/эмоциональный статус, общее и связанное с диабетом качество жизни, ресурсы (финансовые, социальные и эмоциональные) и психиатрический анамнез.
● Рутинное обследование на наличие психологических проблем, таких как депрессия и связанная с диабетом депрессия, тревожность, расстройства пищевого поведения и когнитивные нарушения.
● Пожилые пациенты с диабетом (≥65 лет) должны проходить скрининг и лечение депрессии в приоритетном порядке.
● Пациенты с сахарным диабетом с депрессией должны получать поэтапное совместное лечение депрессии.
Иммунизация
● Дети и взрослые с диабетом должны проходить плановую вакцинацию, как и население в целом.
● Пациенты с диабетом в возрасте ≥6 месяцев должны ежегодно вакцинироваться против гриппа.
● Пневмококковая полисахаридная вакцина 23 (PPSV23) необходима для всех пациентов в возрасте ≥2 лет с диабетом.
● Пациенты в возрасте ≥65 лет, не привитые ранее, должны получить пневмококковую конъюгированную вакцину 13 (PCV13), а затем PPSV23 через 6-12 месяцев после первой вакцинации.
Пациенты в возрасте ≥65 лет, ранее вакцинированные PPSV23, должны быть вакцинированы PCV13 через ≥12 месяцев.
● Пациенты с диабетом в возрасте от 19 до 59 лет должны быть привиты, если они ранее не получали вакцину против гепатита В.
● Пациенты с диабетом в возрасте ≥60 лет, которые ранее не получали вакцину против гепатита В, должны быть рассмотрены для вакцинации.
Профилактика или отсрочка развития диабета 2 типа
Пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе (IGT) A, нарушенным уровнем глюкозы натощак (IFG) или A1c от 5,7 до 6,4% должны быть направлены в группу интенсивного консультирования по диете и физической активности с целью снижения веса на 7% и увеличения физической активности умеренной интенсивности (например, бодрой ходьбы) по крайней мере до 150 минут в неделю.
Важно регулярное последующее консультирование.
● Исходя из экономической эффективности профилактики диабета, расходы на эти программы поддержки должны оплачиваться третьей стороной.
● Для женщин с IGTA, IFGE или A1c от 5,7 до 6,4% E, особенно с ИМТ > 35 кг/м2, возрастом < 60 лет и историей GDM, рассмотрите возможность лечения метформином для профилактики диабета 2 типа. ● Рекомендуется ежегодно контролировать состояние пациентов с преддиабетом, чтобы следить за развитием диабета. ● Рекомендуется скрининг и лечение модифицируемых факторов риска ССЗ. ● Программы самоконтроля диабета (DSME) и образовательной поддержки (DSMS) подходят людям с преддиабетом для получения образования и поддержки для развития и поддержания поведения, которое может предотвратить или отсрочить наступление диабета. c Цели в отношении глюкозы в крови (1) Оценка гликемического контроля ● Для пациентов, получающих инъекции инсулина низкой дозы и неинсулиновую терапию, SMBG как часть образовательного компонента может быть полезен для руководства лечением В и/или самоменеджмента пациента. ● После назначения СМБГ пациенту следует обеспечить постоянное руководство и регулярную оценку техники проведения СМБГ и результатов СМБГ, а также способность корректировать терапию с учетом данных СМБГ. ● Пациенты, получающие лечение несколькими ежедневными инъекциями инсулина (MDI) или инсулиновыми помпами, должны проводить самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG), сдавая анализ по крайней мере перед каждым приемом пищи и иногда после еды, перед сном, перед физической нагрузкой, после подозрения на гипогликемию, после лечения гипогликемии, пока уровень глюкозы в крови не станет нормальным, и перед выполнением критических задач (например, вождением автомобиля). ● Для некоторых взрослых (возраст ≥25 лет) с диабетом 1 типа правильное использование амбулаторного мониторинга глюкозы (CGM) в сочетании с интенсивной инсулинотерапией является эффективным способом снижения A1c. ● Хотя доказательства снижения A1c с помощью CGM в педиатрических, подростковых и молодых взрослых пациентах не очень убедительны, CGM может быть полезен в этой популяции. Успех связан с приверженностью к постоянному использованию этого инструмента. ● Для пациентов с бессимптомной гипогликемией и/или частыми гипогликемиями CGM может быть дополнением к SMBG. ● Поскольку соблюдение режима CGM сильно варьируется, перед назначением необходимо оценить способность пациента последовательно применять CGM. ● При назначении CGM необходимо усиленное обучение диабету, тренинги и поддержка для оптимального внедрения и постоянного использования CGM. (2) тестирование A1c У пациентов, которые находятся на лечении (и имеют стабильный гликемический контроль), анализ ● A1c следует проводить не реже двух раз в год. Для пациентов, которые изменили схему лечения или у которых гликемический контроль не соответствует норме, A1c следует проверять четыре раза в год. Использование мгновенного тестирования A1c может помочь своевременно внести изменения в схему лечения. (3) Цели по A1c Снижение уровня A1c до 7% или ниже уменьшает количество диабетических микрососудистых осложнений и, если хороший гликемический контроль достигается сразу после диагностики диабета, может уменьшить отдаленные макрососудистые заболевания. Поэтому разумной целью контроля A1c для большинства небеременных взрослых является уровень <7%. ● Для некоторых пациентов без выраженной гипогликемии или других побочных эффектов лечения может быть целесообразно рекомендовать более строгий целевой показатель A1c (например, <6,5%). К ним могут относиться пациенты с диабетом 2 типа с небольшой продолжительностью диабета, которые лечатся только с помощью образа жизни или метформина, имеют большую продолжительность жизни или не имеют значительных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Для пациентов с более длительным диабетом, у которых в анамнезе тяжелая гипогликемия, ограниченная продолжительность жизни, развитые осложнения микрососудистых или макрососудистых заболеваний, больше сопутствующих заболеваний, и которым трудно достичь целевых показателей гликемии, несмотря на обучение самоменеджменту при диабете (DSME), соответствующий анализ глюкозы крови или многократные эффективные дозы гипогликемических средств, включая инсулин, более мягкий целевой показатель A1c (например, <8%). ) может быть разумным. (4) Гипогликемия Пациентов с риском гипогликемии следует спрашивать о симптоматических и бессимптомных гипогликемиях на каждом последующем визите. ● У бодрствующих пациентов с гипогликемией препаратом выбора является глюкоза (15-20 г), хотя можно использовать любую форму углеводов, содержащих глюкозу. Если через 15 минут СМБГ остается гипогликемическим, следует повторить вышеописанное лечение. после нормализации уровня глюкозы крови по СМБГ пациент должен поесть или перекусить, чтобы предотвратить повторение гипогликемии. Глюкагон должен назначаться всем пациентам с риском развития тяжелой гипогликемии, а лица, осуществляющие уход, или члены семьи должны быть проинструктированы о том, как вводить глюкагон. Применение глюкагона не ограничивается медицинскими работниками. ● Пациентам с диабетом, у которых наблюдается бессимптомная гипогликемия или у которых было 1 или более эпизодов тяжелой гипогликемии, следует пересмотреть схему лечения. ● Пациентам, получающим лечение инсулином и имеющим бессимптомную гипогликемию или эпизоды тяжелой гипогликемии, рекомендуется ослабить цели гликемического контроля и строго избегать повторения гипогликемии в последние недели, чтобы частично обратить бессимптомную гипогликемию и снизить риск гипогликемии в будущем. При выявлении низких и/или снижающихся когнитивных функций рекомендуется постоянная оценка когнитивных функций, а клиницисты, пациенты и лица, осуществляющие уход, должны быть начеку в случае гипогликемии. Варианты лечения глюкозы в крови (1) Фармакологическое лечение сахарного диабета 1 типа ● Большинство пациентов с диабетом 1 типа следует лечить с помощью инъекций MDI (3-4 ежедневные инъекции базального инсулина и инъекции инсулина во время еды) или режимов непрерывной подкожной инфузии инсулина (CSII). ● Большинство людей с диабетом 1 типа должны быть обучены тому, как корректировать дозу инсулина перед едой в зависимости от потребления углеводов, уровня глюкозы перед едой и ожидаемой физической нагрузки. ● Большинство людей с диабетом 1 типа должны использовать аналоги инсулина для снижения риска гипогликемии. (2) Фармакологическое лечение диабета 2 типа ● Метформин является препаратом выбора для начала лечения диабета 2 типа, если нет противопоказаний и он хорошо переносится. ● При недавно диагностированном диабете 2 типа с выраженными симптомами гипергликемии и/или значительно повышенным уровнем глюкозы в крови или A1c, рассмотрите возможность инсулинотерапии в самом начале с добавлением или без добавления других препаратов. ● Добавьте второй пероральный препарат, агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) или базальный инсулин, если максимально переносимая доза неинсулиновой монотерапии не позволяет достичь или поддерживать целевой уровень A1C в течение 3 месяцев. Для выбора препарата следует использовать программу, ориентированную на пациента. Необходимо учитывать такие факторы, как эффективность, стоимость, возможные побочные эффекты, влияние на вес, сопутствующие заболевания, риск гипогликемии и предпочтения пациента. Поскольку диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, многим пациентам с диабетом 2 типа в конечном итоге потребуется инсулинотерапия. (3) Операция по снижению веса Бариатрическая хирургия может быть рассмотрена для взрослых с диабетом 2 типа с ИМТ >35 кг/м2, особенно если диабет или сопутствующие сопутствующие заболевания трудно контролировать с помощью образа жизни и фармакологического лечения.
● Пациенты с диабетом 2 типа, перенесшие бариатрическую операцию, нуждаются в долгосрочной поддержке образа жизни и медицинском наблюдении.
● Хотя небольшие исследования показали, что у пациентов с диабетом 2 типа с ИМТ от 30 до 35 кг/м2 также улучшается гликемический контроль при бариатрической хирургии, нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать операцию для пациентов с ИМТ <35 кг/м2. Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками (1) Гипертония/контроль артериального давления Скрининг и диагностика Пациентам с диабетом следует измерять артериальное давление во время каждого последующего визита. Пациентам с повышенным артериальным давлением следует повторить измерения на другой день для подтверждения. Цели Пациенты с диабетом в сочетании с гипертонией должны контролировать систолическое артериальное давление на уровне <140 мм рт. ст. ● Более низкие целевые показатели систолического артериального давления, например <130 мм рт. ст., могут быть уместны для некоторых пациентов, например молодых, если они не увеличивают нагрузку на лечение. Пациенты с сахарным диабетом должны контролировать диастолическое артериальное давление на уровне <90 мм рт. ст. ● Более низкие целевые показатели систолического артериального давления, например, <80 мм рт. ст., могут быть уместны для некоторых пациентов, например, молодых, если они не увеличивают бремя лечения. Лечение Пациентам с артериальным давлением >120/80 мм рт. ст. рекомендуется изменить образ жизни, чтобы снизить артериальное давление.
● Пациенты с определенным артериальным давлением ≥ 140/90 мм рт. ст. должны немедленно получить медикаментозную терапию в дополнение к лечению образом жизни и оперативной корректировке дозы лекарств, чтобы привести артериальное давление в соответствие со стандартом.
Лечение повышенного артериального давления с помощью образа жизни включает в себя снижение веса у людей с избыточным весом; режим питания Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) (включая снижение потребления натрия и увеличение потребления калия); умеренное потребление алкоголя; и увеличение физической активности.
Лекарственная схема для пациентов с сахарным диабетом и гипертонией должна включать ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или антагонист рецепторов ангиотензина (АРБ) B. Если один препарат не переносится, его следует заменить другим.
● Для достижения контроля артериального давления часто требуется сочетание нескольких препаратов (включая максимальные дозы тиазидных диуретиков и АПФ/АРБ).
Если уже используются ингибиторы АПФ, АРБ или диуретики, следует контролировать уровень креатинина крови/оценочную скорость гломерулярной фильтрации (eGFR) и уровень калия в крови.
Ингибиторы АПФ и АРБ противопоказаны во время беременности.
(2) Дислипидемия/Управление липидами
Скрининг
Целесообразно, чтобы взрослые проходили скрининг на липиды при постановке первого диагноза, первичном медицинском обследовании и/или по достижении 40-летнего возраста и в дальнейшем периодически проходили обследование (например, каждые 1-2 года).
Рекомендации и цели лечения
● Пациентам с сахарным диабетом для улучшения липидов рекомендуются меры по коррекции образа жизни, которые включают: снижение потребления насыщенных жиров, трансжиров и холестерина; увеличение потребления n-3 жирных кислот, вязкой клетчатки, фитостеринов/стеролов; снижение массы тела (при наличии показаний); повышение физической активности.
● Усилить терапию образа жизни и оптимизировать гликемический контроль у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов (ТГ ≥1,7 ммоль/л) и/или сниженным уровнем холестерина ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин). c Оценить вторичные причины и рассмотреть возможность фармакологической терапии для снижения риска панкреатита у пациентов с быстрыми триглицеридами ≥5,7 ммоль/л. Пациенты всех возрастов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца должны получать лечение высокоинтенсивными статинами в дополнение к мероприятиям по коррекции образа жизни. ● Для пациентов в возрасте до 40 лет с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует рассмотреть возможность применения умеренной или высокоинтенсивной терапии статинами в дополнение к мероприятиям по коррекции образа жизни. ● Для пациентов в возрасте 40-75 лет с диабетом без других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний следует рассмотреть возможность терапии статинами умеренной интенсивности в дополнение к мероприятиям по коррекции образа жизни. ● Для пациентов в возрасте 40-75 лет с сахарным диабетом и другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний рассмотрите возможность высокоинтенсивной терапии статинами, основанной на вмешательстве в образ жизни. Рассмотрите возможность проведения терапии статинами умеренной интенсивности, основанной на вмешательстве в образ жизни, у пациентов в возрасте >75 лет без других факторов сердечно-сосудистого риска.
Рассмотрите возможность проведения терапии статинами умеренной или высокой интенсивности в дополнение к мероприятиям по коррекции образа жизни для пациентов в возрасте >75 лет с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
В клинической практике врачам может потребоваться корректировка интенсивности терапии статинами в зависимости от индивидуальной реакции пациента на препарат (например, побочные эффекты, переносимость, уровень холестерина ЛПНП).
● Лабораторные исследования холестерина могут быть полезны для контроля приверженности лечению, но могут быть не нужны для пациентов, которые стабильно получают лечение.
● Комбинированная терапия (статин/бета-статин и статин/ниацин) не обеспечивает дополнительных сердечно-сосудистых преимуществ по сравнению с монотерапией статинами и обычно не рекомендуется.
● Лечение статинами противопоказано во время беременности.
(3) Антитромбоцитарные средства
Рассмотрите возможность первичной профилактики аспирином (доза 75-162 мг/день) у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа (10-летний риск >10%), имеющих повышенный сердечно-сосудистый риск. К ним относится большинство мужчин >50 лет или женщин >60 лет, имеющих сочетание по крайней мере еще одного основного фактора риска (семейный анамнез ССЗ, гипертония, курение, дислипидемия или протеинурия).
● Аспирин не следует рекомендовать для профилактики ССЗ у взрослых с диабетом с низким риском ССЗ (10-летний риск ССЗ <5%, например, у мужчин <50 лет или женщин <60 лет без других основных факторов риска ССЗ), поскольку потенциальные побочные эффекты в виде кровотечений могут перевесить потенциальную пользу. ● Пациенты этой возрастной группы с множеством других факторов риска (например, 10-летний риск 5-10%) требуют клинического суждения. ● Пациенты с диабетом, имеющие в анамнезе ССЗ, получают аспирин (доза 75-162 мг/сут) в качестве вторичной профилактики. ● Клопидогрел (доза 75 мг/сут) следует применять у пациентов с сахарным диабетом, имеющих в анамнезе ССЗ и аллергию на аспирин. После возникновения острого коронарного синдрома целесообразно провести один год двойной антитромбоцитарной терапии. (4) Ишемическая болезнь сердца Скрининг ● Рутинный скрининг на ишемическую болезнь сердца не рекомендуется проводить у бессимптомных пациентов, так как он не улучшает результаты, пока проводится лечение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение ● Для пациентов с подтвержденным ССЗ, лечение аспирином и статинами (если они не противопоказаны) А и рассмотрение возможности применения АПФИК, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых событий. ● У пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда, прием бета-блокаторов следует продолжать не менее 2 лет после инфаркта. ● Избегайте применения тиазолидиндионов у пациентов с симптомами сердечной недостаточности. ● Для людей со стабильной застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) метформин может использоваться, если функция почек в норме. Метформин не следует принимать пациентам с нестабильной ЧМТ или госпитализированным по поводу ЧМТ. Микрососудистые осложнения и подиатрия (1) Нефропатия Общие рекомендации ● Оптимизировать гликемический контроль для снижения риска развития нефропатии или замедления прогрессирования диабетической болезни почек. ● Оптимизировать контроль артериального давления для снижения риска развития нефропатии или замедления прогрессирования диабетической болезни почек. Скрининг Количественная оценка альбумина в моче (например, соотношение альбумин-креатинин в моче, UACR) и расчетной скорости гломерулярной фильтрации (eGFR) должна проводиться не реже одного раза в год с момента постановки диагноза у пациентов с сахарным диабетом 1 типа ≥ 5 лет и у всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Лечение ● АПФ или АРБ не рекомендуются для первичной профилактики диабетической болезни почек у пациентов с сахарным диабетом с нормальным артериальным давлением и ОАКР (<30 мг/г). ● За исключением периода беременности, классы ACEI или ARB рекомендуются для лечения пациентов с умеренно повышенным (30-299 мг/сут) уровнем C или уровнем экскреции альбумина с мочой ≥300 мг/сут. ● Для тех, кто принимает ингибиторы АПФ, АРБ, диуретики, контролируйте уровень креатинина сыворотки крови и калия в крови на предмет повышения креатинина и изменения уровня калия в крови. ● Постоянный мониторинг UACR у пациентов с альбуминурией целесообразен для оценки прогрессирования диабетической болезни почек. ● Оценивать и лечить потенциальные осложнения ЦП, когда расчетная величина GFR (eGFR) составляет <60 мл/мин/1,73 м2. ● Пациентов следует направлять к опытному нефрологу, если причина нефропатии неясна, трудно поддается лечению или в случаях прогрессирующего заболевания почек. Питание ● Для пациентов с диабетической болезнью почек снижение потребления белка ниже рекомендуемой суточной нормы (0,8 г/кг/день) (исходя из идеальной массы тела) не рекомендуется, поскольку это не изменяет ход гликемического контроля, контроля факторов сердечно-сосудистого риска или снижения GFR. (2) Ретинопатия Общие рекомендации ● Оптимизировать гликемический контроль для снижения риска развития диабетической ретинопатии или замедления ее прогрессирования. ● Оптимизировать контроль артериального давления для снижения риска или замедления прогрессирования диабетической ретинопатии. Скрининг Взрослые с диабетом 1 типа должны пройти комплексное обследование глаз после дилатации у офтальмолога или оптометриста в течение 5 лет после начала диабета. Пациенты с диабетом 2 типа должны пройти комплексное офтальмологическое обследование у офтальмолога или оптометриста как можно скорее после постановки диагноза. Если одно или несколько обследований глаз в норме, пройдите обследование каждые 2 года. Пациенты с диабетом 1 и 2 типа, страдающие диабетической ретинопатией, должны раз в год проходить обследование у офтальмолога или оптометриста. Если ретинопатия прогрессирует или угрожает зрению, частота обследований должна быть увеличена. Высококачественная фундус-фотография позволяет выявить большинство клинически значимых диабетических ретинопатий. Их должен осмотреть квалифицированный офтальмолог. Хотя ретинальная фотография может быть использована в качестве скринингового инструмента для выявления ретинопатии, она не заменяет комплексного обследования глаз. После комплексного обследования глаз частота последующих визитов будет рекомендована офтальмологом. ● Женщины с диабетом, планирующие беременность или уже беременные, должны пройти комплексное обследование глаз, чтобы всесторонне оценить риск развития и/или прогрессирования диабетической ретинопатии. Осмотр глаз следует проводить в первом триместре беременности, а затем тщательно наблюдать за ними в течение всей беременности и 1 года после родов. Лечение ● Пациенты с любой степенью макулярного отека, тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией (НПДР) или любой пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР) должны быть немедленно направлены к офтальмологу с большим опытом лечения диабетической ретинопатии. Пациенты с высоким риском ПДР, клинически значимым макулярным отеком и некоторыми тяжелыми НДРЛ могут иметь сниженный риск слепоты при лазерной фотокоагуляции. ● Диабетический макулярный отек является показанием для терапии, направленной против фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Поскольку аспирин не повышает риск кровоизлияния в сетчатку, наличие ретинопатии не является противопоказанием к терапии аспирином. (3) Нейропатия ● Всем пациентам с диабетом 2 типа следует проводить скрининг на диабетическую периферическую нейропатию (ДПН) при диагностике и через 5 лет после диагностирования диабета 1 типа, используя простое клиническое обследование (например, с помощью нейлоновой проволоки весом 10 г), и в дальнейшем не реже одного раза в год. ● Скрининг на признаки и симптомы сердечно-сосудистой автономной нейропатии (САН) (измерение постуральных изменений артериального давления, вариабельности сердечного ритма) следует рассмотреть у пациентов с прогрессирующим заболеванием. Жесткий гликемический контроль является единственной стратегией с определенной эффективностью в предотвращении или замедлении развития АДПН и СВЗ у пациентов с диабетом 1 типа и может замедлить прогрессирование некоторых диабетических нейропатий 2 типа. ● Оценивать и лечить пациентов, чтобы уменьшить симптомы боли В и вегетативной нейропатии, связанной с ДПН, тем самым улучшая качество жизни. (4) Уход за ногами ● Проводите ежегодное комплексное обследование стоп всех пациентов с сахарным диабетом для выявления факторов риска образования язв и ампутации. Осмотр стопы должен включать визуальный осмотр и оценку пульсации артерий стопы. Пациенты с потерей чувствительности стопы, деформациями стопы и язвами должны проходить осмотр стопы при каждом посещении. ● Обучение самозащите диабетической стопы должно проводиться для всех пациентов с диабетом. ● Мультидисциплинарное ведение рекомендуется для пациентов с язвами стопы и стопами высокого риска (например, пациенты на диализе, стопа Шарко, пациенты с язвами стопы в анамнезе или ампутациями). Те, кто курит, имеет потерю защищенной чувствительности (LOPS), деформации или предыдущие осложнения нижних конечностей, должны быть направлены к подиатру для постоянного профилактического лечения и пожизненного наблюдения. ● Первоначальный скрининг на заболевание периферических артерий (PAD) должен включать в себя изучение истории хромоты и оценку pes planus. Те, у кого наблюдается значительная хромота или аномальный лодыжечно-брахиальный индекс, должны пройти дополнительную оценку состояния сосудов, чтобы рассмотреть варианты упражнений, медикаментов и хирургического вмешательства.