Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT), также известная как стереотаксическая абляционная радиотерапия (SABR). Рак легких на ранней стадии стал основной моделью для клинических испытаний этой технологии. С момента своего появления в середине 1990-х годов SBRT выделилась среди наиболее радикальных методов лечения большинства опухолей благодаря таким уникальным преимуществам, как высокие показатели контроля опухоли, хорошая переносимость нормальными тканями, длительная выживаемость пациентов и чрезвычайное удобство. каждый день. Каждая процедура занимает от 20 до 60 минут с момента размещения пациента до завершения лечения, а весь курс лечения может быть завершен в течение 1-2 недель. Большинство пациентов возвращаются к нормальной жизни сразу после лечения. В отличие от обычной фракционированной радиотерапии (1,8-2,5 Гр в день) или крупнофракционной радиотерапии (3-6 Гр в день, часто используется для паллиативного лечения в терминальной стадии), SBRT может проводиться в аблятивных дозах до 8-30 Гр в день при поддержке сложных методов наведения изображения. Такие высокие дозы могут отключить механизмы восстановления опухоли, которые приводят к неудаче других методов лечения, но с потенциальным риском тяжелых поздних реакций, которые невозможно терпеть. Ключом к успешному лечению является строгая осторожность в проведении лечения наряду с агрессивной симптоматической поддерживающей терапией. Раннее клиническое исследование SBRT при неоперабельном раке легкого RTOG 0236 — первое многоцентровое исследование в Северной Америке SBRT при клинически неоперабельном раке легкого ранней стадии. Предписанная доза на опухоли составляет 20 Гр x 3 = 60 Гр в водном эквиваленте, что эквивалентно 18 Гр x 3 = 54 Гр при учете неоднородности тканей. RTOG 0236 также имеет строгие технические процедуры для проведения SBRT, строгий контроль дозы для нормальной ткани и систему управления качеством, которая включает аккредитацию лечебных центров. Испытание также сыграло важную роль в обеспечении обучения многих лечебных центров тому, как организовать программы лечения SBRT в соответствии с клиническими рекомендациями RTOG. Испытание RTOG 0236 началось в 2004 году, в нем приняли участие 57 пациентов, а регистрация пациентов завершилась в 2006 году. Клинические результаты были весьма благоприятными: 98% контроля первичной опухоли в течение 3 лет и 56% выживаемости. По мере накопления результатов исследования схема дозы 18 Гр x 3 стала стандартом клинических испытаний RTOG для лечения SBRT неоперабельного периферического рака легкого. Центральный рак легкого был исключен из числа участников RTOG0236 из-за более высокой частоты осложнений в случаях центрального рака легкого, леченного с помощью SBRT в Университете Индианы. В настоящее время признано, что трубчатые структуры, такие как трахея, хиларные сосуды и пищевод, более подвержены токсическим побочным эффектам при аблятивном лечении. В настоящее время RTOG проводит I фазу клинических испытаний SBRT при центральном раке легкого (RTOG 0813, руководитель: Андреа Безьяк). Это исследование представляет собой фазу I/II исследования ползучей дозы, начиная с общей дозы 10 Гр x 5 = 50 Гр, чтобы проверить идею о том, что увеличение числа фракций радиотерапии может уменьшить токсические побочные эффекты. Цель исследования — разработать эффективный и выполнимый режим дозирования для будущих клинических испытаний. Это исследование требует точной оценки влияния неоднородности тканей на дозу и применения методов IMRT, чтобы по возможности избежать трубчатых структур, таких как трахея и пищевод. Данное клиническое исследование, проведенное Университетом Индианы, является одним из первых исследований, продемонстрировавших зависимость «доза-эффект» при местном контроле рака легкого, и может иметь более длительный период наблюдения и более богатые данные, чем другие подобные проспективные исследования. Хотя показатели местного контроля увеличивались с увеличением дозы, существенной разницы в выживаемости не наблюдалось; в то время как у пациентов, перенесших хирургическую резекцию, увеличение показателей местного контроля обычно сопровождалось улучшением выживаемости. Ретроспективный анализ данных показал, что почти половина неоперабельных пациентов, не получавших лечения, в конечном итоге умирали от других сопутствующих заболеваний, а не от самой опухоли. Таким образом, результаты Университета Индианы могут отражать особенности пациентов, которые выбирают лечение с помощью SBRT, то есть наличие заболевания, которое делает их непригодными для операции, и тот факт, что пациенты часто слабее тех, кто лечится хирургическим путем. Итак, для пациентов с неоперабельным раком легкого, какой фактор более важен в плане влияния на выживаемость: избежание смерти от немелкоклеточного рака легкого или другие сопутствующие заболевания/осложнения? RTOG 0915, рандомизированное клиническое исследование II фазы периферического рака легкого, является первым шагом в изучении ответа на этот вопрос. В этом испытании сравнивались 2 опубликованные схемы SBRT, в обеих использовались более низкие дозы, чем в RTOG 0236, а основным наблюдением была токсичность. После завершения испытания RTOG 0915 следующим шагом будет сравнение менее токсичной из двух схем со схемой стандартной дозы RTOG 0236 в клиническом исследовании III фазы. Учитывая, что 3-летняя частота местного контроля 98% уже была достигнута при использовании режима стандартной дозы, трудно ожидать дальнейшего улучшения местного контроля опухоли при использовании RTOG 0915, но он может оказаться более полезным у менее приспособленных пациентов. Такой дизайн клинического исследования может не подходить для случаев, поддающихся хирургическому лечению, где улучшение показателей резекции опухоли помогло бы улучшить выживаемость пациентов. Применение SBRT при хирургически резектабельном раке легкого Результаты SBRT при неоперабельном раке легкого показали, что она эффективна в устранении первичной опухоли и хорошо переносится в этой популяции высокого риска. В связи с этим возможность ее применения у пациентов с операбельным раком легкого привлекла внимание. В Японии пациентов с раком легкого, которые отказываются от хирургического лечения, лечат с помощью SBRT. При разумной дозе облучения лечение SBRT может достичь эффективности, сравнимой с эффективностью хирургической резекции, даже лобэктомии. RTOG инициировал доклиническое исследование RTOG0618 для оценки эффективности SBRT у пациентов с операбельным раком легкого с использованием режима дозирования RTOG 0236. В этом испытании адекватная доза радиотерапии является ключом к успеху лечения, поскольку хирургическое лечение в качестве контроля хорошо зарекомендовало себя и является высококонкурентным в этой группе пациентов с раком легкого, с показателями контроля лобэктомии более 90%. Первичной целью исследования была 2-летняя частота местного контроля 90%, а вторичными целями — выживаемость и токсические побочные эффекты. У этих пациентов показатель местного контроля является наиболее важным прогностическим фактором; требования испытания будут выполнены, если RTOG 0618 достигнет показателя местного контроля, аналогичного показателю RTOG 0236 при использовании той же схемы лечения. Было начато два испытания, в которых пациенты с операбельным раком легкого были рандомизированы для получения либо хирургического вмешательства, либо SBRT, и оба испытания в настоящее время находятся на стадии набора пациентов.