Остеоартрит коленного сустава — это ряд симптомов и признаков, вызванных ограниченным, прогрессирующим разрушением суставного хряща, и является распространенным и частым заболеванием у пожилых людей. Прогрессирующие поражения проявляются в виде сильной боли в суставе, различной степени деформации и дисфункции, трудностей при ходьбе, значительного сужения и потери суставного пространства, что серьезно влияет на качество жизни пациента, и артропластика коленного сустава является окончательным методом лечения для таких пациентов.
1. Клинические данные и методы
1.1 Общая информация
В этой группе было 46 пациентов, 25 мужчин и 21 женщина. Возраст составлял от 57 до 73 лет, в среднем 64 года. Было 35 случаев одноколенного и 11 случаев двухколенного. Протез, сохраняющий заднюю крестообразную связку, был использован в 19 коленных суставах, а задний стабильный протез без сохранения задней крестообразной связки — в 38 коленных суставах. Все протезы были импортными, включая 15 коленных протезов Depuy, 34 коленных протеза Howmedica и 8 коленных протезов Stryker. Во всех случаях была проведена замена пателлофеморальной фасетки.
1.2 Выбор показаний
Все пациенты в этой группе были пациентами с прогрессирующим остеоартритом коленного сустава, соответствующим следующим условиям: сильная боль в колене, различная степень деформации и ограничение сгибания и разгибания, трудности в повседневной жизни и ходьбе, неэффективные или малозаметные результаты консервативного лечения, рентгеновское исследование, показывающее значительное сужение или потерю пространства медиального тибиофеморального сустава, и соответствующие 4 и 5 классам по классификации Ahlback.
1.3 Хирургический подход: эпидуральная анестезия, использование баллонного жгута, срединный продольный разрез в колене и вход в полость сустава по медиальному краю надколенника. Иссечение гиперпластической синовиальной ткани и окружающей кости, удаление передней крестообразной связки, медиального и латерального менисков, удаление или сохранение задней крестообразной связки. Резекцию суставной поверхности бедра выполняют с помощью интрамедуллярной системы позиционирования, поддерживая 5-7° наружной ротации и 3° внешней ротации во время остеотомии.
Резекция суставной поверхности большеберцовой кости выполняется с помощью экстрамедуллярной системы позиционирования, поддерживая задний наклон поверхности остеотомии на 5°. Пателлофеморальная суставная поверхность резецируется с сохранением 1 см кости. Накладывается пробная форма, свободно уравновешиваются медиальная и латеральная коллатеральные связки и задняя капсула сустава, выбирается подходящий протез и цементируется костным цементом низкой вязкости. Устанавливаются дренажные трубки и накладываются швы на кожу.
1.4 Послеоперационная реабилитация: После операции был установлен обезболивающий насос, и сразу после возвращения в палату была начата непрерывная пассивная тренировка колена, начиная с 30° сгибания и увеличивая на 10° ежедневно.
2. Результаты
Через 6 месяцев — 66 месяцев наблюдения отличные показатели составили 100%.
2.1 Оценка улучшения послеоперационной боли.
Послеоперационное улучшение боли оценивалось по критериям оценки Кессветтера и Боймана, которые включали боль при ходьбе, боль при стоянии и тихую боль. 50 коленей были свободны от боли при ходьбе (87%) и все 57 коленей были свободны от боли при стоянии и тихой боли (100%).
2.2 Оценка движения коленного сустава после операции
Подвижность пораженного колена значительно улучшилась после наблюдения, средняя подвижность увеличилась с 94°-10°-0° до операции до 115°-0°-0° после операции. Все сгибательные контрактуры были полностью исправлены, а диапазон сгибания значительно улучшился.
2.3 Комплексная оценка (боль, функция, движение, деформация, стабильность суставов и сила мышц).
Оценка была основана на методе оценки коленного сустава по шкале HSS. Средний предоперационный балл в этой группе случаев составил 53,2, а средний послеоперационный балл — 85,3, из которых 45 коленей имели отличные результаты и 12 коленей — хорошие, при этом процент отличных результатов составил 100%.
3. Обсуждение
3.1 Принципы выбора протеза искусственного коленного сустава
Авторы считают, что существуют преимущества и недостатки сохранения или не сохранения задней крестообразной связки в коленных протезах, и на основе правильного понимания преимуществ и недостатков каждого типа протеза хирург может сделать выбор, основываясь на собственном опыте и вспомогательном оборудовании. Выбор сделан, и в целом
① Для молодых пациентов старайтесь сохранить структурно нормальную заднюю крестообразную связку, чтобы максимально повысить естественную стабильность коленного сустава и уменьшить аномальные нагрузки на границе протез-цемент-костная ткань.
② Для пожилых пациентов или пациентов с высокой степенью сгибательной контрактуры, внутренним и наружным смещением или патологией задней крестообразной связки следует выбирать коленный протез, который не сохраняет заднюю стабилизацию задней крестообразной связки.
(iii) Для менее опытных операторов для достижения удовлетворительных результатов часто можно использовать несохраняющий протез задней крестообразной связки.
3.2 Эксцизия пораженной суставной поверхности и установка протеза — залог успеха
3.2.1 Для резекции суставной поверхности бедра выбирается интрамедуллярная система позиционирования, при которой дистальное направление резания находится под углом 83°-85° к анатомической оси бедра, а протез устанавливается под вальгусным углом 5°-7°. Линия остеотомии переднего и заднего мыщелков приспособлена для размещения протеза с легкой наружной ротацией под углом 3°-5° к линии медиального и заднего мыщелков бедра, т.е. больше остеотомии в медиальном заднем мыщелке, чем в латеральном заднем мыщелке. Соответствующее внешнее отклонение протеза, не влияющее на суставные взаимоотношения с протезом платформы, помогает уменьшить натяжение надколенниковой связки и тенденцию к боковому вывиху надколенника.
Что касается толщины дистальной бедренной остеотомии, авторы начали с девяти коленей, которые были строго инструментированы, и обнаружили, что в некоторых случаях сгибание было неудовлетворительным, и в дальнейшем толщина на 2-4 мм больше, чем при инструментировании, приводила к значительному улучшению сгибания.
3.2.2 Резекция суставной поверхности большеберцового плато проводилась с использованием экстрамедуллярной системы позиционирования. Режущая поверхность большеберцовой кости перпендикулярна продольной оси большеберцовой кости, т.е. с латерального плато удаляется больше костной ткани, чем с медиального. Поверхность остеотомии тибиального плато должна быть наклонена назад на 5° для облегчения сгибания колена. Протез тибиального плато следует устанавливать при 3°-5° наружной ротации для уменьшения угла «Q» и снижения силы вытягивания надколенника наружу.
3.2.3 Замена пателлофеморальной суставной поверхности. Вопрос о том, следует ли заменять пателлофеморальную суставную поверхность одновременно с тотальным эндопротезированием коленного сустава, все еще обсуждается, но в последнее время все большее предпочтение отдается одновременной замене пателлофеморальной суставной поверхности.
Общая толщина надколенника после замены не должна превышать первоначальную толщину, иначе это увеличит переднюю и заднюю стабильность коленного сустава, но чревато подвывихом или болями в передней части колена, поэтому лучше быть тонким, чем толстым, а толщина остаточного надколенника должна быть не менее 10 мм.
3.3 Важность баланса перипателлярных мягких тканей. Балансировка перипротезных мягких тканей является одним из наиболее важных этапов артропластики искусственного коленного сустава, а также наиболее сложным хирургическим этапом, который непосредственно влияет на послеоперационную функцию и стабильность сустава. Для обеспечения послеоперационной балансировки перипротезных мягких тканей интраоперационно в основном соблюдается принцип симметричных разрывов при сгибании и разгибании колена, что достигается путем регулирования объема резекции массива, замены полиэтиленовых прокладок разной толщины, высвобождения медиальной и латеральной костальных связок и задней капсулы сустава.
Неравенство разрыва сгибания-разгибания является распространенной проблемой во время операции и делится на два случая: первый, который встречается чаще, относится к слишком узкому разрыву разгибания колена, который меньше, чем разрыв сгибания колена.
Чаще всего это наблюдается у пациентов с длительной деформацией сгибательной контрактуры или когда во время хирургической операции удаляется слишком мало кости из дистального отдела бедренной кости или слишком много из внутреннего и наружного задних мыщелков. Если уменьшить толщину полиэтиленового вкладыша, это может выпрямить колено, но в свою очередь вызывает нестабильность сустава и вывих в положении согнутого колена, поэтому в данном случае, полагаясь только на регулировку толщины полиэтиленового вкладыша, не удастся устранить асимметрию разрыва сгибания-разгибания. Второе условие — когда промежуток разгибания колена больше, чем промежуток сгибания колена.
Второе состояние, когда разрыв при разгибании колена шире, чем разрыв при сгибании колена, чаще встречается у пациентов с длительными разгибательными контрактурами, деформациями жесткости и чрезмерной резекцией дистального отдела бедренной кости или слишком малым количеством кости из внутреннего и наружного задних мыщелков. Решением является костный трансплантат или накладка на дистальный отдел бедренной кости. Если сгибание колена ограничено добавлением толстой прокладки, латеральный релиз мягких тканей следует проводить в положении согнутого колена.