Хроническая обструктивная болезнь легких
Ву Да Вэй, отделение респираторной медицины, больница Цилу, Шаньдунский университет
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это предотвратимое и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся неполным и обратимым ограничением воздушного потока. ХОБЛ в основном поражает легкие, но может вызывать и системные (или внелегочные) побочные эффекты, которые усугубляют тяжесть заболевания. Ву Да Вэй, отделение интенсивной терапии, больница Цилу, Шаньдунский университет
ХОБЛ является одной из основных проблем общественного здравоохранения с высокими показателями распространенности и смертности и большим социально-экономическим бременем. По данным Всемирного банка/Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2020 году ХОБЛ станет пятым по величине экономическим бременем заболеваний в мире. В 1990-х годах в ходе обследования 102 230 человек в сельских районах северного и центрального Китая было установлено, что на ХОБЛ приходится около 3% населения в возрасте старше 15 лет; в ходе недавнего обследования 20 245 человек в семи регионах Китая распространенность ХОБЛ составила 8,2% людей в возрасте старше 40 лет, что является тревожно высоким показателем.
В прошлом ХОБЛ классифицировали на хронический бронхит, обструктивную эмфизему легких и хроническую болезнь легочного сердца в соответствии с особенностями стадий развития заболевания. Определение хронического бронхита основано на клинических симптомах и обычно определяется как кашель и мокрота более трех месяцев в год в течение двух лет, исключая другие известные причины хронического кашля; эмфизема — это патологоанатомический термин, обозначающий аномальное и стойкое расширение дистальных воздушных пространств терминальных бронхов легкого, с разрушением альвеолярной стенки и мелких бронхов без значительного легочного фиброза. Основным диагностическим критерием ХОБЛ является нарушение функции легких, которое диагностируется у пациентов с хроническим бронхитом и эмфиземой только при наличии ограничения воздушного потока на тестах функции легких, которое не является полностью обратимым.
Хроническая болезнь легочного сердца является важным осложнением ХОБЛ. В Китае хроническая болезнь легочного сердца наблюдается в основном у пациентов с тяжелой ХОБЛ, но также может быть вызвана различными другими заболеваниями дыхательных путей, паренхимальными или интерстициальными заболеваниями легких, заболеваниями легочных сосудов или хроническими поражениями грудной клетки
Бронхиальная астма (астма) не является ХОБЛ, и хотя и астма, и ХОБЛ являются хроническими воспалительными заболеваниями дыхательных путей, природа и патогенез воспаления дыхательных путей у этих двух заболеваний различны, как и клиническая картина и реакция на лечение. Ограничение воздушного потока значительно обратимо у большинства пациентов с астмой и является ключевым признаком, отличающим ее от ХОБЛ. Однако у некоторых пациентов с астмой по мере прогрессирования заболевания может наблюдаться более выраженная реконституция дыхательных путей, что приводит к значительно менее обратимому ограничению воздушного потока, которое клинически трудно отличить от ХОБЛ. У курящих пациентов с астмой также развивается хронический кашель с откашливанием мокроты как симптом хронического бронхита, а у некоторых пациентов с ХОБЛ — гиперреактивность дыхательных путей. Поскольку ХОБЛ и астма являются одновременно распространенными и широко распространенными заболеваниями, они могут встречаться у одного и того же пациента.
Некоторые заболевания с ограничением воздушного потока, имеющие известные причины или характерные патологические проявления, такие как бронхоэктазы, туберкулезный фиброз, легочный муковисцидоз, диффузный панбронхиолит и окклюзионный бронхиолит, не считаются ХОБЛ.
Этиология и патогенез
Факторы, вызывающие ХОБЛ, включают факторы индивидуальной восприимчивости и факторы окружающей среды, которые влияют друг на друга.
(1) Индивидуальные факторы: в основном генетические факторы. Определенные генетические факторы могут повышать риск развития ХОБЛ. Теперь ясно, что тяжелый дефицит α1-антитрипсина связан с формированием эмфиземы у некурящих людей, но даже во всем мире случаи ХОБЛ, связанные с дефицитом α1-антитрипсина, редки, а об эмфиземе, вызванной дефицитом α1-антитрипсина, в Китае официально не сообщалось. ХОБЛ встречается только у 15%-20% курящего населения, что позволяет предположить, что на предрасположенность к ХОБЛ влияют и другие генетические факторы. Были определены гены предрасположенности, связанные с ХОБЛ, которые включают трансформирующий фактор роста бета 1 (TGF-β1), микросомальную эпоксид-гидролазу 1 (mEPHX1) и фактор некроза опухоли альфа (TNF). фактор некроза альфа (TNFα) и др.
Кроме того, недоношенность и низкий вес при рождении также могут быть индивидуальными факторами развития ХОБЛ во взрослом возрасте.
(2) Экологические факторы
1) Курение: Это один из основных факторов развития ХОБЛ. Смолы, синильная кислота и кислородные радикалы, содержащиеся в табаке, могут повреждать эпителиальные клетки дыхательных путей, вызывая метаплазию сквамозного эпителия в слизистой оболочке бронхов, адгезию, инверсию или даже потерю ресничек, потерю функции ресничек, снижение очищающей и прочищающей функции дыхательных путей; застой и отек слизистой оболочки бронхов, гипертрофия слизистых желез, гиперплазия чашечковых клеток, чрезмерная продукция слизи, легко возникающая инфекция дыхательных путей; повышенная парасимпатическая возбудимость, гладкие мышцы бронхов. Контрактура. Ежегодная скорость снижения первого второго экспираторного объема (FEV1) функции легких быстрее у курильщиков. Снижение FEV1 составляет примерно 25-30 мл/год у некурящих людей с нормальной функцией легких и до 60 мл/год у курильщиков, и еще быстрее у тех, кто уже страдает ХОБЛ, если они продолжают курить. Пассивное курение также может способствовать развитию ХОБЛ. Курение во время беременности может повлиять на рост и развитие легких плода и оказать влияние на функцию иммунной системы плода.
2) Профессиональная пыль и химикаты: когда профессиональная пыль и химикаты (дым, аллергены, газы промышленных отходов и загрязнение воздуха в помещении) присутствуют в больших концентрациях или при длительном воздействии, они могут привести к ХОБЛ, не связанной с курением. Воздействие некоторых раздражителей, органической пыли и аллергенов может повысить реактивность дыхательных путей.
3) Загрязнение воздуха: Химические газы, такие как хлор, оксид азота и диоксид серы, оказывают раздражающее и цитотоксическое действие на слизистую оболочку бронхов. Острые приступы ХОБЛ значительно усиливаются при значительном увеличении содержания в воздухе сажи или диоксида серы. Другие виды пыли, такие как кремнезем, угольная пыль, хлопковая и тростниковая пыль, также раздражают слизистую оболочку бронхов, ухудшая проходимость дыхательных путей и создавая условия для вторжения бактерий. В Китае загрязнение воздуха в помещениях, вызванное сажей от биотоплива (дрова, навоз животных, уголь и т.д.) и большим количеством жирного дыма от приготовления пищи, связано с началом развития ХОБЛ у женщин из некурящих семей.
4) Инфекции: респираторные инфекции (вирусные, микоплазменные и бактериальные) являются важным фактором в возникновении и обострении ХОБЛ. Около 80% обострений ХОБЛ связаны с респираторными инфекциями, причем основными возбудителями обострений являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, а респираторные вирусы, хламидии и микоплазменные инфекции играют важную роль в обострениях ХОБЛ. Тяжелые респираторные инфекции в детстве связаны со снижением функции легких и появлением респираторных симптомов во взрослом возрасте. Недоношенные новорожденные и новорожденные с низкой массой тела при рождении имеют повышенную восприимчивость к респираторным вирусным инфекциям.
5) Социально-экономический статус: возникновение ХОБЛ связано с социально-экономическим статусом пациента. Это может быть неразрывно связано с условиями жизни, питанием и другими факторами, относящимися к социально-экономическому статусу.
2. Патогенез
(1) Воспаление легких: аномально усиленный воспалительный ответ дыхательных путей на различные физические и химические раздражители является ключевым компонентом в патогенезе ХОБЛ, и почти все связанные с ХОБЛ повреждения являются результатом воспаления дыхательных путей и легких: восстановление дыхательных путей является результатом повторяющегося аномального восстановления дыхательных путей в ответ на хроническое воспалительное повреждение; протеазы, выделяемые воспалительными клетками в легких, приводят к разрушению паренхимы легких (эмфизема); воспалительные клетки Воспаление дыхательных путей при ХОБЛ характеризуется увеличением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+ Т-лимфоцитов). У некоторых пациентов увеличение количества эозинофилов происходит во время обострений. Воспаление легких при ХОБЛ затрагивает практически все структуры легких, включая центральные дыхательные пути, периферические дыхательные пути, паренхиму легких и легочную сосудистую сеть.
Воспаление дыхательных путей регулируется различными медиаторами воспаления, выделяемыми альвеолярными макрофагами, стимулированными курением и другими вдыхаемыми физико-химическими факторами. Основными медиаторами воспаления, выделяемыми альвеолярными макрофагами, являются TNF-α, лейкотриен B4 (LTB4), IL-1, IL-8, гранулоцит-моноцитарный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), хемотаксический пептид макрофагов (MCP-1), молекула межклеточной адгезии (ICAM), тромбоцит-активирующий фактор (PAF) и различные белковые гидролазы. Эндотелиальные клетки сосудов и нейтрофилы под действием TNF-α, выделяемого макрофагами, через взаимодействие с молекулами адгезии позволяют нейтрофилам переходить через эндотелий сосудов в легочную ткань, рекрутировать и активироваться в бронхах и легочной ткани под хемотаксическим действием IL-8 и LTB4 и продлевать свое выживание под действием GM-CSF, высвобождающего ряд протеолитических ферментов, и протеаз, выделяемых макрофагами Вместе они переваривают и разрушают легочную ткань. Альвеолярные макрофаги и их медиаторы воспаления играют важную роль в регуляции адгезии различных воспалительных клеток к сосудистому эндотелию, их хемотаксиса в легочную ткань, активации и усилении воспалительного ответа и могут быть ключевыми клетками в воспалении при ХОБЛ.
(2) Дисбаланс протеаз и антипротеаз: разнообразные воспалительные клетки могут высвобождать протеолитические ферменты для разрушения внеклеточного матрикса, что приводит к эмфиземе. К основным протеолитическим ферментам относятся: эластаза нейтрофилов (NE), матриксные металлопротеиназы нейтрофилов (N-MMPs), матрикс макрофагов. металлопротеиназы (M-MMPs) и др. Поскольку различные патогенные факторы заставляют воспалительные клетки синтезировать и высвобождать протеазы и концентрировать их локально, концентрация протеазы в местном микроокружении относительно высока, что приводит к дисбалансу протеаза-антипротеаза, в результате чего антипротеазы становятся недостаточными для противодействия переваривающему действию протеазы на ткань.
(3) Окислительно-антиокислительный дисбаланс:Оксиды в легких появляются в результате дыхательных всплесков, производимых клетками организма и митохондриями воспалительных клеток, курения и газов загрязнения окружающей среды. Сигаретный дым содержит высокий уровень свободных радикалов и оксидов азота (NO, NO2). Оксиды могут непосредственно повреждать жирнокислотные цепи клеточных мембран и клеточную ДНК, а также усиливать воспаление путем активации ядерного фактора-κB (NF-κB) и белка-активатора-1 (AP-1), которые запускают транскрипцию ряда регуляторов воспаления, таких как TNFα, IL-1β, IL-8, IL-12, GM-CSF, ICAM-1, VCAM-1 и других генов. Окисление инактивирует ингибиторы протеазы, обычно присутствующие в организме, такие как α1-ингибитор протеазы (α1-PT) и ингибитор протеазы секреторных лейкоцитов (SLPI), усугубляя дисбаланс протеаза-антипротеаза.
(4) Спазм дыхательных путей и избыточная продукция слизи: аномальная вегетативная функция, белковые гидролазы и воспаление дыхательных путей могут играть важную роль в процессе спазма дыхательных путей и избыточной продукции слизи при ХОБЛ.
[Патология и патофизиология].
1. патология ХОБЛ характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и эмфиземой, а вовлеченные в воспаление клетки — это в основном CD8+ Т-лимфоциты и макрофаги.
(1) Воспаление дыхательных путей: Периферические дыхательные пути (мелкие дыхательные пути) — это мелкие бронхи и тонкие бронхи с внутренним диаметром менее 2 мм, которые являются нехондрогенными и являются основным местом патологических изменений в дыхательных путях при ХОБЛ. Патологические изменения включают лимфоидную фолликулярную гиперплазию стенки протока; гиперплазию бокаловидных клеток, гипертрофию слизистых желез; увеличение содержания коллагена и образование рубцовой ткани; гиперплазию гладких мышц; разрыв эластических волокон, которые тянут тонкие бронхи; утолщение слизистой оболочки. Увеличение количества слизи в просвете; сужение и закупорка дыхательных путей из-за коллапса, вызывающего образование складок на слизистой оболочке. Хроническое воспалительное повреждение и восстановительные процессы приводят к структурной перестройке дыхательных путей, в результате чего фиксируется ограничение воздушного потока. Основными патологическими изменениями в центральных дыхательных путях (крупных дыхательных путях) являются слипание ресничек столбчатого эпителия, инверсия или даже потеря ресничек, потеря функции ресничек, гипертрофия слизистых желез бронхов, гиперплазия ворсинчатых клеток и метаплазия сквамозного эпителия дыхательных путей. Патологические изменения в периферических дыхательных путях являются основной причиной ограничения воздушного потока, в то время как патологические изменения в центральных дыхательных путях в основном приводят к клиническим симптомам кашля и мокроты.
(2) Эмфизема: относится к стойкому расширению дистального воздушного пространства терминальных мелких бронхов (дыхательных мелких бронхов, альвеолярных протоков, альвеолярных мешков и альвеол) и разрушению стенки воздушного пространства. Существует три типа эмфиземы в зависимости от расположения пораженных альвеол (легочная ткань дистальнее терминальных бронхиол): ① Центральная лобарная эмфизема: кистозное расширение, начинающееся от респираторных бронхиол, с расширенными воздушными пространствами, расположенными в центральной части вторичных долек, т.е. респираторных бронхиол, при этом периферические альвеолы остаются нетронутыми. (ii) Полная лобарная эмфизема: вовлечена вся лоханка, расширены дыхательные бронхиолы, альвеолярные протоки, альвеолярные мешки и альвеолы. (iii) Смешанная эмфизема: первые два варианта присутствуют в легких одного и того же пациента. (iv) Дистальная альвеолярная эмфизема (пристеночная септальная или субплевральная эмфизема): возникает субплеврально или вдоль фиброзных лобарных перегородок, обычно у верхушки легкого, и может вызвать легочный пневматоз. Центральная лобарная эмфизема — наиболее распространенный тип эмфиземы у курильщиков, с более тяжелыми поражениями в верхней и передней частях легкого, чем в основании.
(3) Легочная сосудистая система: хроническое воспаление мелких легочных сосудов, сопровождающих мелкие бронхи, с отеком, дегенерацией и некрозом стенок сосудов. Ремоделирование сосудов происходит при гипертрофии гладких мышц и пролиферации фиброзной ткани, что приводит к сужению органомегалии. В результате разрыва альвеол и воспалительной эрозии уменьшается количество легочных капилляров и площадь их поперечного сечения. У тяжелых пациентов развивается гипертрофия правого желудочка.
Рисунок 2-7-1
Рисунок 2-7-1 Центральная лобарная и тотальная лобарная эмфизема
ТБ: терминальный бронх; РБ: дыхательный бронх; А: альвеолы
2. Патофизиология На ранних стадиях нарушается только функция мелких дыхательных путей, а тесты, отражающие функцию крупных дыхательных путей [например, абсолютный объем первой секунды экспираторного дыхания с силой (FEV1)], могут быть в пределах нормы. По мере прогрессирования заболевания ограничение воздушного потока постепенно ухудшается, и FEV1, объем первой секунды экспираторного дыхания/экскреторный объем легких (FEV1/FVC) уменьшаются, как и максимальный вентиляционный объем (MVV). Остаточный объем воздуха (RV), функциональный остаточный объем (FRC) и общий объем легких (TLC) увеличены, а соотношение RV/TLC выше нормы у пациентов с обструктивной эмфиземой из-за дилатации дистального просвета терминального мелкого бронха, снижения эластического втягивания альвеол и уменьшения скорости экспираторного потока и проходимости дыхательных путей во время выдоха, что приводит к задержке газа. Среди многих факторов, способствующих ограничению воздушного потока, снижение эластического втягивания альвеол вследствие структурного повреждения легких уменьшает стимул для экспираторного воздушного потока и поддержания открытия малых дыхательных путей, а увеличение сопротивления воздушному потоку вследствие ремоделирования малых дыхательных путей необратимо; инфильтрация воспалительных клеток дыхательных путей, слизь и плазменный экссудат, спазм гладких мышц и динамическая гиперинфляция легких во время физической нагрузки могут быть уменьшены спонтанно или с помощью лечения, поэтому ограничение воздушного потока вследствие этих факторов является необратимым. Ограничение воздушного потока, вызванное этими факторами, в той или иной степени обратимо.
Нагрузка на дыхательные мышцы значительно увеличивается из-за повышенного сопротивления воздушному потоку, диафрагма уплощается из-за увеличения RV и FRC, а сократимость и выносливость дыхательных мышц снижаются из-за гипоксии и воспаления. Все эти факторы приводят к неадекватной вентиляции, что может вызвать гипоксию и задержку углекислого газа, различные степени гипоксемии и гиперкапнии и, в конечном итоге, дыхательную недостаточность.
Расширение и разрыв альвеол, уменьшение площади альвеол и обширное повреждение пери-альвеолярных капилляров может привести к снижению диффузии; неравномерное воспаление дыхательных путей, застой и отек слизистой, закупорка слизью могут привести к неравномерному распределению вентиляции в различных участках легких; нарушение альвеолярно-капиллярной сети, ремоделирование сосудов, гипоксическая вазоконстрикция и повышение внутриальвеолярного давления могут привести к неравномерной перфузии в различных участках легких. Различные отклонения в соотношении вентиляция/кровоток могут привести к увеличению вентиляции мертвого пространства или шунтоподобному эффекту в различных областях легких и нарушению вентиляционной функции.
Гипоксическое сужение мелких легочных артерий и ремоделирование легочных сосудов увеличивают сопротивление легочного кровообращения, вызывая легочную гипертензию и, в конечном итоге, легочный порок сердца и правосердечную недостаточность.
ХОБЛ может привести к системным неблагоприятным эффектам, когда медиаторы воспаления, вырабатываемые легкими, попадают в кровь, что приводит к системным воспалительным эффектам, таким как дисфункция скелетных мышц. Системные неблагоприятные эффекты ХОБЛ являются клинически важными и могут еще больше усугубить ограниченную подвижность пациента, что приводит к снижению качества жизни и ухудшению прогноза.
Клинические проявления
Клинические проявления ХОБЛ сильно варьируются в зависимости от различных стадий развития болезни и тяжести заболевания.
Хронический кашель и мокрота — первые и единственные симптомы хронического бронхита. Первоначальный кашель прерывистый, с небольшим количеством слизистой мокроты, более тяжелый по утрам. В некоторых случаях кашель не сопровождается мокротой. В некоторых случаях кашель и мокрота отсутствуют, хотя уже имеется значительное ограничение воздушного потока. В случаях сочетанной инфекции объем мокроты увеличивается и может быть гнойным, а легкие при аускультации выслушиваются как сухой или влажный тканый коврик 2.
По мере прогрессирования заболевания развивается и постепенно усугубляется одышка при нагрузках, так что одышка ощущается даже во время повседневной деятельности и даже в состоянии покоя. При тяжелой эмфиземе передне-задний диаметр грудной клетки увеличивается, и она становится бочкообразной; перкуссия гиперклярная, с сужением границы турбины; аускультация — гипопноэ, с отдаленными сердечными тонами и более ясным и громким сердечным звуком на гладиолусе.
3. Проявления хронической легочной болезни сердца описаны в главе 11 данного издания.
4. Системные симптомы У более тяжелых пациентов может наблюдаться потеря веса, потеря аппетита, атрофия и дисфункция периферических скелетных мышц, психическая депрессия и/или тревога и т.д.
Лабораторные и специальные исследования
Легочные функциональные тесты являются основными объективными показателями ограничения воздушного потока и важны для установления диагноза ХОБЛ, оценки тяжести, прогрессирования, прогноза и ответа на лечение.
(1) Показатели ограничения воздушного потока: FEVl/FVC является чувствительным показателем для диагностики наличия ограничения воздушного потока и может выявить легкое ограничение воздушного потока; FEVl в процентах от ожидаемого значения является хорошим показателем для определения тяжести ограничения воздушного потока, с небольшой вариабельностью и простым в выполнении. Необратимое ограничение воздушного потока можно определить, если FEVl/FVC% составляет менее 70% и/или FEVl составляет менее 80% от ожидаемого значения после ингаляции бронхолитиков.
(2) Показатели гиперинфляции легких или обструктивной эмфиземы: увеличение TLC, FRC и RV. увеличение TLC не так велико, как увеличение RV, поэтому RV/TLC увеличивается. Спирометрия (VC) также снижена в тяжелых случаях. Инспираторная мощность (IC) — это сумма приливного объема и компенсаторного инспираторного объема, и IC/TLC увеличивается.
(3) Нарушение диффузионной функции: Нарушение альвеолярной перегородки и потеря легочного капиллярного русла могут ухудшить диффузионную функцию, и объем диффузии угарного газа (DLCO) снижается.
2. Рентген грудной клетки может быть непримечательным на ранних стадиях ХОБЛ, а позже показать нехарактерные изменения, такие как увеличение и нарушение структуры легких. Основные рентгенологические признаки — гиперинфляция легких: увеличение объема легких, увеличение переднего и заднего диаметра грудной клетки, уплощение грудной клетки, увеличение прозрачности легочных полей, низкая и уплощенная диафрагма, узкое сердечное выпячивание, сосудистая текстура, похожая на культю, в холмике, тонкая и редкая сосудистая текстура вокруг легочного поля и т.д. Иногда наблюдается образование легочных пузырьков. В случаях легочной гипертензии и легочного сердца, помимо рентгенологических признаков увеличения правого сердца, может наблюдаться коническое выбухание легочной артерии, увеличение хилярной сосудистой тени и расширение правой нижней легочной артерии.
3. КТ грудной клетки КТ высокого разрешения (HRCT) обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления лобарно-центрированной или тотальной лобарной эмфиземы и определения размера и количества легочных пузырей, а также ценна для прогнозирования результатов резекции легочного пузыря или хирургической декомпрессивной операции.
4. анализ газов артериальной крови важен для выявления гипоксемии, гиперкапнии, дисбаланса кислотно-основного состояния и определения типа дыхательной недостаточности.
5. в других случаях хронической гипоксемии может возникнуть эритроцитоз. В случае коинфекции в мазке мокроты может быть обнаружено большое количество нейтрофилов, а в культуре мокроты могут быть обнаружены различные патогенные бактерии, распространенными из которых являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Cataplasma pneumoniae, Klebsiella pneumoniae и др.
Диагностика и классификация степени тяжести
1. Хронический бронхит Диагноз хронического бронхита ставится на основании симптомов кашля, мокроты или с хрипами, приступы которого продолжаются три месяца каждый год в течение двух лет и более, после исключения других сердечных и легочных заболеваний (например, туберкулез, пневмокониоз, бронхиальная астма, бронхоэктазы, рак легких, болезни сердца и т.д.). Если дыхательная функция пациента и визуализация грудной клетки в норме, диагноз — простой хронический бронхит, а не ХОБЛ; ХОБЛ диагностируется, когда тесты дыхательной функции пациента показывают фиксированное ограничение воздушного потока, и в этот момент хронический бронхит обычно уже не является отдельным диагнозом.
2. диагноз ХОБЛ устанавливается на основании комплексного анализа, основанного на истории курения и других факторах высокого риска, а также на результатах функциональных легочных тестов. Необратимое ограничение воздушного потока является обязательным условием для постановки диагноза ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ может быть подтвержден после ингаляции бронхолитиков при FEV1/FVC <70% и исключении других сердечных и легочных заболеваний (например, туберкулез, пневмокониоз, бронхиальная астма, бронхоэктазы, рак легких, болезни сердца и т.д.). Тяжесть ХОБЛ можно градировать в соответствии с показателями FEV1/FVC, FEV1% предсказанных значений и симптомами (Таблица 2-7-1). Таблица 2-7-1 Градация тяжести ХОБЛ и рекомендуемое лечение Градация Критерии оценки Рекомендуемое лечение Степень I: умеренная FEV1/FVC<70% FEV1 ≥ 80% от ожидаемого значения При необходимости добавьте бронходилататоры короткого действия Степень II: Умеренная FEV1/FVC<70% 50% ≤ FEV1<80% прогнозируемый Повышение: регулярное использование одного или нескольких бронхолитиков длительного действия Степень III: тяжелая FEV1/FVC<70% 30% ≤ ожидаемый FEV1<50% Добавить: регулярное использование ICS Степень IV: очень тяжелая FEV1/FVC<70% FEV1<30% прогнозируемый или FEV1<50% прогнозируемый при хронической дыхательной недостаточности Увеличение: длительная домашняя кислородная терапия в соответствии с артериальным кислородным статусом; рассмотреть возможность хирургического лечения Фаза обострения ХОБЛ - это когда кашель, мокрота, одышка и/или хрипы пациента ухудшаются в течение короткого периода времени в ходе болезни до такой степени, что требуется соответствующее лечение или необходимо изменить обычную схему лечения. К стабильной фазе относятся пациенты со стабильным или умеренным кашлем, мокротой и одышкой. Дифференциальная диагностика 1. Бронхиальная астма обычно начинается в детском или подростковом возрасте и характеризуется эпизодами хрипов, во время которых легкие наполняются крупом, симптомы исчезают после ремиссии, часто с семейной или личной историей аллергии. Ограничение воздушного потока при астме в большинстве случаев обратимо, а тест на бронхолитики положительный. Однако у некоторых пациентов с давней астмой происходит ремоделирование дыхательных путей, и ограничение воздушного потока не является полностью обратимым. 2. Бронхоэктазы Рецидивирующие эпизоды кашля и мокроты, часто с рецидивирующим кровохарканьем. В сочетании с инфекцией наблюдается большое количество гнойной мокроты. При осмотре часто отмечается неподвижная мокрая плетенка с двумя бороздами Рентгенография легких показывает грубую или курчавую текстуру легких, а на HRCT - расширение бронхов. 3. Туберкулез Могут быть симптомы туберкулезной токсичности, такие как низкая температура во второй половине дня, недомогание, ночная потливость и т.д. Исследование мокроты может выявить Mycobacterium tuberculosis, а рентгеновское исследование грудной клетки может выявить поражения. 4. рак легких с хроническим кашлем и мокротой, в последнее время кровь в мокроте может появляться неоднократно. Рентген грудной клетки и КТ могут выявить окклюзионные поражения, обструктивный ателектаз или пневмонию. Цитология мокроты, фиброоптическая бронхоскопия и даже биопсия легкого могут помочь уточнить диагноз. Эмфизема - это патологоанатомический диагностический термин, обозначающий расширение дыхательного пространства вследствие других причин. Когда происходит равномерное и регулярное расширение дыхательного пространства без разрушения альвеолярной стенки, это не соответствует строгому определению эмфиземы, но в клинической практике ее часто называют эмфиземой, например, компенсаторная эмфизема, старческая эмфизема, врожденная эмфизема при синдроме Дауна и т.д. Клиническая картина может проявляться одышкой при нагрузке и признаками эмфиземы, но при этом, в отличие от ХОБЛ, нет изменений в ограничении воздушного потока при измерении легочной функции, т.е. FEV1/FVC ≥ 70%. [Лечение]. （ В дополнение к обучению и призыву пациентов бросить курить и избегать или предотвращать вдыхание пыли, дыма и вредных газов, в клинических условиях могут быть выбраны следующие терапевтические меры. 1. лечение наркомании (1) Бронхолитики: они могут облегчить ограничение воздушного потока и уменьшить гиперинфляцию легких, и являются основными лечебными мерами для контроля симптомов ХОБЛ. Предпочтительны ингаляционные средства. (1) β2-адренергические агонисты (β2-агонисты): сальбутамол и тербуталин являются β2-агонистами короткого действия (SABA), которые вдыхаются через количественное небулайзерное ингаляционное устройство (MDI) в дозе 100-200 мкг на дозу (100 мкг на аэрозоль), обычно не более 8-12 распылений за 24 часа. Он используется в основном для облегчения симптомов и назначается по мере необходимости. Сальметерол и ф ормотерол - это β2-агонисты длительного действия (LABA), которые действуют более 12 часов и являются более эффективными и удобными в применении, чем SABA, но стоят дороже. Сальметерол обычно используется в дозах от 25 до 50 мкг дважды в день. Формотерол действует через 1-3 минуты после ингаляции, обычная доза составляет 4,5-9 мкг дважды в день. Побочные реакции в основном представлены тахикардией, тремором конечностей, в тяжелых случаях могут возникать аритмии. 2) Антихолинергические препараты: аэрозоль ипратропия, 40-80 мкг, 3-4 раза в день. Тиотропиум действует избирательно на М3 и М1 рецепторы и является антихолинергическим препаратом длительного действия. Эффект от одной ингаляции длится более 24 часов. Бронхолитический эффект тиотропия превосходит эффект ипратропия или LABA. Длительная ингаляция увеличивает глубокий инспираторный объем (IC) и уменьшает конечный экспираторный объем легких (EELV), тем самым уменьшая одышку и улучшая переносимость физических нагрузок и качество жизни. Антихолинергические препараты хорошо переносятся и безопасны, основным побочным эффектом является сухость во рту. (3) Теофиллины: в дополнение к бронхолитическому действию, они также улучшают сердечный объем крови, диурез, возбуждают центральную нервную систему, улучшают функцию дыхательных мышц и обладают определенным противовоспалительным действием. Теофиллин с контролируемым высвобождением или пролонгированным высвобождением можно принимать перорально один или два раза в день для достижения стабильной концентрации в плазме крови. У пациентов с ХОБЛ теофиллин уменьшает количество и долю индуцированных нейтрофилов в мокроте, снижает продукцию IL-8 и уменьшает хемотаксический ответ нейтрофилов. Теофиллин и глюкокортикоиды могут оказывать синергическое противовоспалительное действие. (2) Глюкокортикостероиды: в основном ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС) в настоящее время рекомендуются для длительного регулярного применения только у пациентов с ХОБЛ с FEV1 <50 % от ожидаемых значений (классы III и IV) и с клиническими симптомами и рецидивирующими обострениями. Имеются комбинации будесонид/формотерол и флудрокортизон/сальметерол. Пациенты с ХОБЛ не должны получать длительное лечение пероральными глюкокортикоидами. (3) Другие препараты: Отхаркивающие средства (муколитики), такие как амброксол гидрохлорид и N-ацетилцистеин (NAC), хорошо дренируют дыхательные пути и улучшают вентиляцию, NAC также обладает антиоксидантным действием. (4) Вакцины: Вакцины против гриппа могут значительно снизить количество острых обострений ХОБЛ, вызванных вирусами гриппа, и уменьшить смертность от острых обострений ХОБЛ. Инактивированные вирусные вакцины более эффективны. Применение пневмококковой полисахаридной вакцины может снизить заболеваемость внутрибольничной пневмонией у пациентов с ХОБЛ. 2. долгосрочная домашняя кислородная терапия (LTOT) У пациентов с хронической дыхательной недостаточностью LTOT может остановить прогрессирование легочной гипертензии и продлить выживание. особыми показаниями для LTOT являются: ①PaO2 ≤ 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или артериальное насыщение кислородом (SaO2) ≤ 88%, с гиперкапнией или без нее. ② PaO27,3 - 8,0 кПа (55 - 60 мм рт. ст.) или SaO2 < 89% при легочной гипертензии, сердечной недостаточности, отеках или эритроцитозе (гематокрит > 55%). Основной целью является достижение пациентом PaO2 ≥ 60 мм рт. ст. в состоянии покоя и/или повышение SaO2 как минимум до 90%.
3. реабилитация включает в себя различные меры, такие как тренировка дыхания и силы и выносливости мышц конечностей, диетологическая поддержка, психиатрическое лечение и образование. Разумная программа реабилитации должна быть разработана в соответствии с конкретной ситуацией каждого пациента, обращая внимание на сочетание патофизиологического и психологического лечения.
4. деконгестия легких — это удаление части переполненной легочной ткани (пневмомедиастинума) для уменьшения переполнения легких, улучшения работы дыхательных мышц и повышения физической работоспособности и здоровья, но она не продлевает жизнь пациента.
В настоящее время рекомендуется оценивать тяжесть ХОБЛ по вентиляционной функции легких и выбирать соответствующий план лечения (Таблица 2-7-1).
(ii) Лечение обострений ХОБЛ Обострение ХОБЛ — это состояние, при котором симптомы кашля, мокроты и одышки у пациента ухудшаются настолько резко, что требуется более интенсивная терапия, чем обычно. Наиболее распространенными причинами обострений являются бактериальные или вирусные инфекции нижних дыхательных путей. Важную роль играют также атипичные возбудители (например, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae). Другие причины включают легочную эмболию, пневмоторакс, травму грудной клетки, нерациональное использование лекарств (седативных средств, анестетиков, β2-блокаторов), сердечную недостаточность или аритмию.
1. Антибактериальные препараты Когда у пациента увеличивается количество мокроты и гнойной мокроты, что свидетельствует о бактериальной инфекции, применение антибактериальных препаратов более эффективно. В легких случаях спектр антимикробных препаратов должен охватывать Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Cataplasma, можно использовать амоксициллин/клавулановую кислоту, левофлоксацин, моксифлоксацин, второй и третий цефалоспорины; у пациентов с тяжелой легочной недостаточностью и большим числом обострений повышается вероятность инфекции Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa, можно использовать ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефтазидим. , цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы и др. Если у пациента не увеличено количество мокроты или мокрота не гнойная, возможно, нет необходимости применять антибактериальные препараты, но следует тщательно проанализировать причину обострения и провести соответствующее лечение.
2. Бронходилататоры Увеличивайте дозу и/или частоту терапии бронходилататорами короткого действия по мере необходимости, отдавая предпочтение бета2-агонистам. Комбинация различных типов бронхолитиков повышает их эффективность, например, β2-агонисты в сочетании с антихолинергическими препаратами, а при необходимости — теофиллин. По мере увеличения количества бронхолитиков может значительно увеличиться и количество побочных эффектов.
Было показано, что глюкокортикоиды уменьшают клинические симптомы у пациентов с острыми обострениями ХОБЛ, сокращают продолжительность пребывания в больнице и задерживают наступление очередного обострения. Преднизон можно давать по 30~40 мг/день в течение 7~10 дней без необходимости постепенного снижения дозы и сразу прекращать прием.
4. другие методы лечения: стимуляторы дыхания, неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) и т.д. могут быть рассмотрены для пациентов с дыхательной недостаточностью.
Советы по приему лекарств
Цель — уменьшить количество и тяжесть обострений, улучшить состояние здоровья и повысить способность к физической нагрузке. Хотя имеющиеся лекарства пока не смогли изменить долгосрочную тенденцию к снижению функции легких при ХОБЛ, эффективность лекарств в уменьшении симптомов установлена. Поскольку ХОБЛ обычно прогрессирует, при выборе фармакологической схемы следует руководствоваться следующими принципами: (i) тип необходимого препарата должен быть увеличен в соответствии с градацией тяжести заболевания (см. таблицу 2-7-1); (ii) необходимо поддерживать длительный регулярный прием препаратов; (iii) эффективность и побочные эффекты различных препаратов у разных людей различны, поэтому необходимо усилить наблюдение и оценку в течение определенного периода времени для разработки разумного плана лечения. Необходимо стремиться к достижению наилучшего фармакоэкономического эффекта.
2. Применение глюкокортикоидов Предыдущие исследования были противоречивыми в отношении применения гормонов при ХОБЛ из-за несоответствия методов наблюдения, конечных точек и критериев оценки. Большинство фундаментальных и клинических исследований подтвердили, что ингаляционные или системные глюкокортикоиды могут улучшить качество жизни, снизить количество обострений, уменьшить количество дней пребывания в стационаре и уменьшить воспаление дыхательных путей при ХОБЛ. В настоящее время считается, что доза ИКС при стабильной ХОБЛ должна быть больше, чем для среднего астматика.
Комбинированная терапия Комбинация нескольких препаратов может повысить эффективность воздействия на различные аспекты патогенеза ХОБЛ. Например, комбинация сальметерола и тиотропия улучшает FEV1 более значительно, чем оба препарата по отдельности; комбинация ICS + LABA оказывает лучший синергический эффект на воспаление дыхательных путей; комбинация теофиллина и LABA оказывает более сильный бронхолитический эффект; теофиллин усиливает противовоспалительный эффект ICS. Комбинированная терапия стала важной стратегией в лечении ХОБЛ. При выборе препаратов для комбинированной терапии следует также учитывать, являются ли побочные эффекты аддитивными, например, β2-адренергические агонисты и теофиллин при совместном применении могут повысить риск учащенного сердцебиения и тремора скелетных мышц.
4. Ингаляционные устройства и методы Основными устройствами, используемыми в настоящее время для ингаляционной терапии, являются дозированные ингаляторы (ДИ) и ингаляторы сухого порошка, причем последние в основном представлены турбухалерами и дисковыми ингаляторами. Опросы доказали, что большинство неинструктированных пациентов не могут правильно освоить технику ингаляции, прочитав инструкцию к препарату. Поэтому важно, чтобы пациенты обучались технике ингаляции по инструкции во время первого назначения препарата, чтобы они были уверены в правильности техники ингаляции, и чтобы они повторно проверяли ее во время последующих визитов.
[wj1] Пожалуйста, проверьте