Обзор
Стойкое количество лейкоцитов периферической крови <4 × 109/л у взрослых называется лейкопенией, абсолютное количество нейтрофилов периферической крови <2,0 × 109/л у взрослых — гранулоцитопенией, а <0,5 × 109/л — дефицитом гранулоцитов.
Этиология
Лейкопения и/или гранулоцитопения первичная (причина неизвестна) встречается редко, в основном она вторична. Общими патогенетическими механизмами являются: ① снижение продукции гранулоцитов при инфекциях, ионизирующем излучении, метастазировании опухолей в костный мозг, злокачественных гематологических заболеваниях, противоопухолевом или другом лекарственном воздействии и т.д.; ② нарушение созревания гранулоцитов при мегалобластической анемии, миелодиспластических синдромах и т.д.; ③ повышенное разрушение гранулоцитов при гиперплазии селезенки, инфекциях, воспалении или иммунных нарушениях; ④ нарушение распределения гранулоцитов, миграция гранулоцитов из циркулирующих пулов к их краю, что приводит к псевдогранулоцитопении и экзоцитозу. После введения гормона надпочечников гранулоциты попадают в циркулирующий пул из краевого пула, и их количество возвращается к норме.
Симптомы
Лейкопения часто является вторичной по отношению к различным системным заболеваниям, и в клинической картине доминирует первичное заболевание. У большинства пациентов заболевание начинается медленно и может проявляться головокружением, усталостью, учащенным сердцебиением, лихорадкой низких степеней, бессонницей, фарингитом и язвами на слизистых оболочках. Нейтрофилы являются первой линией защиты организма от патогенных микроорганизмов, поэтому клинические симптомы гранулоцитопении проявляются в основном в виде восприимчивости к рецидивирующим инфекциям. Риск развития инфекций у пациента находится в прямой зависимости от количества подсчитанных нейтрофилов, скорости их снижения и степени нарушения остальных звеньев иммунной системы. Хроническая первичная нейтропения встречается как у детей, так и у взрослых, протекает с легкими инфекциями или вообще без них и спонтанно разрешается в течение года у большинства пациентов, а у некоторых сохраняется в течение многих лет. Циклическая нейтропения может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у детей, течение заболевания растягивается на многие годы, с определенной регулярностью повторяются эпизоды, часто с интервалом в 21 день (12-35 дней), каждый из которых длится 3-6 дней, с эпизодами общего недомогания, головной боли, лихорадки, с фарингоскопией или другими частями инфекции, а у некоторых больных — артралгии, увеличение селезенки и лимфатических узлов. Лекарственно-индуцированная гранулоцитопения чаще всего возникает через 5 недель после приема лекарств, наиболее длительный срок может достигать 7 недель, но может начаться и в течение нескольких часов, клинические проявления — это в основном усталость, легкая утомляемость, в тяжелых случаях могут быть озноб, боль в горле, пневмония, лихорадка, боль в костях и т.д.
Обследование
1. картина крови
Выявляется снижение количества лейкоцитов и нейтрофилов.
2. Костный мозг
Позволяет понять пролиферацию и созревание гранулоцитов, а иногда и уточнить, есть ли метастазы опухолевых клеток, лейкоз, миелодиспластический синдром и другие гематологические заболевания.
3. Обследование, связанное с основным заболеванием
При подозрении на заболевание соединительной ткани необходимо провести соответствующее иммунологическое обследование.
4. Определение антинейтрофильных антител
Если у пациента положительный результат на антинейтрофильные антитела и отрицательный на антиген лейкоцитов человека (HLA), это свидетельствует об аутоиммунной неонатальной нейтропении и приобретенной аутоиммунной нейтропении.
5. измерение кинетики и продолжительности жизни гранулоцитов
Измерение количества гранулоцитов, меченных радиоактивным изофлуран-фосфором (DF32P), является наиболее надежным показателем трансформации нейтрофилов, но требует большого технического оснащения и с трудом поддается популяризации.
6. адреналиновый тест
Эпинефрин 0,3 мг, подкожная инъекция, за 20 минут до и после инъекции однократно провести подсчет лейкоцитов, если абсолютное значение гранулоцитов увеличилось более чем в 1 раз до инъекции, а у пациента нет спленомегалии, то он положительный, что свидетельствует о том, что у пациента может быть псевдогранулоцитопения, и гранулоциты циркулирующего пула мигрируют в маргинальный пул.
Диагностика
1. лейкопения
Взрослые: количество лейкоцитов периферической крови менее 4,0×109/л;
Дети: менее 4,5×109/л в возрасте старше 10 лет и менее 5,0×109/л в возрасте до 10 лет.
2. Дефицит гранулоцитов
Тяжелое снижение количества нейтрофилов периферической крови с абсолютным значением менее 0,5×109/л.
Диагноз лейкопении и гранулоцитарной недостаточности ставится на основании снижения количества лейкоцитов периферической крови, которое должно сочетаться с возрастом пациента; при этом забор крови для подсчета должен производиться из пальца, предпочтительно венозной крови, более двух раз подряд, а время забора крови должно быть зафиксировано в один и тот же момент времени в определенный день. Диагноз может быть подтвержден только при исключении ошибок при заборе крови, физиологических колебаний лейкоцитов в разное время и ошибок тестирования.
Лечение
1. устранить причину заболевания
По возможности устранить все факторы, которые могут привести к лейкопении и гранулоцитопении; лечить основное заболевание, например, урезать лицензию пациентам с гиперспленизмом.
2. долгосрочное наблюдение
Если картина крови стабильна и нет инфекции, лечение обычно не требуется.
3. Использование антибиотиков
Основным проявлением нейтропении является инфекция, однако риск ее возникновения отрицательно коррелирует со степенью нейтропении. Для снижения частоты рецидивирующих инфекций следует уделять внимание гигиене полости рта, десен и кожи, но профилактическое применение антибиотиков обычно не рекомендуется. При возникновении инфекции эмпирические антибиотики широкого спектра действия должны быть назначены сразу после патологоанатомического исследования, а антибиотики должны быть скорректированы в соответствии с результатами патологоанатомического исследования и теста на чувствительность к препаратам.
4. колониестимулирующий фактор
Гранулоцитстимулирующий фактор (G-CSF) и гранулоцит/макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF) являются на сегодняшний день наиболее эффективными препаратами, повышающими уровень гранулоцитов.
5. другие препараты, стимулирующие рост лейкоцитов
В эту категорию входит множество препаратов, в том числе витамин В4, В6, лизиноприл, аминопептид, алкоголь из печени акулы, инозин (все в обычных дозировках), карбонат лития и т.д., но все они не обладают уверенной и длительной эффективностью.
6. Иммунодепрессанты
У пациентов с диагнозом иммунной гранулоцитопении или цитотоксической Т-клеточной недостаточности костного мозга могут быть использованы глюкокортикоиды, азатиоприн, циклофосфамид, гаммаглобулин в высоких дозах и т.д.
7. инфузия гранулоцитов
Профилактическая трансфузия, как правило, не требуется и может применяться при одновременном наличии следующих трех состояний: дефицит гранулоцитов (<0,5×109/л); сопровождение тяжелой инфекцией; неэффективность расширенной антибиотикотерапии в течение 48 часов.
8. трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
В связи с высокой смертностью, связанной с аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, необходимо взвесить все преимущества и недостатки, хорошо изучить показания и рассматривать этот вариант только для больных с тяжелыми заболеваниями.