После широкого применения вакцины против гепатита В был достигнут большой прогресс в контроле распространения вируса гепатита В в Китае, и горизонтальная передача среди новорожденных была взята под контроль. Всеобщая вакцинация новорожденных против гепатита В в течение нескольких лет позволила снизить уровень позитивности поверхностного антигена у детей дошкольного возраста до 1% или даже менее 0,5% в некоторых крупных городах. Однако все еще существуют некоторые проблемы с передачей вируса от матери к ребенку у новорожденных, и вопрос о том, как прервать передачу ВГВ от матери к ребенку, является важным вопросом, требующим решения.
Прерывание передачи инфекции во время родов: введение HBIG сразу после родов
Время введения HBIG имеет решающее значение и должно быть сделано сразу после рождения, чем раньше, тем лучше, особенно если в крови матери содержится большое количество вируса.
Передача вируса от матери к ребенку является одним из важных путей передачи ВГВ. В настоящее время введение новорожденным иммуноглобулина против гепатита В (HBIG) + вакцина против гепатита В является лучшим способом прерывания передачи вируса от матери к ребенку. Обычный метод заключается в введении 100-200 МЕ HBIG в дельтовидную мышцу с одной стороны и 10 мкг вакцины против гепатита В в дельтовидную мышцу с другой стороны после рождения, а затем еще 10 мкг вакцины против гепатита В через 1 и 6 месяцев.
Поскольку вирус гепатита В попадает в организм новорожденного в основном во время родов, если HBIG ввести сразу после рождения, он нейтрализует вирус сразу после его попадания в организм. Если инъекция будет сделана поздно, вирус уже попадет в печень новорожденного, и HBIG уже не сможет работать.
Поэтому время введения HBIG имеет решающее значение и должно быть сделано сразу после рождения, чем раньше, тем лучше, особенно если вируса много в крови матери. Ссылка на назначение инъекций в течение 24 часов неуместна.
Прерывание внутриутробной передачи: противовирусные препараты более эффективны
Эффективность HBIG для матерей в профилактике передачи ВГВ от матери ребенку неубедительна и поэтому не рекомендуется. Противовирусные препараты более эффективны у хронических носителей HBV, но их применение должно определяться уровнем ДНК HBV в крови и пожеланиями пациента.
Диагностические критерии внутриутробной передачи
Единых диагностических критериев внутриутробной передачи ВГВ не существует, выделяют четыре основных типа.
(1) При рождении, HBsAg (+) в пуповинной крови или периферической крови новорожденного. Недостатком этого критерия является то, что пуповинная кровь с большей вероятностью может быть загрязнена материнской кровью, в то время как периферическая кровь загрязняется с меньшей вероятностью, но при этом сохраняется возможность попадания материнской крови в организм новорожденного. Это означает, что во время родов матка сильно сокращается и существует риск, что материнская кровь может быть выдавлена в новорожденного. В этом случае HBIG и вакцинация против гепатита В сразу после рождения абсолютно эффективны. Поэтому не следует использовать HBsAg (+) в периферической крови младенца при рождении в качестве критерия внутриутробной передачи.
(2) При рождении в пуповинной или периферической крови новорожденного обнаружен HBsAg (+), и он остается положительным при повторном анализе через месяц. Опять же, этот критерий не полностью исключает возможность смешивания материнской крови во время родов.
(3) Новорожденные с HBsAg (+) в возрасте до 6 месяцев после регулярной профилактики HBIG и вакцинации против гепатита В после рождения. Этот критерий является более подходящим, поскольку формальная профилактика после рождения исключает возможность заражения при рождении.
(4) ДНК HBV (+) в тканях печени плода. Это подтверждает диагноз, но печень новорожденных трудно получить, а печень индуцированных плодов, хотя и доступна, должна использоваться только для научных исследований.
Сообщения о частоте передачи ВГВ внутриутробно разнообразны и широко варьируются. В целом, он, по-видимому, тесно связан с концентрацией ДНК вируса гепатита В в крови матери.
Сроки и пути внутриутробной передачи инфекции
Время внутриутробной передачи ВГВ чрезвычайно важно, поскольку оно связано со временем прерывания беременности. В настоящее время представляется, что внутриутробная передача инфекции происходит в основном в конце беременности. Однако это также возможно, хотя и менее вероятно, в середине и даже на ранних сроках беременности.
Yan Yongping и др. сообщили о распространенности плацентарной HBV-инфекции: 4,2% (1/24) в начале беременности, 16,7% (1/6) в середине срока и 44,6% (45/101) в конце беременности; частота инфицирования плода: 1/6 в середине срока (индуцированного) и 7,92% (8/101) у новорожденных. Взаимосвязь между плацентарной инфекцией и инфекцией плода: 6/45 с внутриутробной инфекцией у тех, кто имел плацентарную инфекцию, и 2/56 с внутриутробной инфекцией у тех, кто имел неинфицированную плаценту. Присутствие ДНК HBV в печени плода при исследовании индуцированных плодов было в основном после 28 недель гестационного возраста. Это позволяет предположить, что заражение плода происходит в основном через плаценту (сначала инфицируется плацента, а затем плод) и что скорость инфицирования возрастает тем больше, чем позже срок беременности. Однако плод может быть инфицирован и в середине беременности, и плод может быть инфицирован у тех, чья плацента не инфицирована.
An et al. исследовали ДНК HBV в печени плодов, инфицированных матерями с HBsAg(+), и обнаружили, что гестационный возраст составил 15 недель в одном случае свободной репликации и 17, 24 и 28 недель в трех случаях интеграции. Это указывает на то, что плод может быть инфицирован, начиная с 15-й недели беременности и далее; статус плода до 15-й недели неизвестен. Это связано с тем, что все плоды до 15 недель являются абортированными (выскабливаемыми) плодами и не имеют доступа к печени.
Методы прерывания внутриутробной передачи В настоящее время существует два основных подхода.
Материнская инъекция HBIG
Обычно рекомендуются инъекции HBIG по 200 МЕ три раза в месяц в течение последних трех месяцев беременности (обычно начиная с 28-й недели гестации). После рождения новорожденный получает HBIG + прививку от гепатита В в плановом порядке. Было даже высказано предположение, что инъекции HBIG матерям могут снизить количество ДНК HBV в сыворотке крови. На самом деле, есть много сообщений о неэффективности HBIG.
В заключение, хотя нет убедительных доказательств того, что инъекции HBIG у матерей эффективны в профилактике передачи ВГВ от матери ребенку, если инъекции HBIG окончательно не снижают уровень ДНК ВГВ в крови матери (по крайней мере, на 2log10 копий/мл) или если существует другой механизм, то этот метод не рекомендуется. Поэтому важно, чтобы клиницисты наблюдали за изменениями ДНК HBV в крови матери до и после введения HBIG или исследовали другие механизмы, чтобы определить, действительно ли он эффективен.
Противовирусные препараты для матерей
Из противовирусных препаратов интерфероны оказывают негативное влияние на плод и не должны использоваться. Среди аналогов нуклеозидов (кислот) адефовир и энтекавир обладают тератогенным действием на плод и не должны использоваться.
Хотя ламивудин оказывает неблагоприятное воздействие на плод животных, большое количество клинического материала доказывает, что он безопасен для плода человека. Тебивудин не является тератогенным для плода животных и, как показали небольшие клинические исследования, безопасен для плода человека. Тенофовир не является тератогенным для плода животных и, как показали крупные клинические исследования, безопасен для плода человека. Поэтому ламивудин, телбивудин и тенофовир могут использоваться для прерывания передачи ВГВ от матери к ребенку.
Исследования показали, что ни ламивудин, ни тенофовир не имеют более высокой частоты неонатальных пороков развития, чем общая неонатальная тератогенная частота при использовании во время беременности, и поэтому оба могут использоваться для блокады передачи ВГВ от матери к ребенку. Эффективность блокады зависит от продолжительности дозирования и количества ДНК HBV в крови матери.
В заключение, для хронических носителей HBV, применение и сроки противовирусных препаратов должны решаться в зависимости от уровня ДНК HBV в крови, например, при 108 копий/мл необходимо применять ламивудин или телбивудин, и чем раньше это будет сделано, тем лучше (желательно начать до начала беременности и ждать, пока ДНК HBV не станет отрицательной перед беременностью). С другой стороны, решение должно приниматься в соответствии с пожеланиями пациента, предпочтительно до начала беременности и до тех пор, пока беременность не будет отрицательной по ДНК HBV, если новорожденный абсолютно свободен от инфекции, хотя трансовариальная передача не может быть полностью исключена, хотя эта возможность крайне редка, как в случае с Если пациентке требуется абсолютное отсутствие неонатальных пороков развития, лучше всего начинать на поздних сроках беременности (28 недель), но при этом пациентке должно быть ясно, что пороки развития могут возникнуть во время беременности по другим причинам (например, субклиническая краснуха). Что касается времени прекращения приема препарата, то можно рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата после родов, но пациентка должна находиться под тщательным наблюдением для предотвращения ухудшения состояния. Для пациентов с хроническим гепатитом В (повышенные сывороточные трансаминазы), требующих лечения, ламивудин или телбивудин применяется в любое время в зависимости от потребностей состояния.
Важно подчеркнуть, что вопрос о том, можно ли применять противовирусные препараты у беременных женщин, не упоминается во многих «руководствах», не указывается он и в инструкциях к препаратам. Поэтому важно предоставить пациенту подробную информацию и получить информированное согласие перед использованием, желательно с записью в медицинской карте о том, что пациент попросил об использовании, чтобы избежать ненужных споров.
Прерывание передачи инфекции после родов: грудное вскармливание безопасно
HBsAg и ДНК ВГВ могут быть обнаружены в грудном молоке, но грудное молоко не может передавать вирус ВГВ, поэтому грудное вскармливание безопасно.